插管次数对手术室外紧急气管插管并发症的影响

插管次数对手术室外紧急气管插管并发症的影响 插管次数对手术室外紧急气管插管并发症 的影响 中国急救医学2006年9月第26卷第9期(ChinJCritCareMed,Sep.2006,Vol26,No.9 脑挫伤的诊断必须依赖cT影像 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现有点状或片状 高密度影3J.我们依据此诊断标准通过对所有患 者反复的cT检查(接受手术者术中亦证实,且术后 常规复查cT)排除了合并有出血性脑挫伤的病例, 从而选出研究对象. 本组接受手术的病例绝大部分在剪开硬膜并清 除血肿后脑压很高,从而选择了去骨瓣,认为可能伴 有弥漫性脑肿胀(本组CT提示有明显一侧半球密 度减低者8例,两侧半球密度减低者1例),弥漫性 轴索损伤,脑水肿,继发性脑梗死(本组有4例). 由于急性弥漫性脑肿胀多在伤后4,14h发生,最 早可发生在伤后2O,30minl4J.因此,估计有部分 病例在行CT检查时影像学表现尚不明显,但在行 cT检查后至开颅剪开硬脑膜前这段时间内弥漫性 脑肿胀程度加重(受伤至手术时间平均7.57h),而 弥漫性轴索损伤在CT上假阴性率很高. 本组资料表明,GCS评分,受伤后意识变化,人 院时瞳孔情况,年龄,受伤原因,CT影像学表现(鞍 上池显示不良或闭塞,合并SAH,中线移位程度,血 肿部位)均对预后产生影响,其中又以前八项指标 差异更为显着,为 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 不伴有出血性脑挫伤的成人 急性创伤性硬膜下血肿的可靠指标. 值得说明的是,由于有42例患者选择保守治疗, 不排除个别病例实际为硬膜外血肿却误诊为硬膜下 ? 651? 血肿的可能,但这种可能性极低(粗略估计<1%). 此外,有些资料如血肿波及两个脑叶以下与三 个脑nfl~2t-之间对预后的影响虽无统计学意义, 但我们认为此可能系样本数不足的原因,尚待以后 增加样本数后再重新分析,从而进一步确定.另外, 由于我们思维的局限性,可能尚有一些其他可能影 响预后的因素(如Zumkeller等报道血肿厚度对 预后能产生影响)未纳入统计范围,均有待于今后 进一步完善. 参考文献 Bull0ckMR,ChesnutR,GhajarJ,eta1.Surgicalmanagementof acutesubdurMhematomas[J].Neurosurgery,2006,58(3Supp1): S16—24. 2ServadeiF,NasiMT,GiulianiG,eta1.CTprognosticfactorsinacute subduralhaematomas:thevalueofthe'wont'CTscan[J].BrJ Neurosurg,2000,14(2):110—116. 3MarkSGreenberg.Handbookofneurosurgery[M].Fifthedition. NewYork.ThiemeMedicalPublishers,2001.659—660. 4惠国桢,吴思荣.弥漫性脑损伤的研究与治疗[J].中华创伤杂 志,2004,20(6):323—325. 5靳永恒,张赛,张楷文,等.急性硬膜下血肿及其预后评估[J]. 中华神经外科杂志,1996,12(1):44—45. 6ZumkellerM,BehrmannR,HeisslerEH,eta1.Computedto— mographiccriteriaandsurvivalrateforpatientswithacutesubdural hematoma[J].Neurosurgery,1996,39(4):708—713. [收稿日期:2006—04—05j[本文编辑:裴俏] 插管次数对手术室外紧急气管插管并发症的影响 刘芬,赵文辉,李声华 [摘要]目的分析手术室外紧急气管插管相关并发症,并探讨与插管次数之间的关系.方法前瞻性收集95例紧 急气管插管患者有关资料,包括年龄,性别,诊断,插管适应证,插管前SpO,和BP,插管用药,插管次数,既定的各种气道和血 流动力学并发症.结果所有病例均完成气管插管.7l例(74.7%)发生各种并发症,包括低氧血症(54.7%),低血压 (23.2%),高血压(17.9%),心动过缓(38.9%),心动过速(16.8%),异位心律失常(2.1%),食道插管(20.0%),返流 (34.7%),误吸(8.4%),心跳骤停(7.4%).