抗苗勒管激素对于评价卵巢储备功能的作用_cropped

抗苗勒管激素对于评价卵巢储备功能的作用_cropped 第 27 卷第 7 期 Vol.27,No.7孕生 殖 与 避 2007 年 7 月 Jul.2007 randc@sippr.stc.sh.cn Reproduction & Contraception ?综 述? 抗苗勒管激素对于评价卵巢储备功能的作用 陆湘李路孙晓溪 (中福会国际和平妇幼保健院, 上海, 200030) 【摘要】 抗苗勒管激素(AMH)是胎儿睾丸支持细胞和卵巢颗粒细胞表达的一类单糖蛋白,隶属于 转化生长因子β 超家族,对于卵泡的生长发育有重要的调节作用,表现在抑制始基卵泡的生长募 集以及通过降低卵泡的FSH 敏感性抑制窦前和小窦状卵泡的生长等方面,它能客观地反映“卵泡 池”中可生长卵泡的“规模”与“质量”,对于评价卵巢的储备功能以及预测辅助生殖治疗的结局 有积极意义 。 关键词: 抗苗勒管激素; 卵巢储备功能 中图分类号: R711.7 文献标识码: A 文章编号: 0253-357X(2007)07-0475-04 女性出生时约有 100 万个卵子，青春期初潮时 这是一种二聚体糖蛋白并在日后得到表达纯化。 AMH、苗勒管抑制物(Müllerian-inhibiting substance, 减少至 30 - 50 万，并随着年龄的增长，“卵泡池” 逐渐耗竭, 但卵巢的储备功能是因人而异的，年 MIS)或抗苗勒抑制因子(Müllerian-inhibiting factor, 龄 、 血 抑 制 素水平测定以及超声评 MIF)是目前最常用的名称，它和抑制素、激活素 B 、FSH 、E 2 一样同属于转化生长因子 β 超家族成员，位于人类 估窦状卵泡数目(antral follicle count, AFC)等都是目 19号染色体短臂p13.3, 对男性而言主要由胎儿睾丸 前评价卵巢储备功能的常用方法。近年来抗苗勒管 支持细胞表达并诱导苗勒管的退化, 对于雄性性腺 激素(anti-Müllerian hormone, AMH)对于评价卵巢储 的分化发育有重要作用, 而在女性, 妊娠 36 周后由备功能的作用受到广泛关注。 胎儿卵巢颗粒细胞表达, 出生后至青春期其表达有 AMH 的发现和概述 1 轻微增加，整个生育年龄阶段表达则较恒定，而 在绝经期水平近似于零。 早在上世纪 40 年代, 法国 Jost 提出哺乳动物两 性分化理论, 认为胎儿睾丸能产生一种物质使雄性胚 AMH 调节卵泡发育的作用 2 胎苗勒管(副中肾管)退化、沃尔夫管(中肾管)在睾 丸间质细胞分泌的睾酮作用下发育为附睾、输精管 AMH主要通过其位于靶器官细胞膜上具丝-苏 和阴囊, 一旦缺乏睾丸以及此种物质时, 雌性胚胎苗[1]氨酸激酶活性的特异性?型受体发挥作用, 目前的 勒管则进一步分化成输卵管、子宫和阴道上端, Jost研究认为 AMH 具有抑制卵泡募集和卵泡生长的作 称之为“苗勒管抑制因子”, 直到 1978 年被证实为用，Du rl i n g e r 等较为经典的动物试验是以敲除 AMH基因的纯合子小鼠(AMH-/-)为研究对象, 发现 始基卵泡数目较其野生型(AMH+/+)明显减少而生长 通讯作者: 陆 湘; Tel: +86-21-64334629;[2] 卵泡数却多于后者，并且动情周期提前终止，即E-mail: luxiang75@yahoo.com.cn 使是给予外源性 GnRH 拮抗剂或 FSH 人为造成低 少。而>8 mm 的卵泡 AM H 的表达已非常弱，认 [3]FSH 或高 FSH 环境的情况下仍然有以上表现，提 为AMH可能以一种负反馈信号途径抑制剩余的始基 [5]示AMH 有抑制卵泡FSH 敏感性的作用，即在AMH ，另一方面亦提示 AMH 的 卵泡继续被募集(图 1) 缺失的情况下卵泡对于 FSH 更为敏感，大量始基 水平反映了已被募集但尚未被选为优势的卵泡“规 卵泡被募集并发育至窦前和窦卵泡阶段; 同样体外 模”。尽管关于颗粒细胞表达 AM H 的调节机制并 培养试验显示 AMH 借助其在颗粒细胞和卵泡膜细 不十分确切， 但是有证据提示不同阶段卵泡 AMH 胞上表达的?型受体, 抑制 FSH 作用下的颗粒细胞 的表达是独立于FSH 调节的，而且动物试验中杂合 [4] 芳香化酶活性和卵泡膜细胞上的 LH 受体数目。 子(AMH+/-)的AMH表达水平介于纯合子(AMH-/-)和 [2]而人类的 AMH 在始基卵泡的扁平颗粒细胞分化至 野生型(AMH+/+)之间，那么是否说明 AMH 的表 初级卵泡的柱状颗粒细胞时始有表达，至窦前(>6 达是基因水平决定的而与其它因素无关,正是因为 层颗粒细胞层)和小窦状卵泡(?4 mm)的表达最高， AMH 的这些生理功能和特性让研究者感兴趣，并 并在接下来发育至成熟卵泡或闭锁的阶段逐渐减 应用其进行卵巢储备功能的评估。 (途径 1: 抑制始基卵泡募集; 途径 2: 抑制 FSH 依赖性的卵泡生长)图 1 卵泡发育过程中 AMH 的表达和作用途径 值明显高于 FSH、抑制素 B 和 AFC，仅做一次测 AMH 评价卵巢储备功能 3 [8]量即可达到满意的均数可信度。这些结论说明了 AMH 作为一个客观评价指标的稳定性，以及应用 年龄与卵子的数量与质量有重要关系，但它来说明卵巢内卵泡基础状态的价值。 AM H 似乎更能确切地反映卵巢“年龄”，va n 3.1 自发月经和促排卵周期的 AMH 水平 Rooij 等的纵向前瞻性研究显示，对于正常有排卵 自发月经周期各阶段的外周血 AMH 水平没有 性月经的女性而言，AMH 比 FSH、AFC 和抑制素 明显变化，但在给予外源性促性腺激素超促排卵 B更能准确反应卵巢生殖功能的下降和预测绝经过 (COH)的周期, 从早卵泡期至 hCG 当天血, AMH 呈 [6]渡期的即将到来。Fanchin 等第 1 次证实了月经周 进行性下降趋势, 可能是因为外源性促性腺激素致多 期 d 3 AMH 和 AFC 的强烈相关性, 其研究对象为 [9]卵泡生长成熟、小窦状卵泡数目减少的缘故, 同 25-40 岁有正常排卵的不孕女性, 回归分析显示仅 样COH 周期中hCG 当天小卵泡(8-12 mm)的卵泡液 AMH与年龄呈负相关, 尽管AMH(r=0.74, P<0.000 1) [10]AMH 水平是较大卵泡(16-20 mm)的 3 倍, 这与体 和 FSH、抑制素 B(r=0.29，P<0.001)均与 AFC 显 外培养试验证实的较大卵泡(8-11 mm)表达AMH减 [7]示相关, 但 AMH 的相关性最强(P<0.001)。随后 少的理论相符; 而在给予 hCG 后的颗粒细胞黄素化 的研究证实, 若连续测量 3 个月经周期, AMH 的层 和黄体形成阶段, 给 hCG 当天至 d 4 血 AMH 水平下 内相关系数(intraclass correlation coefficient, ICC)阈 值为18 pmol/L), 阳性和阴性预测率分别为 67,和 降明显(64 ? 3,), 与 E水平的变化趋势一致, 且二 2 [13]者水平呈现正相关, 可能与颗粒细胞黄素化激素合成 =0 .75)。但另外的一些研究则显示 61,(ROCAUC 以孕酮形成为主有关; 但给 hCG d 7 的 AMH 水平却 AMH仅对IVF过程中卵巢的低反应性和获卵数有评 [ 15] 再次升高(82 ? 28,), 并与 E和孕酮水平的升高无 2 估价值，并不能预测妊娠。这些研究结论的差 关, 理论上黄体几乎不表达 AMH 及其?型受体, 因 异可能与不同的研究对象有关，并且除了卵巢储备 此黄体期就已开始了下一周期的卵泡生长与募集似 功能和获卵数以外，还有男方精液参数、子宫内 [11]乎是对此现象合理的解释。然而, 对于黄体期AMH 膜等影响受精和着床的诸多其他环节和因素，因此 水平的变化以及卵泡生长调节尚需进一步的研究。 3.2 AMH 在辅助生殖领域的意义 关于 AMH 对 IVF/ICSI 妊娠的预测价值仍需探讨。 对于进行辅助生殖技术的患者而言，卵巢储 3.3 AMH 与多囊卵巢 备功能的下降、获卵数的减少在一定程度上也意味 多囊卵巢(PCO)女性其卵巢内有大量生长期卵 着其相对少的胚胎数和相对低的妊娠率。因此在开 泡，长期的不排卵状态是其内分泌特征之一, 而从 始治疗周期前对患者卵巢储备功能进行评估、了解 “卵泡池”中的卵子数量与质量, 对于制定理想的 另一方面来讲, PCO 亦即意味着丰富的卵巢储备， 个体化超促排卵方案和预知可能的治疗结局都有重 因此不难联想到 AMH 在 PCO 的高表达，甚至有学 要的临床意义。一项前瞻性的研究将采用长方案行 者认为 AMH 可替代窦卵泡计数，与鹿特丹(2003) IVF/ICSI治疗的患者根据其获卵数分为卵巢正常反 会议作出的多囊卵巢综合征(PCOS)的诊断标准一起 [16]应组(? 5 个)和低反应组(<5 个)，二组间的年龄、 作为 PCOS 的诊断标准。事实上，PCO 女性血 FSH 和 E水平并无差异，但正常反应组的 AMH 水 AMH 的水平是健康正常排卵女性的 2-3 倍，而其 2 平和 AFC 高于低反应组, 相关性分析提示获卵数仅 2-5 mm 卵泡的数目亦是后者的 2-3 倍。曾有研究 与AMH 和AFC相关, 且受试者工作特性曲线(ROC) 显显示，AMH 与卵泡数的比值在 PCO 与正常排卵女 性间无差异，提示 PCO 的 AMH 水平升高仅与卵泡 示 AM H 的敏感性和特异性价值高于其他参数 数的增加有关，并不是其单个卵泡分泌表达能力的 (AUC=0.92), 阳性和阴性的预测价值分别为96.8,和 [17]增强。升高的 AMH 势必降低募集过程中卵泡对 76. 