严重肝外伤手术治疗体会

严重肝外伤手术治疗体会 学临床研究2006年2月第23卷第2期JClinRes,Feb.2006,Vol23,?2 严重肝外伤手术治疗体会 贺明连宾日虹 (湖南省株洲市第一人民医院肝胆外科,湖南株洲412000) ? 临床研究? [摘要]【目的】总结严重肝外伤的手术治疗的临床经验.【方法】 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 近年来本院肝胆外科收治的41例 严重肝外伤的临床资料.其中清创缝合止血l1例,肝切除27例,肝周纱布填塞3例【结果】治愈35例,死亡 6例,死亡率14.6.【结论】严重肝外伤应及早手术,选择好麻醉和大的手术切口是完成肝外伤手术的前提. 止血是严重肝外伤治疗的核?心,果断选择术式是手术成功的关键.不规则,快速肝切除是最有效和并发症最 少的手术方法. [关键词]肝/损伤}创伤和损伤/外科学 [中图分类号]R657.32[文献标识码]A[文章编号]1671—7171(2006)020251—02 在我国肝外伤占腹部脏器外伤第3位,严重肝 外伤的死亡率高达55%,75,如何降低严重肝 外伤的死亡率是肝胆外科重要课题.本院肝胆外科 自1997年8月至2005年8月共收治严重肝外伤4l 例,报道如下. 死亡6例(死亡率14.69/6).死亡原因:4例因出血 量大,休克时间长,术后死于多器官功能衰竭,1例 死于肝脓肿和肝功能衰竭,1例合并脑挫伤死于呼 吸衰竭.术后发生再出血3例,膈下感染2例,肝脓 肿2例,胆瘘1例 1临床资料2讨论 1.1一般资料本组41例中,男32例,女9例,平 均年龄35.2(2,72)岁.其中车祸伤27例,重物击 伤和挤压伤8例,坠落伤4例,刀刺伤2例. 1.2损伤部位及合并伤肝右叶伤27例,肝左叶 伤11例,左,右叶多处伤3例,其中合并肝后下腔静 脉损伤3例,伴合并伤23例,其中脾破裂5例,小肠 损伤3例,结肠损伤1例,肾挫伤3例,血气胸5例, 颅脑外伤2例,骨折4例. 1.3肝损伤诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 及诊断方法本组肝损伤程 度按美国创伤外科协会(AAST)1994年修订的肝外 伤分级标准进行分级,?,V级为严重肝损伤 (SLT).本组?级伤23例,?级伤15例,V级伤3 例.本组肝外伤诊断主要根据肝区外伤及胸腹部体 征,结合腹腔穿刺,B超及CT来判断,所有患者均 行腹腔穿刺,均抽出不凝血;27例行B超检查,5例 行彩超检查,22例行螺旋CT确诊. 1.4手术方式清创缝合止血11例,肝切除27 例,肝周纱布填塞3例,肝后下胫静脉和缝合修补2 例,27例肝切除中,清创性肝切除5例,不规则肝切 除8例,规则肝切除4例. 1.5治疗结果手术治愈35例(治愈率85.4), 2.1麻醉选择和手术切口要完成肝脏手术,麻醉 很重要,很难想象在麻醉不完善,腹肌不松弛的情况 下做肝外伤的探查,更谈不上进一步的手术.本组 41例,全部用全麻良好的术野暴露是成功完成肝 脏手术的条件,手术切口要兼顾腹部其他脏器的探 查和手术处理,要做肝脏手术,切1:3要足够大,显露 要好. 2.2手术探查要以最快速度找到肝脏损伤的部 位.如果肝脏出血不止,可用Pringle法阻断第一肝 门,用大块纱垫压迫创面,暂时止血,便于探查,值得 注意的是部分右肝6,7,8段损伤及肝后静脉损伤须 游离右肝后才能发现,不要遗漏肝脏多处伤. 2.3术式选择肝外伤的手术治疗的目的是止血, 防止胆瘘,清除失活的肝组织和充分引流.出血和 止血是肝外伤治疗的核心问题,不能控制的出血是 肝外伤病人早期死亡的最主要原因,严重肝外伤手 术成功的关键是术中选择合理的手术方式进行止 血,降低手术后并发症的发生.同叶,在术中不遗漏 腹腔其他处合并伤的处理,注意肝周引流及腹腔引 流通畅也非常重要. 