插管次数超过2次显着增加了并发症例数(29/30vs42/65,OR=15.88,95%CI = 2.03—124.26),并发症发生率:低氧血症(73.3%VS46.2%,OR=3.2,95%CI=1.25,8.25),心动过缓(60.0%VS29.2%, OR=3.6,95%CI=1.47,8.98),心动过速(30.0%vsl0.8%,OR=3.6,95%CI=1.17,l0.74),返流(60.0%VS23.1%,OR =5.0,95%CI=1.98一l2.68),食道插管(46.7%VS7.7%,OR=10.5,95%CI=3.29,33.51),误吸(20.0%VS3.1%,OR= 7.9,95%CI=1.49—41.7),心跳骤停(16.7%VS3.1%,OR=6.3,95%CI=1.15,34.62).结论手术室外紧急气管插管常 伴有各种并发症,尤其插管次数超过2次时.提高快速插管成功率,控制插管次数,能降低并发症发生率. [关键词]插管;急诊;并发症 [中图分类号]R605.97[文献标识码]A[文章编号]1002—1949(2006)09—0651—04 [作者单位]江汉大学附属医院麻醉科,湖北武汉430016 [作者简介]刘芬(1969一),女,硕士,主治医师.E—mail:shli001@yahoo.con.cn. ? 652'生围叁匡堂生!箜鲞箜!f』塑P::12 EffectsofintubationattemptsonthecomplicationsrelatedtoemergencytrachealintubationoutsidetheoperatingroomnU Fen,ZHAOWen—hui,LISheng— hua,eta1.DepartmentofAnesthesiology,theAffiliatedHospitaloffianghanUniversity.Wuhan 430016,China 【Abstract】 ObjectiveToinvestigatetheimmediatecompliqationsduringemergencytrachealintubationoutsidetheoperating roomandtoexploretherelationshipbetweenintubationattemptsandthecomplications.MethodsAtotalof95consecutiveintubatedpa. tientswereincluded.Prospectivedatawerecollected,includingage,gender,diagnosis,intubationtheindication-preintubationoxygensatu? rationandbloodpressure,medicationusedforintubation,thenumberofintubationattempts,andvariousimmediateairwayand hemodynamics— relatedcomplicationsbasedonapredeterminedsetofdefinedcriteria.Datawereanalyzedbytheanalysisofvariance,X testsandFishergexacttests.andLogisticregressionwithSPSS11.5.ResultsTranslaryngealtrachealintubationwasaccomplishedinall thepatients.Variouscomplicationswerefoundin71patients(74.7%),includinghypoxemia(54.7%),hypotension(23.2%).hyper- tension(17.9%),bradycardia(38.9%),tachycardia(16.8%),dysrhythmia(2.1%),esophagealintubation(20.0%),regnrgitation (34.7%),aspiration(8.4%),andcardiacarrest(7.4%).Intubationattemptsbeyond2wasassociatedwithsignificantincreasedriskof thecomplications(29/30vs42/65,OR=15.88,95%CI=2.03— 124.26),hypoxemia(73.3%vs46.2%,OR=3.2,95%CI=1.25 — 8.25),bradycardia(60.0%vs29.2%,OR=3.6,95%CI=1.47— 8.98),tach)rcardia(30.0%vs10.8%,OR=3.6,95%CI=1. 