【word】 保留前列腺远端包膜及精囊对改善原位新膀胱功能及勃起功能的作用

【word】 保留前列腺远端包膜及精囊对改善原位新膀胱功能及勃起功能的作用 保留前列腺远端包膜及精囊对改善原位新 膀胱功能及勃起功能的作用 62《癌症》ChineseJournalofCancer,2008,27(1):62—65 保留前列腺远端包膜及精囊对改善原位新膀胱功能 及勃起功能的作用 临床研究? 王学华一,罗旭,陈善勤 ImpactofPreservationofDistalProstaticCapsulaandSeminalVesicle onFunctionsofOrthotopicIdealNeobladderandErectileFunctionof BladderCancerPatients WANGXue—Hua,.LUOXu.CHENShan—Qin 1.四川省宜宾市第一人民医院 泌尿外科. 四川宜宾644000 2.遵义医学院附属医院 泌尿外科. 贵州遵义563000 J.DepartmentofUrology, TheFirstPeopleHospitalof YibinCity, Yibin,Sichuan,644000, PR.China 2.DepartmentofUrology, 刀AffiliatedHospitalofZ~nyi MedicalCollege, Z~nyi,Guizhou,563000, PR.China 通讯作者:王学华 Correspondenceto:WANGXue—Hua Tel:86—83l一8247447 E—mail:wangxuehuazhuanyong@126 收稿日期:2007—03—20 修回日期:2007—06—19 [ABSTRACT]BACKGROUND&OBJECTIVE:Radicalcystectomyisthe maintreatmentforinvasivebladdercancer.Usingilealneobladderto reconstructtheIowurinarytractiscommonlyappliedasurinediversionin recentyears.ThisstudywastoassesstheimpactofpreservationofdistaI prostaticcapsulaandseminalvesicleduringmodifiedradicalcystectomyon thefunctionsofo~hotopicidealneobladderanderectilefunctionofbladder cancerpatients.METHODS:Clinicaldataof36bladdercancerpatients. treatedfrOmJan.2000toDec.2006.wereanalyzed.Ofthe36patients.27 underwentmodifiedcystectomy,and9underwentclassicalcystectomy.The distalprostaticcapsulaandseminalvesiclewereretainedinmodified cystectomygroup.Thepostoperativecomplications,functionsofthe neobladder(storage,continence,voiding)anderectilefunctionofthe2 groupswereevaluatedandcompared.RESULTS:Thepatientswere followedupfor3to84months.At6monthsafteroperation,thedifferences inthecapacityoftheneobladder[(385~68)mLvs.(388~71)mL]and maximalfillingpressure[(24?16)cmH20vs.(25?15)cmH2O]between modifiedcystectomygroupandclassicalcystectomygroupwerenot significant(P>005);whilethedifferencesinmaximalurineflowrate(Q) [(18~5)mL/svs.