脑静脉窦血栓形成研究现状

脑静脉窦血栓形成研究现状 中西医结合心脑血管病杂志2008年1月第6卷第1期?73? 脑静脉窦血栓形成研究现状 石俊华 中图分类号:R743.4R255.2文献标识码:A文章编 1349(2008)01—0073—02 号:1672— 脑静脉窦血栓形成(cerebralvenoussinusthrombosis,CVST) 是一种特殊类型的脑血管疾病,其病因多样,发病机制复杂,临 床表现也无明显特异性,因此常被漏诊和误诊.本病如不能及 时明确诊断和有效治疗,常具有较高的病死率,占成人中风的 1%,2%,近年来随着磁共振成像(MRI)的广泛使用,其发现率 也在增加.该病多见于20岁,35岁女性…,最常见于上矢状 窦,横窦和乙状窦,其次为海绵窦和直窦_2J. 1病因学 引起脑静脉窦血栓形成的诱因很多,近1/3的病例病因不 明,而大部分与激素水平及遗传倾向有关.主要诱因包括:耳及 乳突炎症,妊娠及围生期,口服避孕药,高凝血状态或弥散性血 管内凝血(DIC),红细胞增多症和先天或后天心脏病,镰状红细 胞贫血,重度脱水,创伤,Bechet综合征,肿瘤_3J.甲状腺毒症可 因高血凝和局部静脉血流淤滞诱发CVST,但较罕见_4J. 2发病机制 主要与下列情况有关,血管管壁的病变,炎症,外伤,过敏反 应等均可造成血管管壁的损伤;血流缓慢,血压低,心脏疾患,全 身衰竭等,均可导致血流缓慢;血液成分改变,包括血黏度增加, 血小板增多,真性红细胞增多症.其中血管壁损伤是引起脑静 脉和静脉窦血栓形成的主要原因.正常成人每日由侧脑室脉络 丛生成的脑脊液约800mL,而脑室及蛛网膜下腔容积仅为150 mL.脑脊液主要通过蛛网膜绒毛吸收入静脉窦中.当静脉窦 血栓形成后,静脉窦压力逐渐上升,进而明显高于蛛网膜下腔压 力,脑脊液回流受阻,发展为交通性脑积水,脑室系统扩大,颅内 压力持续增高.当静脉系统内压力超过血管承受范围时,有毒 代谢产物的蓄积及缺血缺氧,使血管壁完整性受损,出现脑实质 出血而形成血肿.并极易出现出血性脑梗死.脑出血的占位效 应可迅速使颅内压上升.颅内压升高严重者可致死亡. 3临床表现 CVST的临床表现复杂而无特异性,主要为颅内压增高和 皮质受损表现.多见于中青年及围生期妇女,年龄多在20岁, 40岁.可呈缓慢进展型或急性发病.起病缓慢,病程较长者, 常临床无明显特异性,故常被误诊为”良性颅高压症”.主要表 现为颅内压增高与脑静脉循环障碍所致的脑水肿,软化,坏死, 梗死或出血l.具体表现为头痛,视盘水肿,视力下降,肢体运 动障碍,癫痫发作(抽搐)等.其中头痛最多,常为首发症状,多 见于上矢状窦和横窦血栓形成.合并深部的大脑大静脉血栓, 可累及间脑及基底节,出现昏迷,去大脑强直,高热等.血栓部 位与症状相关联,皮质静脉血栓形成多可观察到局部神经症状, 可有双下肢瘫,偏瘫,四肢瘫,膀胱排尿障碍,癫痫发作,皮层型 感觉障碍等.海绵窦血栓形成除表现颅内高压外,还可有发热, 眼球突出,周围红肿,眼眶部胀痛,眼球活动受限,面部感觉障碍 (动眼,滑车,展,三又神经障碍)等.头晕,视力下降及视物模糊 皆由静脉淤血,颅内压增高造成.横窦血栓多伴有病变对侧瘫 痪,锥体束征,后组脑神经损害等. 4影像学特点 4.1IVlRI技术对诊断该病是一种无创的,敏感的,且具有一 定特异性的方法.其对流动显示敏感,脑静脉窦闭塞后流空消 失,窦内血栓随时间变化而表现信号不同.急性期(<1周): T1wI上等信号,wI上明显低信号,反映完整红细胞内的脱 氧血红蛋白;亚急性期(1周,2周):T1wI变为高信号,T2WI 仍呈低信号,随正铁血红蛋白的形成和红细胞溶解后的释放, T1wI及T2WI上均显示为高信号;慢性期(>2周):逐渐变为 T1wI上等信号,wI上高信号,血管再通时则表现不同程度 流空信号. 4.2磁共振静脉血管成像(MRv)技术可较好反映静脉窦的 血流状态和形态,且不受血栓信号时间变化的影响.cV时 IVlRV的直接征象表现为发育正常的静脉窦高血流信号缺失或 边缘模糊且不规则的较低血流信号,前者表明血栓充盈整个脑 静脉窦,血流完全梗阻,后者提示静脉窦内血栓未充满或完全梗 阻的血栓再通.