17—10.74),regurgitation(60.0%vs23.1%,OR=5.0,95%CI=1.98— 12.68),esophagealintubation(46.7%vs7.7%,OR=10. 5,95%CI=3.29—33.51),aspiration(20.0%vs3.1%,OR=7.9,95%CI=1.49— 41.7),andcardiacarrest(16.7%vs3.1%.OR =6.3,95%CI=1.15— 34.62).ConclusionsEmergencytrachealintubationoutsidetheoperatingroomisassociated withfrequentun? wantedcomplications,especiallyinthepatientsreceivethreeormoreintubationattempts.To improvethespeedandtheimmediatesuccess rateofintubationandtolimitintubationattemptscanreducecomplicationsassociatedwithre peatedintubationattempts. 【Keywords]Intubation;Emergency;Complications 手术室内的气管插管可导致各种并发症,主要 集中在心血管系统和气道,尤其反复多次插管操作 可能导致死亡,脑损伤,呼吸心跳骤停,不必要的气 管切开,气道创伤等严重后果J.因此,美国麻醉 医师协会(ASA)建议…,尽量缩短插管时间,减少 插管次数,尽可能避免反复气管插管可能导致的各 种并发症.一 手术室外的紧急气管插管也面临同样甚至更严 重的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 .Schwartz等报道了手术室外紧急气管 插管可导致气胸,食道插管,肺误吸,死亡等各种严 重后果,但没有更深入分析与插管操作之间的关系. 本研究拟调查手术室外紧急气管插管并发症,并研 究插管次数对并发症的影响. 1资料与方法 1.1一般资料前瞻性收集2004—04,2005—12 所有院内手术室外紧急气管插管患者相关资料,包 括性别,年龄,诊断,插管适应证,插管用药,插管次 数,插管前后血压(BP),心率(HR),静脉血氧饱和 度(SpO)变化,以及有无食道插管,返流,误吸等. 新生儿和已有心跳骤停者除外. 1.2方法所有外出插管的麻醉医生均要求至少 1a的麻醉科工作 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 .插管用药及是否需要帮助 取决于患者因素及个人习惯.插管指从患者口腔置 人喉镜试图暴露声门完成插管,镜片从口腔退出即 计插管1次.插管相关数据由个人收集,专人填写 并录入MicrosoftExcel数据库. 1.3并发症的定义所有插管相关的并发症均限 定在插管时和插管后10min内(简称插管期).低 血压定义为收缩压(SBP)下降幅度超过20%且绝 对值低于90mmHg,若患者插管前SBP<90mm Hg,则插管期SBP进一步下降为低血压;高血压定 义为SBP升高幅度超过20%且绝对值高于160mm Hg;心动过速定义为HR上升幅度超过20%且超过 1007~/min;心动过缓定义为HR下降幅度超过 20%且低于60次/min;异位心律失常指插管期新出 现的异位起搏心律;低氧血症定义为SpO<90%, 若患者插管前SpO<90%,则插管期进一步下降为 低氧血症;心跳骤停定义为出现插管期新出现的心 室停顿,室颤或电一机械分离,需要立即心肺复苏; 食道插管指气管导管进入食道并开始正压通气;返 流指插管过程中清洁气道内出现胃内容物;误吸指 插管过程中可见声门下新出现的胃内容物或血. 1.4统计学处理SPSS11.5统计软件包进行统 计学处理.计量资料以-4-s表示,组间比较采用t 检验.计数资料比较采用x检验或确切概率法. Logistic回归用于计算相对危险程度(OR)及95%的 2006年9月第26卷第9期(ChinJCritCareMed,Sep.2006,Vol26,No.9 可信区间.P<0.05为差异有统计学意义. 2结果 93例患者要求95次紧急气管插管,2例需二次插 管.其中男28例,女65例,平均年龄(59.8?9.2)岁 (24,84岁),男,女各1例需二次插管.插管地点依次 为内科(包括内科ICU,52例),急诊科(32例),外科 (包括外科ICU,11例),主要诊断涉及呼吸系统[慢性 阻塞陛肺疾病(COPD),哮喘,肺梗死,肺部感染,呼吸 衰竭,共35例],心血管系统(心肌梗死,心力衰竭/肺 水肿,共31例),中枢神经系统(脑血管意外,颅内感 染,共14例),药物中毒(6例),术后(主要为腹部手术, 4例),上消化道出血(2例),气管异物(1例),脓毒症 (1例),不明原因昏迷(1例).