(14~7)mL/s],residualurinevolume[(35?16)mLvs. (97~35)mL],theoccurrenceofcompleteurinarycontinence[(24/27)vs. (3/9)],nocturnalincontinence[(3/27)vs.(6/9)],anastomoticstenosis [(4/27)vs.(3/9)],anderectilefunctionpreservation[(19/23)vs.(3/7)] betweenthe2groupsweresignificant(P<0.05).CONCLUSION:Preserving distalprostaticcapsulaandseminalvesiclecanimprovethecontinenceand voidingfunctionsoftheo~hotopicneobladder.preservetheerectilefunction. andpreventtheoccurrenceofneovesicourethralanastomoticstenosis. KEYWORDS:Bladderneoplasm;Surgicaloperation;O~hotopic neobladder;Modifiedradicalcystectomy;Voidingfunction;Erectilefunction 【摘要】背景与目的:膀胱全切是浸润性膀胱癌的主要治疗手段,膀胱全 切后尿流改道 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 很多,其中原位新膀胱下尿路重建在近年得到广泛应用.本 研究旨在探讨改良根治性全膀胱切除术中保留前列腺远端包膜及精囊对改善 原位新膀胱功能及勃起功能的作用.方法:选择2000年1月至2006年12月 应用改良根治性膀胱全切及新回肠膀胱术治疗膀胱癌患者27例,同期应用经 典术式治疗9例.观察两组患者术后并发症,新膀胱(术后6个月)的储尿,排 尿,控尿功能及患者的勃起功能并进行比较.结果:术后随访3—84个月.术后 6个月改良和经典组新膀胱容量[(385+68)mLvs.(388+71)mL],最大充盈压 王学华,等.保留前列腺远端包膜及精囊对改善原位新膀胱功能及勃起功能的作用63 [(24?16)cmH0vs.(25?15)cmH0],两组比较差异无统 计学意义(P>O.05).但在最大尿流率『(I8?5)mL/svs. (14?7)mL/s],剩余尿[(35?16)mLvs.(97?35)mL],完 全控尿率[(24/27)vs.(3/9)],夜间尿失禁[(3/27)vs. (6/9)],新膀胱一尿道吻合口狭窄[(4/27)vs.(3/9)],以及 患者正常勃起功能术后得以保留f(19/23)vs.(3/7)1方 面,两组比较差异有统计学意义(P<O.05).结论:在改良 根治性膀胱全切术中保留远端的前列腺包膜及精囊.可 明显改善患者术后的储尿,排尿,控尿功能.保护阴茎的 勃起功能,同时可有效防止新膀胱一尿道吻合口狭窄的发 生. 关键词:膀胱肿瘤/外科手术;原位新膀胱:改良根治术: 排尿功能:勃起功能 中图分类号:R699.5文献标识码:A 文章编号:1000—467X(2008)O1—0062—04 膀胱癌是泌尿系统最常见的肿瘤,其治疗 近年已取得突破性进展,但局部浸润性膀胱癌 的主要治疗方法仍然是根治性膀胱切除和尿 流改道术,术后并发症较多.全切术后患者能 够正常排尿,提高术后生活质量一直是泌尿外科 医生努力追求的目标,其中原位新回肠膀胱下尿 路重建在近年得到广泛应用.为进一步改善患者 术后新膀胱的控尿,排尿功能和阴茎勃起功能, 2000年1月至2006年9月,我们综合应用 Schilling等[,Walsh等[]及Ghanem等[]的改良根 治性膀胱全切原位回肠代膀胱术治疗膀胱癌患者 27例,同期应用经典术式治疗9例患者,将两组 进行比较,评价术中保留远端前列腺包膜及精囊 的临床效果 1资料与方法 1.1临床资料 2000年1月至2006年12月,宜宾市第一 人民医院泌尿外科及遵义医学院附属医院泌尿 外科应用改良根治性膀胱全切原位回肠代膀胱 术治疗膀胱癌患者27例,同期应用经典术式治 疗9例(均在2004年3月前完成).患者均为男 性,年龄31,73岁,两组患者中位年龄分别为47 岁和46岁.32例因血尿就诊,22例有膀胱癌手术 史,经B超,静脉尿路造影(intravenousurography, IVU),cT及膀胱镜活检确定诊断.