伤口评估表
一般资料:
门诊/病室住院号床号姓名
性别年龄诊断联系电话
家庭住址:
既往处理史:
全身性疾病:
□神经系统疾病□心、肺疾病□糖尿病□肾功能不全
□血液系统疾病□营养不良□激素使用□免疫抑制剂的使用□其他□备注:
实验室检查:
血红蛋白血清白蛋白
血糖分泌物培养
伤口类型:
□压疮□糖尿病足□外伤/手术切口□烧/烫伤□肿瘤伤口□放射性皮炎□静脉性溃疡□动脉性溃疡□其他:
分期:
伤口部位:
伤口大小:长度cm 宽度cm 深度cm
潜行:点至点窦道:点瘘管:点
创面床:坏死(黑色)% 腐肉(黄色)%
肉芽(红色)% 上皮(粉色)%
其他%
渗液颜色性状、量:
□黄色□绿色□黄褐色
□粘稠□稀薄
□干燥□低量(<5ml/24h)□中量(5-10ml/24h)□大量(>10ml/24h)气味:□无□有
疼痛:□无□只在换药时□间断疼痛□持续疼痛
周围皮肤组织:
□正常□苍白□水疱□皮炎□干燥□水肿□浸渍
□瘀斑□红/热□色素沉着□其他
10g尼龙丝试验:□阴性□阳性
处理措施:
伤口照片:
评估人:
评估时间:
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