胰腺癌疼痛治疗方法简要综述

文献综述36 中国医药指南 2010 年 2 月第 8 卷 第 6 期 Guide of China Medicine, February 2010, Vol.8, No.6 胰腺癌具有恶性程度极高、危害性极大、患者生存时间极短等特 点，其 5年生存率低于 5%[1]。疼痛为大多数癌症患者就诊时主要症状， 然一旦出现疼痛，患者常处于中晚期，失去早期手术最佳时期，而中 晚期顽固性疼痛严重影响绝大多数患者生活质量和生存时间，甚至导 致患者拒绝治疗或自杀心理倾向发生，控制疼痛能明显提高患者生存 质量，延长生存时间。胰腺癌疼痛治疗以药物为基础，常需联合运用 手术、介入、神经阻滞术、化疗、放疗、麻醉、心理、中医多学科协作、 多方式联合、个体化综合治疗，因此选择最佳的镇痛治疗方法，成为 胰腺癌姑息治疗中不可缺少的重要组成部分。本文就目前中晚期胰腺 癌患者疼痛治疗主要方法作一简要综述。 1 胰腺癌疼痛的基础 胰腺癌的侵袭、转移能力强，特别是神经浸润显著高于其他肿瘤， 目前研究多认为疼痛发生主要与胰腺癌的嗜神经特性有关，但具体原 因目前尚不太明确。胰腺的神经支配主要有：①来自腹腔神经丛及其 他神经丛伴随动脉走行的神经纤维（交感神经）。②来自右腹腔神经 节及肠系膜上丛组成的胰头丛。③来自左腹腔神经节主要分布于胰 尾。胰腺的痛觉纤维位于交感神经内，主要是经过胰头丛、胰支及腹 腔神经丛随内脏大神经（T4~10）、内脏小神经（T9~11）和腰交感干进入 脊髓后经脊髓丘脑侧束达丘脑腹后外侧核，最后散布在腹尾内侧小细 胞核、中央中核和束旁核等核团中。胰腺癌所致的疼痛主要原因有：① 胰腺癌对周围神经的直接浸润；②胰腺周围神经炎症或纤维化；③胰 腺的肿物或炎症致包膜张力增加，刺激感觉神经纤维；④胰头肿块或 炎症致胰管内压力增高。有 40%~80%晚期胰腺癌患者以腹痛为第一 症状，几乎所有患者在临终前均有难以缓解的腹痛而备受折磨 [2]，止 痛不仅能改善患者的症状，而且能有效提高患者生活质量、延长生存 期 [3]，因此，镇痛成为当前中晚期胰腺癌癌痛患者首要且至关重要的 任务。 2 临床常用的疼痛分级方法以及疼痛治疗后相关临床指标 2.1 常用疼痛分级方法 ①根据主诉疼痛程度分级法（VRS）：按疼痛层次从无痛、轻 度、中度和重度疼痛分为0~ Ⅲ 4级。该方法采用形容词描述疼痛程 度。②目测模拟疼痛程度分级法（VAS）即划线法：用一长10cm的直 线，左方代表无痛，右端代表最剧烈疼痛。由患者在最能代表其疼痛 程度处划一交叉线表示，从左端至划线处的mm数即疼痛的指数。③ 数字疼痛程度分级法（NRS）：从0~10数字，表示从无痛到最剧烈疼 痛，由患者自己圈出一个数字，以表示患者的疼痛程度。该方法简单 易懂，可以反映较轻微的疼痛变化和动态反映疼痛的疗效反应。 2.2 疼痛治疗后相关临床指标 广州医学院附属广州市第一人民医院消化内科（510180） 文献综述 胰腺癌疼痛治疗方法简要综述 李婕琳 【摘要】胰腺癌发病率逐年增长，所引起的顽固性疼痛严重影响患者生活质量和生存时间，治疗癌痛特别处于中晚期胰腺癌患者成为不可 缺少且至关重要的一环节，目前多采用个体化综合性治疗。 