鼻腔筛窦癌

鼻腔筛窦癌 鼻腔筛窦鳞状细胞癌 146 例治疗 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 发表者:张宗敏 访问人次:771 鼻腔筛窦的恶性肿瘤较少见，约占全身恶性肿瘤的 1，占头颈部肿瘤的比例也较低。到目前为止，鼻腔筛窦癌的临床处理方法因解剖结构复杂，治疗方法不尽相同，而且因鼻腔、筛窦癌的病理类型不同，治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 和治疗效果也不相同。单一的治疗手段仅在早期病例适用，而绝大部分中晚期病例需要综合治疗才能达到最好的治疗效果1-3。在鼻腔筛窦肿瘤中鳞癌是最常见的病理类型，为了研究鼻腔筛窦鳞癌不同治疗方案的可行性，我们总结 1990 年1 月至 2007 年 3 月收治的 146 例鼻腔、筛窦鳞癌患者的临床资料，从治疗方案、不同分期的生存率等方面进行分析，旨在进一步探讨鼻腔筛窦鳞癌治疗的规范化问题并做出评价。资料与方法一、一般资料 自 1990 年 1 月至 2007 年 3 月我院共收治鼻腔筛窦上皮源性癌 215 例，其中鳞癌患者154 例，除去治疗过程中远处转移 6 例，死亡 2 例，可供分析的病例 146 例。146 例鼻腔筛窦鳞癌患者中男 109 例，女 37 例;年龄 12,76 岁，中位年龄 51 岁。原发灶位置:鼻腔28 例(19.2)，筛窦 9 例(6.2)，鼻中隔 4 例(2.7)，同时发生于 例(71.9);左侧 68 例，右侧 64 例，双侧 14 例。 全组病例均鼻腔、筛窦 105 行病理检查明确诊断，病理类型为鳞癌。病理分级:高分化 53 例(36.3)，中分化 34 例(23.3)，低分化 59 例(40.4)。所有病例均根据第 6 版 AJCC 鼻腔筛窦癌分期标准进行临床分期，TNM 分期:?-?期 28 例(19.2)，?期 46 例(31.5)，?期 72 例(49.3);T1 期 3 例，T2 期 26 例，T3 期 49 例，T4 期 68 例; 128 例，N1 期 9 例，N2 期 7 例，N3 期 2 例。二、治疗方式 1.治疗方N0 期 式选择: 我院的治疗方案是术前放疗手术原则，术前放疗至 50 Gy 时进行放疗效果评估，如达到完全缓解或接近于完全缓解则选择单纯放疗，如果是部分缓解、稳定或进展则选择手术。如果患者拒绝术前放疗手术，则只能选择单纯放疗和术后放疗，早期患者也可以单纯手术。单纯放疗的患者如果复发或放疗未能控制而能够手术切除者可行挽救性手术(生存率从放疗开始计算)。因此治疗方式包括术前放疗手术(radiotherapysurgery，RS)、手术术后放疗(surgeryradiotherapy，SR)、单纯手术、单纯放疗共 4 组。 2.各组分布情况: RS 组中 41 例患者术前放疗剂量 40 Gy 6 例，50 Gy 16 例，60 Gy 18 例，1 例因原发灶切除不净术后补充放疗 20 Gy。SR 组 22 例，术后放疗剂量 50,80 Gy。单纯手术组 5例，均为病变分期较早未行放疗。单纯放疗组 78 例，放疗剂量为 40,100 Gy，其中根治性放疗失败或复发挽救性手术 33 例。不同 TNM 分期的治疗方式见表 1。 表 1 不同 TNM 分期采用的治疗方式 --------------------------------- 治疗方式 TNM 分期 RS SR 单纯放疗 单纯手术 合计 ?-?期 5 5 13 5 28 ?期 20 13 13 0 46 ?期 16 4 52 0 72 合计 41 22 78 5 146 3.保留眶内容和颅底的适应证: 保留眶内容和不切除颅底骨或硬脑膜称为眶内容和颅底保留。根据术前 CT 判断肿瘤是否侵犯眶骨膜和眶内脂肪，若眶骨膜侵犯全层或可疑眶脂肪受侵时切除眶内容，包括切除眶内脂肪、肌肉和眼球;当仅侵犯眶骨膜或纸样板时可以保留眶内容。前颅底骨受侵时切除前颅底骨，硬脑膜受侵时切除硬脑膜，缺损用帽状腱膜瓣修复，脑组织受侵犯可以切除相应的额叶脑组织。放疗对于保留眶内容和颅底有没有作用，比如放疗前看 CT 不能保留眶内容，放疗后却可以保留(无法对比，有些情况术前看不能保留眶内容，可术中却可以保留，所以无法对比。这个数据仅仅提供一种可能或一种倾向) 4.手术方式: 原发灶术式(包括挽救性手术 33 例):保留眶内容和颅底手术包括鼻侧壁切除术 57 例，鼻侧壁上颌骨切除术 16 例，面中部翻揭鼻侧壁切除术 1 例，鼻外开筛肿瘤切除术 2例，鼻中隔切除 1 例。