2.3.1清创缝合止血术对I,?级肝外伤是主 医学临床研究2006年2月第23卷第2期JClinRes,Feb.2006,Vol23.?2 要术式,对部分?,?的肝外伤,如果创缘整齐也可 使用.如肝外伤出血不很凶猛,提示来自肝静脉和 门静脉分支的出血,因静脉压力较低,可用深的褥式 缝合压迫止血,但缝合时,定不能留死腔,裂口深部 可先用带蒂大网膜充填后再缝合.如果肝损伤处出 血凶猛,难以控制,提示深部肝动脉分支损伤,遇这 种情况可考虑做肝动脉结扎,但止血效果不理想,且 肝动脉结扎后,明显减少肝脏供氧,作者不主张采 用,遇这种情况应在阻断第一肝门后,沿肝内血管走 行方向用指压法折断,分离正常肝组织,进行扩创, 直达出血的血管处,直视下结扎出血的血管,若为肝 静脉和门静脉的主要分支伤,可缝合修复,胆管断裂 予结扎,肝脏的伤部及扩创处用带蒂大网膜填塞后 缝合. 2.3.2肝切除术近年来肝脏外科发展迅速,肝切 除已没有手术禁区.肝切除术在严重肝外伤的手术 治疗中,有消除失活肝组织止血彻底,避免发生再出 血,感染,胆漏等的优点.对肝脏的严重局部性损 伤,肝切除术可能是最有效和手术后并发症最少的 治疗方法『4],在严重低血容量的情况下行切肝术,只 要能及时纠正休克,保留正常肝组织达40以上, 即使在创伤条件下行切肝术是安全的[5].肝切除术 适用证是周围型严重的肝外伤,即周围型粉碎性,星 芒状的肝损伤合并大出血,大片肝组织失活.肝切 除术包括:清创性肝切除,不规则性肝切除及规则性 肝切除三种.严重肝外伤的出血量一般都很大,时 间紧迫,手术必须争分夺秒,提倡非规则性,快速的 肝切除,尽量做亚段或亚叶切除,保存正常肝组织. 切肝时,先用纱垫压迫伤部控制出血,继而游离左肝 或右肝,将肝脏尽量托出切口,暴露肝损伤部位及预 定切除肝断面,在阻断第一肝门血流下,快速将肝脏 切除,肝断面的血管及胆管均一一结扎牢靠,确定无 出血,渗胆后,肝断面用创面封闭胶粘贴大网膜.阻 断第一肝门后,损伤的肝脏仍出血凶猛,提示有肝静 脉或肝后下腔静脉破裂,这时要行全肝血流阻断. 本组3例合并肝后下腔静脉裂伤中2例在全肝血流 阻断下,行相应肝叶切除,肝后下腔静脉修补.值得 指出的是,在严重肝外伤的手术决策中,是否做肝切 除最好在手术经过探查后及早做出决定,避免经过冗长手术时间,大量出血,最后才被迫做出决定,这 种把肝切除术作为最后的选择,必给病人带来更大 的危险,有时甚至死在手术台上嘲. 2.3.3肝周纱布填塞对中央型的肝破裂,伤及右 肝膈顶部的严重肝外伤,伴严重肝静脉及肝后下腔 静脉损伤,出血量大,在3000ml以上,凝血机制障 碍,病人情况十分差,不宜施行复杂手术,大量纱垫 填塞肝周止血,相对延缓病人生命,争取创造再次手 术机会,相当于"姑息性"手术,效果不理想,并发症 多.本组3例,2例术后死于再出血,肝功能衰竭, 多器官功能衰竭,1例5d后经第二次手术取纱垫, 清创,术后并发膈下感染,肝脓肿,治疗3个多月痊 愈. [参考文献] [1]徐忠立.严重肝外伤的外科治疗进展[J].普外临床.1992,7 (5):292. Ez3MooreEE,~OGBIIITH,JwrkovichGJ,&a1.()rgani~ury scaling:spleenandliver(1994revision)[J].Trauma,1995.38 (3):323—324. E33陈汉,尉公田,吴孟超.肝外伤的诊断与治疗的现状[J].中国实 用外科杂志,1996.4:238. [41黄志强.肝脏外科手术学[M].北京;人民军医出版社,1996. 98. [5]陈仲悦.严重肝外伤的外科治疗[J].肝胆外科杂志,2001,9 (6):454. [6]黄志强.肝脏外科手术学业[M].北京:人民军医出版社.1996. 89. (本文编辑:詹道友)[收稿日期]2005—11,O4