【关键词】胰腺癌；疼痛；镇痛 中图分类号：R735.9 文献标识码：A 文章编号：1671-8194（2010）06-0036-03 ①疼痛改善情况观察，按国际通用的NRS评估，即0~10分即用0~10 的数字代表不同程度的疼痛，0为无疼，10为剧烈疼痛，该记分大致 分为3级：1~3为轻度疼痛，4~6为中度疼痛，7~10为重度疼痛。②生 存质量评分生存质量评分标准Karnofsky（ KPS）：一切正常，无不适 或病症（100）；能进行正常活动，有轻微病症（90）；勉强可以进行 正常活动，有症状和特征（80）；生活可自理，不能维持正常生活及 工作（70）；有时需要辅助，但大多数时间可自理（60）；常需要人 帮助（50）；生活不能自理，需特别照顾（40）；生活严重不能自理 （30）；病重，需住院积极治疗（20）。③临床收益反应（CBR）：疼 痛的评价标准现多用临床收益反应（CBR），根据1997 年Burris 等制订 的标准。 3 疼痛治疗方法 3.1 药物治疗 3.1.1 镇痛药物 临床上中晚期胰腺癌患者疼痛治疗首先采用保守姑息治疗方法， 药物治疗癌痛作为目前基础的必不可少的镇痛手段，需遵循WHO “癌 痛三阶梯治疗”，按时、尽量无创、足量给药，以减轻患者的痛苦。 三阶梯即根据癌痛程度，按顺序由弱到强或由一级到三级逐级选择给 药。第一阶梯：应用非阿片类药物，以阿司匹林为代表药物，主要是 治疗轻中度疼痛；第二阶梯：应用弱阿片类药物，主要用于中度疼痛， 以可待因为代表；第三阶梯：应用强阿片类药物，以吗啡为代表，多 需联用非阿片类药物，可产生增效，并减少阿片类药物不良反应等作 用。根据WHO癌痛三阶梯治疗原则，通过系统和 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 治疗，90%以 上的癌痛可获良好控制。缺点为：吗啡类药物不良反应大，有成瘾性， 可能导致患者便秘，恶心、呕吐，呼吸抑制和精神状态的改变，联合 用药可减少不良反应。 3.2.2 辅助用药 研究发现，癌痛患者的抑郁症状明显高于不伴有癌痛患者，疼痛 的心理效应可影响冲动的传递过程、疼痛的反应过程、镇痛的效应以 及疼痛的原发因素，显著加重疼痛程度和干扰药物、手术或放疗的镇 痛疗效 [4]。胰腺癌患者的抑郁伴发率高达 98%，显著高于其他消化 道肿瘤，为加重胰腺癌癌痛的重要因素绝大多数中晚期癌症患者常并 发焦虑、抑郁等不良心理疾病的发生，单靠止痛药不能起到很好的镇 痛效果，常需联用抗抑郁、抗焦虑、抗惊厥等药物，能增强止痛效 果。而研究显示，抗抑郁治疗可增强阿片类药物的镇痛效果，有助于 改善患者情绪和兴趣，提高生活质量和延长生存期，临床有效率高达 文献综述 37中国医药指南 2010 年 2 月第 8 卷 第 6 期 Guide of China Medicine, February 2010, Vol.8, No.6 80%~90%，然对神经源性疼痛的疗效更佳。 3.2 手术及介入治疗 手术切除作为早期胰腺癌的惟一治愈方法，但 90%以上的患者初 诊时一般处于中晚期而难以行手术根治 [5]。胰腺癌导致胆胰管狭窄或 梗阻可致黄疸，或压迫十二指肠造成梗阻均可造成疼痛，解除梗阻为 有效措施。