全静脉营养输注之感染并发症
全靜脈營養輸注之感染併發症
【文獻回顧與討論】
馬偕醫院台東分院 由文獻回顧發現導管相關的血流感染發
藥劑科蔡佳靜藥師 生率約0-19%,因研究的設計不同差異頗大。
研究顯示造成感染的可能因素包括注射部位的
皮膚菌落移生、輸液或輸注管路受污染、遠端【前言】
感染移生等。感染來源以皮膚(50%)佔最多 TPN提供營養給無法由腸胃道獲得適當營
、其次是輸注管路受污染(40%)、其他來源少養需求的病人,進而增加病人的存活,但在使
於10%。影響感染之因素已被廣泛討論,包括用TPN期間,可能會產生一些感染性與代謝性
潛在的疾病、加護病房停留時間、導管的種類的併發症。而導管相關感染是全靜脈營養常見
與材質、導管放置部位與放置時間、本身潛在的感染併發症,因為TPN含葡萄糖、氨基酸、
疾病與免疫功能等。 含或不含脂肪乳劑,如果被污染,可能比一般
感染的途徑可能經由皮膚沿著導管腔進入的靜脈輸注液更意易造成微生物滋長。此外葡
,感染宿主。若病患有其他明顯的感染,如手萄糖代謝增加diacylglycerol合成,會增加
術部位感染、尿道感染、肺炎或腹部膿瘍等遠protein kinase C的活性,改變免疫反應而增加
端部位感染,也是長期使用全靜脈營養病患感感染的危險。
染敗血症的來源。目前,本院看到的一些感染
個案大部分為接受腹部手術、傷口癒合不佳的【案例報告】 患者。
劉先生62歲,因嚴重腹痛至本院急診 病人接受TPN治療若發生感染,將會提高,身體檢查顯示腹部僵硬、觸痛;胸部X光疾病的嚴重度,甚至危及生命。因此預防與儘
顯示膈下有氣體(subphrenic free air),所以安早偵測到感染並快速控制,是TPN照護中重要排緊急開刀(laparectomy),發現乙狀結腸的一環。加強無菌技術,建立早期偵測及確認
(sigmoid)有一個很大幾乎斷裂的穿孔,末端感染與治療的準則,將可以降低危險。預防性
還有糞便塞住,而腹部約有3000西西伴有食抗生素並不能預防導管相關的敗血症,且有增
物及糞便的腹水。在大量引流及腸造口(loop 加抗藥性的危機。當發生以下情形需移除導管
colostomy)後轉外科加護病房作進一步的處,包括嚴重感染、肺部栓塞、化膿性血栓靜脈
理與治療。住院期間因腹膜炎引起敗血性休克炎、皮下墜道感染或給予適當的抗生素血液培
、急性腎衰竭接受洗腎,呼吸衰竭一度呈現養仍呈陽性反應時。依據目前對導管相關血流
ARDS的現象,初期由於病人的情形不穩定,感染的處理若血液培養為陽性則需改其它位置
在營養的給予方面並不積極;病人在住院後第重放新導管並使用抗生素治療10至14天。
14天開始第一次TPN(7/31~9/12)爾後逐漸嘗 TPN使用發生導管相關感染較常見之感試以流質管灌加上周邊靜脈營養取代TPN,但染微生物有Staphylococcus aureus、Candida
由於有多處fistula形成(腸子間及腸子到皮膚species、Klebsiella pneumonia、Pseudomonas 的fistula),在開始流質管灌後,糞水滲出量明aeruginosa、Staphylococcus albus、Enterobacter顯增加,於是開始第二次TPN(9/26~10/28),本案例所感染的Stenotrophomonas maltophilia。在使用TPN後有黃疸(jaundice)的情形, 並不是常見的菌種,它是葡萄糖非發酵革蘭氏
因無膽道阻塞的現象,故強烈懷疑為使用TPN陰性桿菌 ,存在環境中無所不在,好發於虛弱引起的膽汁鬱滯(cholestatic)。另外即使給予或免疫不全的病人。根據一份回溯性的研究分
抗生素治療,病人仍然持續有菌血症,由於病析,發生菌血症最常見的特徵,是之前使用中
人本身的腹部感染,並無法確定感染源,但其心靜脈導管佔84%,之前使用抗生素治療佔CVP導管尖端培養與血液培養分離出相同的微73%。治療應儘快移除中心靜脈導管,並給予
生物Stenotrophomonas maltophilia,故可能為導適當的抗生素治療,目前建議用藥Trimethoprim 管相關的感染。在3個多月的治療後,病人情/Sulfamethoxazole,Ticarcillin clavulanate或併用
形較穩定,因病患家屬居住花蓮,為了照顧方。
便於10/28轉到花蓮慈濟醫院。
【結論】
TPN的使用是醫學上的一大進步,然而其所產生的併發症亦可能造成傷害。如何降低使
用TPN的危險性特別是感染值得努力,醫護人員依其專業選擇對病人最佳的方式避免知之,
一旦發生,將會提高疾病的嚴重度,甚至危急
生命,因此預防與儘早偵測到感染並快速控制
是TPN照護中重要的一環。
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