所有病例均未 行术前辅助治疗,肿瘤分期采用1997UICC-TNM 分期系统.手术适应证为膀胱颈部,后尿道及前 列腺无肿瘤,又需做全切术的患者[6,.余资料见 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1,两组患者的年龄,病理分级,术后病理分期 差异比较无统计学意义(P>O.05),说明两组资料 具有可比性. 表I36例膀胱癌患者的临床资料 Table1Clinicaldataofthe36patientswith bladdercancer BTCC:bladdertransitionalcellcarcinoma 1.2手术方法及术后处理 手术方法均采用改良根治性膀胱全切原位 回肠代膀胱术.顺行逆行相结合的方法游离膀 胱:切断脐正中襞,游离膀胱顶及膀胱体,游离双 侧输尿管中下段后切断并缝线标记残端,切断双 侧膀胱侧后韧带,游离膀胱后壁,充分游离膀胱 后于前列腺前面中部应用2-0可吸收缝线横行 缝扎包膜两行,于两行缝线之间应用电凝环行切 断前列腺包膜并切断保留尿管,尿管提起近端前 列腺并立即缝扎关闭前列腺部尿道.膀胱全切后 剜除远端前列腺及尿道前列腺部并立即送冰冻 病理切片.前列腺远端包膜及精囊被完整保留. 若盆腔淋巴结肿大则进行淋巴结清扫.打开腹腔, 切取距回盲部15cm末端带系膜的回肠30cm, 先将回肠两断端常规行端端吻合恢复肠道连续 性.关闭系膜切口.切取的回肠段首先用0.25% 碘伏灌洗后再灌注150,200mL无水乙醇并保留 30min后放出.将切取的回肠沿对系膜缘剖开, 64王学华,等.保留前列腺远端包膜及精囊对改善原位新膀胱功能及 勃起功能的作用 将前切缘正中折叠与两断端靠拢,排列成”u” 形,褥式缝合肠瓣编制贮尿袋,形成新膀胱.输尿 管以LeDuc法(粘膜沟输尿管一膀胱吻合法) 再植于新膀胱,输尿管内置人F6单J管内流,并 经新膀胱,自腹壁引出.在新膀胱最低处凿孔,从 尿道外口置人三腔气囊导尿管经凿孑L人新膀胱. 将凿孑L边缘与后尿道连续缝合.耻骨后间隙置多 侧孑L硅胶管引流,关闭切口.术后预防性抗炎,肠 外营养支持并保持各引流管通畅.术后2周拔除 输尿管支架管,3周拔除保留尿管开始训练患者 排尿. 1.3观察指标 (1)并发症(尿失禁,排尿障碍,电解质改 变,营养代谢,输尿管反流及肾功能损害情况); (2)术后6个月患者新膀胱的尿流动力学检查 (新膀胱容量,新膀胱充盈压,排尿压,尿道阻 力,最大尿流率,平均尿流率及残余尿)及控尿 情况:(3)术后6个月阴茎勃起功能,性生活满 意程度. 1.3随访 患者术后3,6,12个月及以后每年定期专科 随访并完成相关检查.随访截止日期为2006年9 月.全组无失访. 1.4统计学处理 患者年龄,新膀胱容量,最大充盈压,剩余 尿组间差异比较用t检验:肿瘤组织类型,新 膀胱完全控尿率,夜间尿失禁,术后勃起功能 组间差异应用x检验;肿瘤病理分级,分期应 用秩和检验.以P<0.05为差异有统计学意 义 2结果 手术时问两组分别为(252.6?28.3)rain和 (257.2?23.8)rain,术中出血量分别为(785? 23.5)mL和(779?14.5)mL.1例术后早期出 现回肠吻合口瘘,经再次手术吻合治愈.2例 出现不完全性肠梗阻.经保守治疗好转.2例 出现一侧肾轻度积水但无肾功能损害.无瘤 生存21例,带瘤生存2例(其中1例为低分 化移行细胞癌,1例为低分化腺癌),所有病 例均无新膀胱及尿道肿瘤复发,无电解质紊 乱及营养代谢障碍,与膀胱癌无关死亡2例. 患者术后6个月新膀胱功能及阴茎勃起功能 见表2 表2两组患者手术新膀胱功能及术后勃起功能比较 Table2Thefunctionsoforthotopicneobladder anderectilefunctionaftermoditiedor classicalradicalcystectomy Thevaluesofneobladdercapacity,maximalfillingpressure,Qmax, andresidualvolumearepresentedasmean?SDofrelevantgroups. 3讨论 根治性全膀胱切除及尿流改道术是治疗浸润 性膀胱癌最有效的手段,近年来原位低压回肠膀 胱成形术的研究热点是新膀胱应接近机体的正常 生理状态.要求容量适中,压力低,经尿道排尿, 排尿功能良好,无剩余尿,无膀胱输尿管返流,无 肾功能损害,无营养代谢紊乱及水电解质紊乱和 酸碱平衡失调,患者的性功能得以保护.