不保留眶内容和颅底手术包括鼻侧壁眶内容前颅底切除术 12 例，鼻侧壁前颅底切除 6 例，鼻侧壁眶内容切除术 4 例，鼻侧壁上颌骨眶内容切除术 2例。除鼻中隔切除术以外所有术式均行鼻窦开放术。前颅底的缺损修复手段主要是帽状腱膜瓣。6 例行颈清扫术，另有 12 例因放疗后转移淋巴结消失而未行颈清扫术。术中冰冻病理证实切缘阴性或有充分的安全切缘视为切除干净，肉眼未见肿瘤残存视为可疑肿瘤残存，有明确的肿瘤残存视为肿瘤残存。三、统计学方法 统计数据应用 SPSS10.0 软件分析，生存率采用 Kaplan-Meier 法计算，Log-rank 法进行多因素分析，回归分析采用 Cox 法。结 果一、生存率统计结果 146 例鼻腔筛窦鳞癌总的 5 年生存率为 49.1，其中?-?期 5 年生存率为 95.7，?期为 59.8，?期为 28.2，各期生存率差异有统计学意义( χ224.15，P0.000)，见图 1。RS 组患者 5 年生存率为 57.7，SR 组 60.4，单纯手术组 100(5 例均早期)，单纯放疗组 38.8，4 组间差异无统计学意义(χ26.572，P0.087)。单纯放疗组与综合 SR 一起计算)比较，生存率分别为 38.8与 58.4，差异有统计学意治疗组(RS 和 义(χ26.291，P0.043)，见图 2。有淋巴转移(多少例有淋巴转移,前面说过了共 18 例)患者 5 年生存率为 21.3，而没有转移的为 53.7，差异有统计学意义( χ212.326，P0.000)。高分化、中分化、低分化肿瘤患者，其 5 年生存率分别为 59.8、23.2和59.3。 放疗后经再次手术后病理证实无肿瘤残存病例和有肿瘤存在的患者 5 年 33.4(χ211.218，P0.004)，但术后病理阴性 21 例患者，术后再次生存率为78.8、 复发 4 例。可见尽管病理阴性也有复发的可能。二、多因素分析结果 Cox 模型结果显示，TNM 分期是影响患者预后的独立因素见表 2。 表 2 146 例多因素分析结果临床因素 B SE Wald P值 OR 95.0 CI性别 0.050 0.345 0.021 0.886 1.051 0.535 2.065原发灶 -0.040 0.212 0.035 0.852 0.961 0.634 1.457年龄 -0.213 0.298 1.873 0.121 0.723 0.354 1.201TNM 分期 1.217 0.307 15.701 0.000 3.377 1.850 6.165治疗方式 -0.565 0.341 2.750 0.097 0.568 0.292 1.108病理分化 -0.409 0.182 5.033 0.025 0.665 0.465 0.950三、不同治疗方案对眶内容和颅底保留的分析 根据眶内容保留分析需要分为 3 组:RS 组、SR 组和 RF 组，单纯手术组因分期早不在分析之列。RS 组眶内容颅底保留 34 例(82.9)，SR 组眶内容颅底保留 16 例(72.7)，放疗后挽救性手术眶内容颅底保留 20 例(60.6)，3 组眶内容颅底保留率差异无统计学意义(χ25.768，P 0.123)。切除颅底和(或)眶内容的患者 5 年生存率为31.6，而未行眶内容或颅底切除的患者 5 年生存率为 61.1。四、复发原因分析 5 年内共复发 56 例，RS 组 13 例(31.7)，SR 组 6 例(27.3)，单纯放疗 37例(47.4 髯榫植扛捶?氏嘟 钜煳尥臣蒲б庖濉:衿诤廷蚱诟捶?7 例(25.0)，?期为 13 例(28.3)，?期 36 例(50.0)，分期越晚复发率越高，统计学有显著性意义(X7.621，P0.022) 复发患者中在第 1 年复发的是 47 例， 。 占全部复发病例的 83.9。五、外科的手术范围 外科手术 101 例，切除彻底率达 65.3，可疑残存率 25.7，肉眼切除不净率 5.9。手术中认为彻底切除干净 67 例，5 年生存率 70.0，认为达到肉眼切除干净但可疑残存者25 例，5 年生存率 24.0，没有切除干净有明确肿瘤残存者 9 例，5 年生存率 11.1，差异有统计学意义( χ218.456，P0.000)。六、死亡原因及时间分析 所有病例随访时间为 6,120 个月。所有患者至少随访 3 年(与前面 6 个月矛盾:因为失访患者是 6 个月)，中位随访时间 46 个月，失访 14 例，随诊 率 90.4。根据随访资料结果显示，146 例中死亡 59 例，其中局部复发 30 例(50.8)，颈部转移 4 例(6.8)，远处转移 20 例(33.9)，第二原发癌 4 例(6.8)，死亡原因不详 1 例(1.7)。