间接征象为由于静脉回流障碍,常见脑表面及 深部静脉扩张,静脉血液淤滞及侧支循环形成. 4.3脑血管造影(?)技术可表现为静脉和静脉窦部分或 完全不显影,皮层侧支静脉扩张呈螺线状,脑循环通过时间延长 及梗阻硬膜窦或静脉的反流.通常?被认为是诊断CV 的”金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ”,但难以鉴别静脉窦为外在压迫,先天发育不全及 Cv’汀时伴发的脑梗死病变,因此IVlRI结合IVlRV检查渐成为 CvST的最佳影像学诊断方法. 4.4cT技术平扫可示脑水肿征象,脑室,脑沟,脑池变窄,封 闭;闭塞脑静脉或(和)静脉窦所属引流区可出现出血性及缺血 性病变;可出现”带征”即静脉或静脉窦内血栓在周围低密度脑 水肿和梗死低密度区衬托下,显示为高密度带状影.增强扫描 可出现Delta征,即空三角征【6l,当cT层面垂直于闭塞的上矢 状窦时,造影剂使窦周围显影,密度增高,而中心为低密度无强 化区即充盈缺损,代表了静脉窦内的血凝块,该强化区形似希腊 字母而得名,阳性率为35%,75%. 5治疗方法 5.1药物治疗一旦明确诊断,应尽早开始治疗.炎症性病人 治疗方法主要是抗炎,脱水,激素,活血化瘀及溶栓治疗,由于此 类病人常伴复发趋势,应积极彻底治疗,热退之后继续足够时间 抗感染治疗,一般使用抗生素时间不应少于1个月_5J.非炎性 病人治疗方法主要是抗凝和溶栓治疗.近年来CVST的抗凝和 溶栓治疗已被国内外学者所公认,大部分学者认为,抗凝和溶栓 治疗可明显改善临床症状,预防血栓的扩展,并使侧支循环建 立,其治疗的疗效远远大于其引起出血的危险性,无论有无出血 性梗死都应进行抗凝及溶栓治疗.肝素是当前治疗CVST的第 一 线药物,经统计证实,肝素使Cv’汀病人的病死率,死亡和生 活依赖他人的比率及相对危险性均呈不同程度的降低.慢性病 人亦应积极治疗,可有效的减少病死率及致残率.剂量调节性 静脉肝素或低分子肝素(其后IZl服抗凝药物3个月,6个月)为 ? 74?CHINESEJOURNALOFINTEGRATIVEMEDICINEONCARDIO 一/CEREBROVASCULARDISEASEJanuary2008Vo1.6No.1 治疗CVST的首选治疗方法,可与华法林,尿激酶或组织型纤溶 酶原激活剂(t—PA)联合应用.溶栓疗法中尿激酶,t—PA选择 性溶栓颇为有效. 5.2血管内治疗主要有静脉输注尿激酶,颅内静脉窦内药物 治疗(颈静脉穿刺溶栓疗法,股静脉穿刺溶栓治疗,经颅静脉窦 穿刺溶栓治疗),颈总动脉穿刺或颈内动脉穿刺注射尿激酶的方 法及血管内机械治疗. 5.3手术治疗开颅打开静脉窦,取出血栓,局部应用尿激酶. 6预后 早期由于治疗手段及诊断技术的落后,CVST的病死率较 高.随着新的诊断手段临床应用及临床医生对该病的重视,使 早期诊断,早期治疗成为可能,从而大大降低了病死率.仅有头 痛或视盘水肿者,预后往往很好.妇科病人预后也较好,产褥期 病人也可再次妊娠.国外有学者总结昏迷,脑出血,高龄,中枢 神经系统感染是CVST预后不良的独立危险因素.死亡原因最 常见为出血性梗死伴颅内压增高,脑水肿,癫痫持续状态,败血 症,肺栓塞及严重的全身性病变.起病迅速,出现昏迷,发生在 幼儿,老人,以及累及皮层,深静脉和小脑静脉时病死率增高. CVST的复发率约12%_7J,其中多数也可恢复,偶可继发硬膜和 软膜动静脉瘘. 参考文献: [1]康立清.脑静脉窦血栓形成[J].国外医学:临床放射学分册,2005, 28(5):309—313. [2jRenowdenS.CerebralvenoussinusthrombosislJ].EurRadid,2004, 14(2):215—226. [3]高培毅.颅内静脉和静脉窦血栓形成的磁共振影像诊断[J].