皮下多发性侵袭性血管黏液瘤的病理形态学研究

皮下多发性侵袭性血管黏液瘤的病理形态学研究 [摘要] 目的:探讨多发性侵袭性血管黏液瘤的临床病理特点。方法:对1例发生在男 性皮下浅表部位的侵袭性血管黏液瘤进行形态学和免疫组化观察，并讨论软组织黏液性肿瘤 的诊断和鉴别诊断。结果:本例肿瘤为多发，其中最大者位于阴囊。镜下肿物位于真皮浅层 和皮下，大量黏液性基质中散在梭形和星芒状肿瘤细胞，深部侵犯周围皮下脂肪组织，部分 区域角囊肿形成。结论:黏液性肿瘤的诊断需要结合发病年龄、部位等临床特点以及免疫组 化染色来综合考虑。皮肤浅表血管黏液瘤和侵袭性血管黏液瘤可能属于同一疾病谱的不同阶 段，本例形态学上兼有两者的特点，表现为侵袭性地生长，可能属于两者之间的中间型。 [关键词] 侵袭性血管黏液瘤;浅表性血管黏液瘤;临床病理;鉴别诊断 [中图分类号] R361 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)02(c)-036-03 Pathological study of subcutaneous multiple aggressive angiomyxoma MENG Qing-geng1, TENG Liang-hong2, WANG Hong-mei1 (1.Department of Pathology, The First Hospital of Huairou District, Beijing 101400, China;2.Department of Pathology, Capital Medical University Xuanwu Hospital, Beijing 100053, China) [Abstract] Objective: To investigate the clinic pathological features of subcutaneous multiple aggressive angiomyxoma. Methods:A case of subcutaneous multiple aggressive angiomyxoma in a 23-year-old man was studied with histopathologic observation and immunohistochemistry staining.Results:The case are multiple lesions and the largest lesion located in scrotum. Histologically, the lesions occur in the dermis and subcutis, consisting of an abundant hypocellular myxoid matrix containing bland spindle shaped and stellate cells. The tumour margins are poorly delineated with irregular infiltration of the adjacent fatty tissues. Conclusion:The diagnosis of myxoid tumors need consider many clinicpathological features such as age, gender and location. This case presents all of the histopathological features of superficial angiomyxoma and aggressive angiomyxoma, so we presume that the two tumors may be belong to the different stages of one disease spectrum and the case is an intermediate type. [Key words] Invasion angiomyxoma;Superficial angiomyxoma; Clinic pathology; Antidiastole 侵袭性血管黏液瘤是一种主要发生在女性盆腔和会阴深部软组织的肿瘤，很少有发生在 皮下浅表部位并且是全身多发的报道，本文报道1例发生在青年男性的皮下多发性的侵袭性 血管黏液瘤，同时结合文献探讨多种黏液性肿瘤的诊断和鉴别诊断。 1材料与方法 1(1临床资料 患者，男，23岁，因左阴囊、右臀部肿物8个月余求诊。8个月前，无明显诱因左侧阴 囊出现黄豆大肿物，1个月后肿物表面红肿破溃，有清亮液体渗出，近两个月生长迅速伴渗 血渗液。查体时见右臀部、右侧下眼睑及脐部均可见肿物。切除左阴囊及右臀部肿物送检。 患者1年前曾以“左侧腮腺囊肿”切除耳后肿物，病理诊断为“黏液瘤”。 1(2方法 标本经4%中性福尔马林液固定后取材。常规脱水，石蜡包埋、切片及HE染色。其中对于阴囊部位的最大肿物同时制作了大切片进行观察。免疫组化标记包括:Vimentin、S-100、Desmin、CD34、SMA、ER、PR(抗体均购自北京中杉金桥生物技术有限公司)。采用EnVision两步法。 2结果 2(1巨检 灰白色肿物一个，10.5 cm×10 cm×8 cm，一侧被覆皮肤，肿物切面呈分叶状，灰白色质地软有光泽，可见大量黏液，无明显包膜，界限尚清，另见梭形皮肤及皮下组织一块，3.5 cm×3.5 cm×4.5 cm。 