特殊使用级抗菌药物申请表

特殊使用级抗菌药物申请表特殊使用级抗菌药物申请表基本情况科室：患者姓名：住院号：诊断申请药品通用名 氨曲南 亚胺培南/西司他丁万古霉素美罗培南 其他：用药目的 治疗性用药 预防性用药（预防用药≤2天用量）用法用量及建议疗程感染情况部位： T： ℃ WBC： ×109/L， NEU％：病原学检查是否已送病原学检查 ...

特殊使用级抗菌药物申请表基本情况科室：患者姓名：住院号：诊断申请药品通用名 氨曲南 亚胺培南/西司他丁万古霉素美罗培南 其他：用药目的 治疗性用药 预防性用药（预防用药≤2天用量）用法用量及建议疗程感染情况部位： T： ℃ WBC： ×109/L， NEU％：病原学检查是否已送病原学检查是 否 是否已有细菌培养及药敏结果 是 病原菌：否所申请药物是否对该病原菌敏感是 否已用抗菌药物药物品种选择理由申请医师签名：日期：科主任或副主任医师以上签名：专家会诊意见会诊专家签名：日期：发药人：发药时间：注：如申请时，药敏结果未出，请将药敏试验结果在3-5日内交至门诊药房。

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