中国 医学计算机成像杂志,2000,6(1):57—61. [4JMasuhrF,MehraeinS,EinhauplK.Cerebralvenousandsinusthrom. bosis[J].JNeurol,2004,251(1):11—23. [5]刘树群,孙建莉.颅内静脉窦血栓形成的诊断与治疗[J].山东医 药,2001,41(19):27—28. [6]ProvenzaleJM.CTandMRimagingofnontraumaticneurolngice- mergencies[J]AJR,2000,174:289—299. [7]ConnorSE,JaroszJM.Magneticresonanceimagingofcerebr~venous sinusthrombosis[J].ClinRadiol,2002,57(6):449—461. 作者简介:石俊华(1952一),男,毕业于天津医学院,现工作于天津市环 湖医院(邮编:300060). (收稿日期:2007—10—31) (本文编辑王雅洁) 面部色诊的研究现状与对策D 胡志希,陈宝珍,陈娟 摘要:通过研究面部色诊的历代文献,临床应用和现代进展,探讨色诊的理论渊源,推知脏腑的病位病性与精气盛衰,判断疾病 轻重与预后,根据现代色诊研究和临床应用,明确色诊存在的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 与对策,提出面部色诊客观化研究是中医现代化的突破口之一. 关键词:面部色诊;色诊原理;色诊临床;色诊现代研究 中图分类号:R241.4文献标识码:A文章编号:1672—1349(2008)01—0074—04 “望而知之谓之神”,望色又称”色诊”,面部色诊是医生通 过观察病人全身皮肤(主要是面部皮肤)的颜色和光泽来诊察病 情的方法.早在2000多年前在《黄帝内经》中有望色诊病的详 细记载,”善诊者,察色按脉,先别阴阳”,并提出了”青黑为痛,黄 赤为热,白为寒”五色诊的理论.历代医家在《内经》的基础上多 有阐发,特别在望色诊病原理,面色与脏腑精气的关系,望色临 床应用及辨病辨证方面都有许多的经典论述.自20世纪80年 代初以来,我国应用色差计,光电血流容积仪,红外热像仪等对 面部色诊的理论与临床进行了阐释,证明,并试图使望色客观 化,为中医诊断学提供了一些客观定量的数据,取得了一定成 绩. 1色诊原理 脏腑之精气与气血的运行,从经脉而荣于外,通过色泽而显 露于面部,故色泽为脏腑气血之外荣.《素问?脉要精微论》日: “夫精明五色者,气之华也”.认为气血之精华上行头面及外达 肌肤,可以表现出不同色泽.《素问?刺热》面部分候脏腑理论认 为:面部不同部位分候不同的脏腑,观察面部不同部位的色泽可 以诊察相应脏腑的病变,以额部候心,鼻部候脾,左颊候肝,右颊 候肺,颏部候肾.《灵枢?五色》将面部分为明堂,阙庭,藩,蔽等 部,把上至首面,下至膑足,内而脏腑,外而膺背的整个人体皆分 属于其中,并说:”五脏六腑肢节之部也,各有部分”,这便是查面 部以测知全身病变的具体描述.《灵枢》云”十二经脉,三百六十 五络,其血气皆上于面而走空窍”,心主血脉,其华在面,手足三 阳经皆上行于头面,特别是多气多血的足阳明胃经分布于面,面 部皮肤薄嫩而外露,其色泽变化易于观察,所以面部色诊可以诊 断脏腑精气的盛衰与经脉气血的盈亏. 五色为阴血,光泽属神气;其形态显现属精血,其变化运用 为神气.就气与色的关系而言,则气指生机,隐含于皮肤之内, 色为血色,彰然于皮肤之表.《望诊遵经?色以润泽为本》日:”光 明润泽者,气也,青赤黄白黑者,色也.有气不患无色,有色不可 无气”.气属阳,色属阴,故气色不可离,但气尤为重要.”气至 色不至则生,色至气不至则死”,因为气由脏发,色随气华,内含 则气藏,外露则气泄(《四诊诀微?五色见于面审生死诀》),气藏 则生,气泄则死.再就神与色的关系而论,则色者,神之旗也. 1)为湖南省教科院十一五规划重点基金课题(N0.)(JK06A)(J001),湖南省教育厅教改基金课题(No.2006—098),湖南省卫生厅中医药科研基金 课题(No.2006—003),湖南省自然科学基金资助课题(No.06JJ20029)