2(2镜检 两份标本镜下表现基本一致。肿瘤组织紧邻表皮下方，并延伸至真皮深层及皮下组织(图1、2)。肿瘤与周围组织界限不清，深部部分区域可见侵及皮下脂肪(图3)。肿瘤细胞排列稀疏，主要呈梭形/星芒状，细胞小，异型性不明显。其中较大肿物局部表皮糜烂，溃疡形成，肿瘤细胞更为丰富，部分细胞核较大，可见核沟及核内空泡，核仁明显，偶见核分裂。肿瘤内可见大量的黏液性基质，其中有粗大的胶原纤维分隔(图4)。间质内散在大小不等的薄壁血管和厚壁血管，血管周围明显淋巴细胞浸润(图5)，部分区域伴有红细胞渗出。两处肿物肿瘤组织内均有角囊肿(图6)形成。 2(3免疫组化和特殊染色 Vim+，S-100-，Desmin-，CD34血管壁+，AB/PAS 黏液基质AB阳性。病理诊断:多发性侵袭性血管黏液瘤。 3讨论 软组织的黏液性肿瘤虽然在形态学上都具有显著的黏液样间质，但生物学行为却可以完全不同[1](表1)，因此正确地诊断显得尤为重要。较常发生在皮肤和皮下的黏液性软组织肿瘤主要包括:肢端黏液瘤，皮肤浅表血管黏液瘤，侵袭性血管黏液瘤，黏液性神经纤维瘤，黏液性脂肪瘤，低级别的黏液纤维肉瘤等。其中侵袭性血管黏液瘤在1983年才作为一种明确的临床病理类型首次报道[2]。绝大多数见于女性会阴及生殖道深部软组织，少数见于男性会阴及肛周[3]，多为单发。肿瘤浸润性生长，通常伴有局部复发，但一般没有转移。该例发生于年轻男性，左阴囊、右臀部、右眼睑及脐部多发。发生部位表浅，主要位于真皮内，部分累及皮下组织。低倍镜下酷似浅表性血管黏液瘤，但仔细观察切片却发现在部分真皮深层及皮下组织内肿瘤侵袭性生长，累及皮下脂肪组织，从而最终诊断为多发性侵袭性血管黏液瘤。侵袭性血管黏液瘤主要位于深部软组织[4,5]，很少有发生在皮下浅表部位的报道[6]。这两种疾病在皮肤的软组织肿瘤中是经常需要进行鉴别的。两者在镜下的形态学改变相似，但仍有一些各自的特点，其中支持诊断浅表性血管黏液瘤的特点包括:肿瘤细胞稀疏;没有细胞异型性;核分裂罕见;肿瘤间质内的薄壁血管;肿瘤内角囊肿形成或者可以卷入其他皮肤附属器。而侵袭性血管黏液瘤的特点有分叶状的结构;边界不清，浸润性生长;厚薄不一的血管壁，厚壁血管管壁常有玻璃样变;红细胞外渗等。在本例中体现出了侵袭性血管黏液瘤的上述特点，但是也有一些浅表性血管黏液瘤的表现，例如肿瘤内可见到角囊肿的形成，这在侵袭性血管黏液瘤中很少见，考虑与肿瘤位置比较表浅有关。 其他一些发生在皮肤软组织的黏液性肿瘤还需要和本例进行鉴别的包括以下几个方面。 黏液性的神经纤维瘤:可以发生在周围神经的任何部位，多见于躯干四肢,肿瘤细胞也呈 星芒状分布在大量黏液基质中，但一般血管不丰富，免疫组化S-100阳性，本例中血管较为丰富，S-100阴性，可以排除该诊断。 皮肤黏液囊肿:又称肢端黏液瘤，是一种发生在手指或足趾的良性肿瘤，生长缓慢，通常直径小于2 cm。镜下境界清楚，主要表现为丰富的黏液样间质中散在梭形或星芒状的纤维母细胞，细胞缺乏异型性，间质内血管稀少。本例的部位和镜下改变均不符合该诊断。 黏液纤维肉瘤:发生在中老年的居多，表现为皮下或深部软组织的缓慢增长的肿块，最常发生于下肢，其次是上肢和躯干，少数发生在头颈部。发生在皮下者可以是多结节状，界限相对清楚，但周围却呈浸润性生长。镜下肿瘤细胞表现出不同程度的异型性，因此也分为低度、中度和高度恶性三级，其中低度恶性者绝大多数表现为黏液性的基质，肿瘤细胞虽然较为稀疏，但形态上却有异型性，可以见到核分裂(0-2/10HPF)，间质多为薄壁血管呈纤细的分支或曲线样。本例的发生年龄和部位与该肿瘤不太相符，镜下肿瘤细胞也没有明显异型性，不支持该诊断。 黏液性皮肤隆突性纤维肉瘤:多发生在成人躯干部，表现为皮下无痛性的肿块，镜下虽然间质广泛黏液变性，但仍然可以见到旋涡样的结构，肿瘤的周边可以找到皮肤隆突性纤维肉瘤的经典结构，免疫组化CD34阳性表达也有助于鉴别诊断。本例的形态学改变和免疫组化标记都与之不太相符。 血管肌纤维母细胞瘤:也是一种主要发生在会阴部位的肿瘤，常有包膜，肿瘤细胞和血管更加丰富，可以出现围血管的上皮样肿瘤细胞的特征性表现，间质的疏松水肿有时与黏液性改变容易混淆。也需要与本例进行鉴别。 侵袭性血管黏液瘤有明显的性别倾向，绝大多数发生在绝经前的女性，肿瘤细胞常常表达ER、PR。最近有研究报道了发生在男性患者的侵袭性血管黏液瘤雌孕激素的表达情况，发现4例中3例表达PR，1例表达ER，他们认为这可能为非手术治疗方法的选择提供了线索[7]。本例也进行了ER、PR的检测，但没有发现阳性表达。有30~50%的侵袭性血管黏液瘤会出现复发。该例随访至今11个月，尚未见原处复发。 综上所述，很多黏液性肿瘤的镜下病理学特点有相似之处，鉴别诊断很多时候需要结合发病年龄、部位等临床特点以及免疫组化染色来综合考虑。同时，结合到本例的具体情况可以看出皮肤浅表血管黏液瘤和侵袭性血管黏液瘤这两种疾病在镜下的病理学改变可以非常相似，其最重要的鉴别点在于是否存在周围组织的浸润，因此我们推测这两种疾病可能属于同一疾病谱的不同阶段，如果发生在皮肤较为表浅的部位，则分化成熟，属于良性;而发生在深部软组织时，通常具有侵袭性。本例形态学上兼有两者的特点，表现为侵袭性地生长，可能属于两者之间的中间型。 [参考文献] [1]Somerhausen NSA.Myxoid tumours of soft tissue[J].Histopathology, 1999, 35: 291-312. 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