9,, 研究认为相对于目前常用的年龄、AFC、 FSH作用的敏感性以及影响颗粒细胞的芳香化作用, 血 FSH、E测定等传统方法而言, 血 AMH 水平能 2 导致排卵障碍, 而无排卵的不孕女性即使超声无 更为客观地反映“卵泡池”的“规模”, 从而在 [12]PCO 表现，其 AMH 水平仍高于正常对照组。众所 治疗前能预测到被募集和生长卵泡的多寡。目前 周知雄激素在 PCO 病理生理机制中的重要作用, 雄 关于此类探讨基础状态、COH 中给 hCG 当天 AMH 激素水平与 2-5 mm 卵泡的数目呈现强相关性, 合 水平的研究很多，大都在预测卵巢反应、获卵 并高雄激素血症的 PCO 患者 AMH 水平高于正常雄 数、卵子乃至胚胎质量等方面肯定了 AMH 的意义 [13]激素水平的 PCO 患者，尽管窦卵泡数在二者间并 和价值。研究还显示，与外周血A MH 水平一样, [18]无差异。多元回归分析提示, 除卵泡数外, 雄激 给 hCG 当天无论大(16-20 mm)小(8-12 mm)卵泡其 素水平亦与 AMH 呈正相关: 一方面, 雄激素刺激始 卵泡液内的AMH水平均与COH前的AFC呈正相关, 基卵泡生长、颗粒细胞和卵泡膜细胞增殖, 导致窦 说明AMH水平除了能提示窦状卵泡的数量之外, 也 [14]状卵泡数目的增多; 另一方面, AMH 抑制颗粒细胞 是它们各自表达能力的体现。如果说 AFC 代表 芳香化酶活性作用导致雄激素水平升高, 因此合并高 了卵巢中卵泡的“数量”，年龄代表了其中卵子 的“质量”，那么无疑 AM H 对于“数量”和“质 量”都有体现，它反映了“卵泡池”中在外源 性 FS H 刺激下可生长卵泡的“规模”。但关于 AMH对妊娠率的预期作用目前尚有争论, Eldar-Geva 等认为，AMH 是唯一能够预测 IVF 妊娠的因素(阈 雄激素的 PCO 患者, 其内分泌环境相应更加紊乱。 [19]二甲双胍治疗 PCO 使 AMH 水平下降，应该与治 疗后窦卵泡数目的减少和雄激素水平的下降有关。 综上所述，AMH 对于卵泡发育具有重要的调 节作用，表现在抑制始基卵泡的生长募集以及通过 降低卵泡的 FSH 敏感性, 抑制窦前和小窦状卵泡的 生长等方面。正是因为它的这些生理作用，临床 [11] Fanchin R, Mendez-Lozano DH, Louafi N, et al. Dynamics 上尤其是在辅助生殖领域应用其评价卵巢储备功能 of serum anti-Müllerian hormone leveles during the luteal 和预测 IVF 结局有积极的意义。 phase of controlled ovarian hyperstimulation. Hum Reprod, 2005, 20(3): 747-51. 参考文献: [12] Ficicioglu C, Kutlu T, Baqlam E, et al. Early follicular anti- [1] Salhi I, Cambon-Roques S, Lamarre I , et al. The anti-Müllerian Müllerian hormone as an indicator of ovarian reserve. Fertil hormone type II receptor: insights into the binding domains Steril, 2006, 85(3): 592-6. recognized by a monoclonal antibody and the natural ligand. [13 ] Eldar-Geva T, Ben-Chetrit A, Spitz IM, et al. D ynam ic Biochem J, 2004, 379(Pt3): 785-93. assays of inhibin B, anti-Müllerian hormone and estradiol Durlinger AL, Karmer P, Karels B, et al. Control of primordial [2] following FSH stimulation and ovarian ultrasonography as follicle recruitment by anti-Müllerian hormone in the mouse predictors of IV F outcom e. Hum Reprod, 20 05, 20(1 1): ovary. Endocrinology, 1999, 140(12): 5 789-96. 3 178-83. 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