对于胆管、胰管、十二指肠梗阻可根据情况分别实施不同 的手术，体质尚可者可行胆管引流术；内镜治疗亦日渐成熟，创伤小、 恢复快，成为缓解胆管、胰管、十二指肠梗阻的主要治疗措施，包括 内镜下十二指肠乳头括约肌切开术、鼻胆管引流术和胆管内支架引流 术、胰管括约肌切开术及内引流术等。缺点为手术为侵蚀性、创伤大、 恢复慢，部分患者术后生活质量无改善，癌痛并无减轻甚至加重。 3.3 神经阻滞治疗 常见的神经阻滞治疗癌痛方法有 4种：①胰周神经切断术：适用 于对于病变位于胰头部无胰管扩张、囊肿及结石者可行胰头丛切除术， 该术不仅打断胰腺的痛觉传导通路，保留了其他腹部脏器神经支配的 完整性，故其他不良反应较少，腹痛均会得到不同程度的缓解，部分 患者有疼痛复发，但因剖腹和开胸难以推广，近年随着内镜发展，手 术创伤小，时间缩短，恢复快，因此用腔镜行内脏神经切除，腹腔 神经切除得以推广。②化学性腹腔内脏神经去除术：国外由 Copping 1969年首次采用乙醇或氯化钠治疗，结果显示结果显示用乙醇作化学 性内脏神经节切除术可以减少疼痛，但易复发，病死率为 3.1%，并发 症 35%，国内杨秀疆等 [6]采用内镜超声下引导腹腔神经节注射无水乙 醇治疗 29例癌痛患者，结果显示其治疗癌痛疗法确切，且并发症很少。 ③经皮穿刺腹腔神经丛阻滞术（NCPB）：国内外多采用在 B超、X线、 CT、MRI导向下的腹腔神经丛阻滞术（ neurolytic celiac plexus block， NCPB），取得了较好的临床效果，较其他方法相比，NCPB迄今仍为 处理胰腺癌顽固性疼痛的重要措施。④胸腔镜直视下胸内脏神经切除 术：尽管 NCPB较开腹手术微创，但由于操作技巧问题和阻断疗效不 确切，人们尝试在胸内脏神经层面来控制胰腺癌疼痛。 Yan等[7]搜索了1966~2005年间世界上报道不可手术切除的胰腺癌 患者使用标准规范化NCPB治疗后，采用直观模拟标准尺观察疼痛评 分、麻醉剂量、不良反应、患者生存质量、生存时间等指标进行随机 对照，结果发现，采用标准规范化的内脏神经阻滞术可以明显缓解胰 腺癌患者疼痛，减轻麻醉止痛药剂量及便秘等不良反应，可作为止痛 的辅助方法，但不能代替标准规范化疼痛治疗，且无改善患者生存质 量和延长患者生存时期。Köninger等[8]认为虽然胸腔内镜神经切除术 能够腔切开术止血，但NCPB不能作为癌痛标准化治疗手段。 3.4 高能聚焦超声治疗（high intensity focused ultrasound，HIFU） HIFU利用超声的组织穿透性和聚焦性，将体外低能量超声波聚 集于体内的深部癌肿病灶，通过焦点区高能超声波聚集于体内的深部 组织，通过焦点区高能超声波产生的卡特尔间高温效应和空化效应 杀死肿瘤细胞。热疗后可使癌细胞全部坏死，能够明显改善患者疼 痛。Xie等[9]报道16例晚期胰腺癌患者采用HIFU治疗后生活质量、饮 食睡眠明显改善，杀死癌细胞，减轻患者疼痛效果，且无明显不良反 应，Xiong等[10]亦报道了89例胰腺癌患者采用HIFU治疗后疼痛缓解率 为80.6%，且有效安全，显示了HIFU为胰腺癌患者疼痛可观的治疗模 式。但该法也有局限性，如不能用于远处转移的患者。 3.5 连续硬外麻醉 对于不能耐受手术的患者可采用，于T8~9平面对于不能耐受手术 的患者可用连续硬膜外麻醉方法止痛，于Te平面置管予药物行硬膜外 麻醉以达止痛。缺点是患者活动受限，长期卧床，大小便不能。