从而在 达到根治肿瘤的同时进一步提高患者术后的生 活质量.大量形态解剖学,神经泌尿学研究和临 床观察表明,盆丛位于腹膜后,其中点位于精囊 的后外侧,与阴茎勃起功能有关的神经(海绵体 神经)和供应前列腺的血管伴行,形成神经血管 束,在膀胱颈,前列腺后外侧直肠前面的血管鞘 内通过,它不仅与阴茎勃起功能有关,还发出分 支支配位于前列腺前面和两侧面的后尿道横纹 括约肌,参与后尿道对尿液的控制l2l.为完整的 保留尿道外扩约肌和神经血管束,Schilling等 报道了保留前列腺远侧二分之一的包膜及精囊 的全膀胱切除术,并取得满意疗效.我们按照根 治性膀胱前列腺切除原则,应将前列腺完全切 除,即在前列腺包膜中部横行切开包膜,将前列 腺剜出,在精阜部位切断尿道,不损伤膜部尿道 平滑肌.但术前必须检查排除伴有前列腺肿瘤和 尿道肿瘤的可能.此外术中应常规将剜除的远端 前列腺组织块及该部尿道做快速冰冻切片.如肿 瘤已浸润至前列腺或尿道,应改行经典的根治性 王学华,等.保留前列腺远端包膜及精囊对改善原位新膀胱功能及勃 起功能的作用65 膀胱切除术.本研究中两组病例在随访中均无肿 瘤原位及尿道复发.由此可见,保留前列腺远端 包膜和精囊根治性膀胱全切术同样可以达到根 治性切除肿瘤的目的. 我们采用去肠管化”u”形新回肠膀胱,由于切 断了肠管的环形肌和斜形肌.并互相抵消其收缩 力,使之不能强烈收缩,根椐Laplace定律(容器的 腔内压力与半径的平方呈反比)从而形成了一个 压力低,容量适中及顺应性好的贮尿囊[,.两 组新膀胱容量及新膀胱充盈压比较.差异无统计 学意义;改良术式保留远端前列腺包膜及精囊, 避免对前列腺远端包膜外结构的操作,确保膜部 尿道括约肌,前列腺周围筋膜和神经血管束不受 损伤.成形后的新膀胱呈球形,整个膀胱肌层的 厚度,承受力及收缩力均匀一致,全膀胱协同收 缩推动尿流,加之新膀胱与前列腺包膜吻合口宽 畅.故取得既能很好的排空尿液,又能满意控制 尿液的效果.本研究中两组最大尿流率,剩余尿, 白天完全控尿率,夜间尿失禁比较差异有统计学 意义:输尿管采用LeDuc法…确保了抗返流效 果.经B超,IVU及膀胱尿道造影检查除2例有 轻度肾积水外.余均无膀胱输尿管返流和肾功能 损害情况:所有病例无营养代谢紊乱及明显水电 解质紊乱和酸碱平衡失调:新回肠膀胱与前列腺 包膜环形褥式缝合以加强类似膀胱颈部内括约 肌的作用.既缩短了手术时间.也减少了手术并 发症.改良组无新膀胱前列腺包膜吻合口瘘和吻 合口狭窄病例. 过去在根治性膀胱前列腺切除术中.过多地 考虑肿瘤原则.往往忽视男性性功能的保留.这对 5年生存率达75%上的年轻患者来说难以接受…]. Walsh等[]及Ghanem等[s]采用保留勃起神经的前 列腺癌根治术和全膀胱切除术.但仍有1/3的患 者术后发生勃起功能障碍.其主要原因是阴部动 脉的损伤.其次为血管神经束的损伤.我们在膀胱 全切时.不结扎髂内动脉.以免形成血管性勃起功 能障碍:保留远端前列腺包膜及精囊,避免对前列 腺远端包膜外结构的操作,保留男性盆神经分支 勃起神经,以免形成神经性勃起功能障碍.本研究 中术前勃起功能正常且术后得以保护者,两组比 较,差异有统计学意义. 总之,改良的保留前列腺远端包膜及精囊的 根治性膀胱全切术能完整的保留尿道外扩约肌和 神经血管束,术后不仅能取得新膀胱满意的储尿, 排尿和控尿功能,而且能保护患者的勃起功能:同 时,新膀胱一前列腺包膜吻合口宽畅,有效防止了 狭窄的发生. [参考文献] [1]MessmgEM,CatalonaW.Urothehaltumorsoftheurina~ tract[M].Seventhedition.Camphell’SUrology.Philadelphia: WBSaundersCompany,1998:2327-2382. [2]BassiP.Outcomeofradicalcystectomyforinvasivebladder cancer[J].CurrOpinUrol,2000,10(5):459—463. [3]SchillingA,FriesenA.Transprostaticselectivecystectomy withanilealbladder[J].EurUrol,1990,18(4):253—257. 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