插管的主要适应证包括 急性低氧血症,呼吸衰竭和昏迷(GCS<9分). 所有病例均完成气管插管操作,无失败记录. 平均插管次数2.44(1,7,中位数2)次,其中1次插 管25例(26.3%),2次插管40例(42.1%),3次插 管16例(16.8%),4次插管3例(3.2%),5次及以 上插管11例(11.6%).71例(74.7%)发生一种或 多种并发症,并发症包括:低氧血症(52例, 54.7%),低血压(22例,23.2%),高血压(17例, 17.9%),心动过缓(37例,38.9%),心动过速(16 例,16.8%),异位心律失常(2例,2.1%),食道插管 (19例,20.0%,共31人次),返流(33例,34.7%), 误吸(8例,8.4%),心跳骤停(7例,7.4%). 参照文献[4],将插管次数不超过2次定义为 非困难插管组(平均插管次数1.62次),超过2次 定义为困难插管组(平均插管次数4.23次),两组 一 般资料比较见表1. 表1两组一般资料比较 ? 653? 困难插管组并发症例数及低氧血症,心动过速, 心动过缓,返流,食道插管,误吸,心跳骤停发生率明 显高于非困难插管组,该组患者常见一个患者发生 多种并发症,最多见的是反复插管导致患者心血管 系统紊乱伴低氧血症(见表2).高血压(9/65VS8/ 30,P=0.13),低血压(13/65VS9/30,P=0.28),异 位心律失常(0/65VS2/30,P=0.10)发生率,两组 差异均无统计学意义. 表2困难插管与并发症(n(%)]相对危险度(OR) 3讨论 不象相对稳定的手术室工作环境,手术室外紧 急气管插管常面I许多棘手的问题_lJ.患者恶化 的全身状态加上时间上的紧迫,使插管前详细评估 患者包括插管条件,选择合理的插管 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 变得极其 困难,并发症也远远高于择期手术患者?.另一 方面,插管的任何一个并发症对危重患者都可能带 来致命的后果….因此,如何降低并发症发生率, 是紧急气管插管面临的极其重要的问题. 本研究中74.7%病例出现一种或多种并发症, 插管期的低氧血症发生率更高(54.7%).证实了 手术室外紧急气管插管伴随相当高的并发症发病率 和发生率4J.尤其插管超过2次的困难插管组, 低氧血症,心动过速,心动过缓,返流,食道插管,误 吸,心跳骤停发生率进一步增加,显着高于非困难插 管组.虽然这种差别也可能来自患者因素,但本组 资料中困难插管组和非困难插管组病情诊断基本一 致(P=0.617).Reid等采取统一的插管方案,前 瞻陛观察了208例手术室外紧急插管并发症,病种 涉及到呼吸系统,心血管系统,中枢神经系统,肾,代 谢,创伤等,发现插管地点,插管医生均不影响并发 症发生率,发生并发症的可能性主要取决于对患者 的诊断.因此,两组并发症发生率不同应主要与气 管插管次数有关. Mort6回顾性总结了插管次数与并发症的关系 发现,插管>2次的困难插管组低氧血症,严重低氧 ? 654?20q生月第26卷第9期(ChinJCritCareMed. Sep.2006.V0l26.N0.9 血症,食道插管,误吸,心动过缓,心跳骤停发生率均 明显增高.在他的另一篇文献中],比较了两个不 同时期手术室外紧急气管插管中心跳骤停的发生 率,发现采用先进的气道处理策略,与传统单一喉镜 插管技术相比,减少了困难插管发生率,从而大大降 低了各种插管并发症的发生率,并使插管过程中以 缺氧为基础的心跳骤停发生率下降了50%.本结 果与Mort结果,相符,表明插管次数显着影响并 发症发生率,过多的插管操作使发生并发症的危险 性增加. 插管陕速成功率取决于患者气道解剖因素,医生 的熟练程度及插管所用药物.本研究的插管医生均为 工作至少1年的麻醉科医生,插管熟练程度对并发症 发生率应不产生影响.假如患者气道解剖因素既 定,影响两组插管次数的原因应该主要是插管用药不 同.本研究显示,两组接受静脉麻醉药和肌松药(司可 林)的比例明显不同,困难插管组明显低于非困难插管 组,这应该是两组插管难易不同的根本原因.完全清 醒或浅麻醉状态下气管插管,既增加了插管困难性,也 易导致各种并发症.同时,插管用药选择不同,成 功率及并发症发生率亦受到影响.Sivilotti等研究 了三种常用镇静药物硫喷妥钠,芬太尼和咪唑安定联 合肌松药快速顺序插管(RapidSequenceIntubation, PSi)发现,不同药物或药物剂量均明显影响了镇静深 度,进而影响插管的快速成功率,造成不良反应,镇静 不足可增加插管次数同时易导致心血管系统紊乱.? 