硬膜 外麻患者自控镇痛（PCEA）较传统的硬膜外用药镇痛（EDA）效果 好，可于T8~9平面置管，自腋前线皮下遂道引出导管。此外，自控镇 痛除PCEA外还包括静脉内自控镇痛（PCIA），一般认为PCEA的效 果较好，既能保证了镇痛效果又减少了不良反应，使用方便。注射药 物可选用阿片类及非阿片类药物、局麻药、肾上腺素等。 3.6 放射治疗 立体定向适形放射疗法通过非共面多点照射，使肿瘤受到高剂量照 射，并能最大限度地保护周围正常组织，已成为胰腺癌现代治疗策略的 重要组成部分。术中放疗（RORT）定位准确，有保护周围重要脏器的 作用，术中一次大剂量直接照射癌组织，显著减少肿瘤负荷，迅速缓解 癌肿疼痛，不影响以后的放化疗。立体定向放疗以精确的定位、影像 采集和三维重建，合理优化的剂量设计为主导，提高了治疗的增益比。 伽玛刀治疗是立体定向放射治疗的一种特殊形式，聂青等 [11]观察 29例 局部晚期胰腺癌患者，采用体部伽玛刀立体定向聚焦照射，总的疼痛缓 解率为 84.6%，且无明显不良反应。伽玛刀治疗胰腺癌肿瘤局部剂量高， 周围组织损伤小，缓解疼痛作用显著，生存质量改善好，近期疗效满意， 是肿瘤综合治疗中较好的局部治疗方式，但由于伽玛刀治疗开展的时间 不长，所以还存在一些问题，如时间剂量分割问题等。 3.7 中医治疗 祖国医学作为胰腺癌综合治疗重要手段之一，其显著性疗效已得 到世界的公认，祖国医学认为胰腺癌发病机制为肝脾功能失调为其主 要病机变化，湿热、瘀血为其主要病理因素，正气亏虚在疾病的后期 上升为病机的主要矛盾，湿热证、气滞血瘀证、气血虚弱证为其常见 的 3种基本证型，治疗以清热利湿解毒、行气活血化瘀、益气养血为 主要治疗法则，软坚散结法亦为重要的治疗法则。高延等 [12]用复方 苦参注射液对于癌症轻中度疼痛又明显改善作用；王瑾碧等 [13]亦报道， HIFU联合中药消积止痛散治疗胰腺癌疼痛改善总有效率 90.3%，而单 纯 HIFU治疗者疼痛有效率为 53.3%，显示 HIFU联合中药可提高镇 痛效果。但目前胰腺癌的中医药治疗，尚停留在经验医学的阶段，没 有统一的辨证分型标准，客观上制约了中医药治疗胰腺癌的发展。中 医中药治疗胰腺癌疼痛具有较好的疗效且治疗方便、不良反应较少等 优点，但目前报道较少，尚缺乏大例数、多中心的前瞻性研究。 3.8 心理治疗 绝大多数中晚期胰腺癌患者临终前常合并抑郁症，心理干预对于 改善患者情绪、减轻治疗不良反应、增强疗效、改善预后和提高生存 质量有明显作用，其机制是通过神经、内分泌、免疫系统的作用，主 要是下丘脑-垂体-肾上腺轴，通过激素的分泌，进而对免疫功能产生 积极影响，增强了机体免疫力，从而增强了抗病能力，使癌症患者的 生存质量及生存期提高。 3.9 其他镇痛方法 如采用脊髓丘脑侧束丘脑核团切除术破坏中枢痛觉作用顽固性疼 痛治疗，尚在不断探索中。 鉴于胰腺癌疼痛的多源性和临床表现多样性，癌痛治疗需根据患 者实际情况，包括疼痛的原因、性质、程度等，采用不同基础镇痛药 之外，尚可联合其他介入、手术、神经阻滞、麻醉、中医、心理干预 等多学科多方式个体化综合治疗，最大程度减轻患者癌痛程度，甚至 达到无痛，提高生存质量。 