1年内死亡 16 例(16/59，27.1)，2 年内死亡 32 例(32/59，54.2)，3 年内死亡 44例(44/59，74.6)，4 年内死亡 51 例(51/59，86.4)，另有 8 例在随访 5 年以后死亡，主要死于第二原发癌和远处转移。讨 论 鼻腔鼻窦癌临床处理的难题是由于其早期症状易被忽略，有时被当作鼻息肉在耳鼻喉科行肿物切除，当发现为恶性肿瘤时大多数患者局部病变已较晚期，本组病例?、?期患者占80.8。鼻腔筛窦肿瘤中鳞癌是最常见的病理类型。鼻腔筛窦邻近眼球、颅底、大脑，常常因肿瘤累及以上部位而使临床放疗和外科医生有所顾忌，导致肿瘤不易控制。因此，为了能更好地提高患者的生存率及生存质量，有必要更进一步探索鼻腔筛窦鳞癌中的治疗效果及预后情况，使鼻腔筛窦鳞癌的治疗规范化达到最大程度治疗根治肿瘤的目的。我们从以下几个方面进行讨论。一、综合治疗 综合治疗是治疗中晚期鼻腔筛窦癌的主要手段，术前或术后放疗生存率较单纯放疗提高约 10以上，术前或术后放疗作为综合治疗的两种方式，生存率与放疗组比较有统计学意义，这与文献报道术前和术后放疗的综合治疗高于单纯放疗的生存率是一致的1-5。但随着放疗新技术的开展，调强放疗较传统放疗生存率有了较大的提高6。 早期病例通过单纯手术可以取得理想的治疗效果，本组病例证实了这一观点，可以说早期病例可以通过单纯手术获得较好的治愈率。经过术前放疗或在外院手术后有可疑残存的病例，再次手术后的病理检查是否有肿瘤残存对预后产生不同的效果，没有肿瘤残存的病例可以获得较高的生存率。尽管病理阴性，但仍有部分患者在术后复发，这可能与肿瘤部位的原发部位明确程度有关。在保留眶内容和颅底方面，RS 组稍高于 SR 组，最低的是 RF 组患者，因为肿瘤一旦放疗后未控或复发，肿瘤累及范围较广，通过 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 性术前放疗可以提高颅底和眶内容的保留率，关于这一点文献中未见报道，本组也未做这方面的前瞻性工作。二、分期、病理分化和外科手术与生存率的关系 TNM 分期是决定治疗预后的关键，鼻腔筛窦鳞癌的患者就诊时多数已到?、?期，而早期病例单纯手术治疗即可以达到较高的生存率，分期越晚生存率越差，这和文献的 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 是一致的。在有淋巴转移的患者生存率仅为 21.3，而无淋巴转移的患者可达 53.7，这也是预后的一个重要指标，Khademi 等7报道淋巴转移也是独立的预后因素之一。 鳞癌的分化程度也与预后有一定关系，分化程度越低远处转移率越高，但分化程度与生存率没有明确的关系，对于低分化鳞癌加用化疗是有必要的，这需要进一步证实。 外科手术在以下几个方面与预后有一定的关系。外科手术中临床医生判断手术切除是否彻底是预后判断的有效指标，肿瘤切除干净的患者生存率可达到 70.0，而临床判断肿瘤残存者生存率较差，甚至很低，仅为 11.1。一般切除眶内容或颅底的患者，分期往往较晚，生存率较低，手术不易切除干净，而不需要切除眶内容或颅底的患者生存率较高。临床工作中，术前明确判断肿瘤的累及范围至关重要，一旦术前没有做好切除眶内容或颅底的准备，术中则不易将一些晚期肿瘤切除干净。在一些晚期肿瘤术前做好备血、皮瓣设计、做好增强 CT 或 MRI 等对手术的彻底性至关重要。因为鼻腔筛窦部位局限，邻近上颌窦、眼球、颅底和大脑，尤其是对肿瘤是否侵及海绵窦的判断对切净肿瘤很重要。鼻内镜手术切除鼻腔筛窦肿瘤已经比较普遍，Hanna 等8报道鼻内镜手术可以达到理想的切除效果，但术后有必要进行放疗。三、复发与死亡原因分析 肿瘤的复发率通过分析与治 疗方式没有相关性，而与分期关系密切，分期越晚，复发率越高，本组 92.2的病例是 3 年内发生复发的，所以 3 年内一定要密切复查，早期发现局部复发，以便进一步治疗。 鼻腔筛窦鳞癌的主要死亡原因是局部复发，其次是远处转移，因为颈部淋巴转移率较低，所以颈部转移并不是死亡的主要原因。短期内死亡的病例多是局部复发引起，生存期较长的病例中发生死亡多与远处转移和第二原发癌有关。本组 74.6的死亡病例是 3 年内死亡。为了控制远处的转移，对于低分化癌是否有必要进行辅助化疗，尚无文献证实。 除了放疗和手术的综合治疗外，放疗的同时加用高剂量的动脉灌注化疗，也能取得较好的效果9，这有待于进一步研究。 总之，目前鼻腔筛窦鳞癌的治疗方式的选择首先是 RS 或 SR 的综合治疗，在有可能保留眶内容颅底的情况下尽可能的选择 RS，以达到提高生存率又保留外观和器官的目的。早期的肿瘤可以通过单一的治疗手段达到理想的治疗效果。