等比较了使用或不使用肌松药紧急气管插管发现, 不使用肌松药插管组15%发生肺误吸,28%发生气道 创伤,3%死亡,相反,使用肌松药插管组无一例发生上 述并发症,且并发症人数显着减少.考虑到过深的镇 静/麻醉深度将加重危重患者的循环抑制?,因此,近 年来采用静脉麻醉诱导药一肌松药联合的RSI技术, 既可有效抑制插管的应激反应,又.a.0i造良好的插管 条件,且避免了深麻醉状态下插管可能导致的不良反 应,是大多危重患者紧急气道处理的首选…. 联合使用麻醉诱导药和肌松药完成紧急气管插 管有助于减少插管次数,降低并发症,但对存在困难 气道解剖因素需紧急解决缺氧的危重患者,使用标 准RSI技术也未必能创造良好的插管条件,此时快 速建立有效气道直接决定患者预后.因此,制定可 行的备用气道处理方案也应该是减少困难插管发生 率,降低并发症的重要环节]. 结论:手术室外紧急气管插管常伴有高的并发 症发生率,插管次数超过2次更进一步增加了并发 症发病率和发生率.选择以麻醉诱导药联合肌松药 为基础的RSI插管方案,同时制定可行的备用气道 处理策略,能提高插管成功率,控制插管次数,降低 并发症发生率. 参考文献 1ReynoldsSF,HeffnerJ.Airwaymanagementofthecriticallyill patient:rapid—sequenceintulation[J].Chest,2005,127(4):1397 一 l4l2. 2HagbergC.Complicationsofmanagingtheairway[J].BestPractRes ClinAnaesthesiol,2005,19(4):641—659. 3PracticeGuidelinesforManagementoftheDifficultAirway:AnUpaa— tedReportbytheAmefcanSocietyofAnesthesi0l0stsTaskForceon ManagementoftheDifficultAirway[J].Anesthesiology,2003,98 (5):1269—1277. 4SchwartzDE,MatthayMA,CohenNH.Deathandothercomplications ofemergencyairwaymanagementincriticallyilladults.Aprospective investigationof297trachealintubations[J].Anesthesiology,1995,82 (2):367—376. 5ReidC,ChanL,TweeddaleM.Thewho,where,andwhatofrapid sequenceintubation:prospectiveobservationalstudyofemergency RSIoutsidetheoperatingtheatre[J].EmergMedJ,2004,21(3): 296—301. 6MortTC.Emergencytrachealintubation:complicationsassociated withrepeatedlaryngoscopicattempts[J].AnesthAnalg,2004,99 (2):607—613. 7MortTC.Theincidenceandriskfactorsforcardiacarrestduring emergencytrachealintubation:ajustificationforincorporatingthe ASAGuidelinesintheremotelocation[J].JClinAnesth,2004,16 (7):508—516. 8SivilottiML,anyanummededu,DucharmeJ.Randomized,double— blindstudyonsedativesandhemodynamicsduringrapid—sequence intubationintheemergencydepartment:theSHREDstudy(seecom— ments)[J].AnnEmergMed,1998,31(3):313—324. 9LiJ,Murphy—LavoieH,BugasC,eta1.Complicationsofemergen- cyintubationwithandwithoutparalysis[J].AmJEmergMed,1999, l7(2):141—143. [收稿日期:2006—04—14][本文编辑:裴俏]