参考文献 [1] Li D,Xie K,Wolff R,Abbruzzese JL.Pancreatic cancer[J].Lancet, 文献综述38 中国医药指南 2010 年 2 月第 8 卷 第 6 期 Guide of China Medicine, February 2010, Vol.8, No.6 2004,363(9414):1049-1057. 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HIFU合中药对胰腺癌镇痛疗效及临床受 益的影响[J]. 辽宁中医杂志,2007,34(11):1607-1608. 剖宫产率上升到一定程度并不能降低围生儿病死率，另有资料证 实，剖宫产率上升并不能减少新生儿窒息的发生，同时给产妇带来麻 醉意外、出血、感染损伤、羊水栓塞等风险却大大增加。 1 剖宫产显著升高的主要因素 社会因素为近年来剖宫产显著升高的主要因素，社会因素也称非 临床因素，系指无明显医学指征孕妇和家属要求手术，分析原因：① 一些孕妇由于缺乏阴道分娩的信心，不能忍受试产过程中的疼痛，担 心胎儿受挤压影响智力，担心产后阴道松弛影响日后生活，尤其是初 产妇阴道分娩产生恐惧，导致临产患者精神紧张，宫缩不协调，产程 进展不理想，最终以剖宫产结束分娩；②医务人员对剖宫产指征的掌 握不够严格，患者无剖宫产指征却要求手术产，都导致剖宫产率增 加；③由于剖宫产术式不断改变和技术更加熟练，使手术时间不断缩 短，损伤、出血等不良反应减少，以及腹部切口缝合技术的提高与新 产品的应用使手术外表更加美观，因此孕妇和家属更容易选择及接受 这样安全、快捷、美观的方法；④由于医疗系统内部缺乏合理有效社 会保障体系，医患之间缺乏相互理解、信赖，以及产科特殊医疗环境 迫使医生放宽剖宫产指征；⑤剖宫产率增加，阴道分娩率下降使许多 年轻医生缺乏产程观察，早期诊断难产以及产程中对产妇全面支持能 力，也缺乏阴道助产技术的实践，更缺乏产时合并症处理技能，导致 失去阴道助产的勇气，也害怕造成母婴产伤或更严重的后果，而只能 依靠剖宫产去处理，这样形成恶性循环；⑥社会对孕妇完美结局的期 望高，医疗纠纷增多与医务人员认为剖宫产是取得完美母婴结局手段 的想法不谋而合[1]。 2 胎儿宫内窘迫 在剖宫产手术指征中，胎儿因素占最多，多凭羊水污染或胎心异常 单一因素诊断。尤其在胎心异常病例中对一些胎心监护中出现的基线问 题，可变减速，未寻找原因，并给予充分处理即行手术，胎儿娩出后 剖宫产率上升因素分析 张翠梅 【关键词】剖宫产；围生儿；因素分析 中图分类号：R719.8 文献标识码：A 文章编号：1671-8194（2010）06-0038-02 黑龙江大庆市爱心医院（163001） 1min Apgar评分＞ 7分 16例，4~7分 12例，0~3分 4例，如果按阿氏 评分为标准，诊断符合率仅为 50%，出现过度诊断：即诊断胎儿宫内 窘迫而剖宫产后胎儿娩出时状态良好；目前随着胎心监护手段的增多， 临床假阳性率也在增加。通过回顾病例，我们体会到在决定手术之前应 将各项诊断胎儿宫内窘迫的临床指标进行综合分析，对造成窘迫的因素 做出判断，如给予产妇吸氧、能量的补充等纠正胎儿缺氧状态，并观察 窘迫症状是否为暂时的、一过性的，从而减少剖宫产可能 [2]。 3 头盆不称 头盆不称手术指征中值得讨论的是相对头盆不称。相对头盆不称 指产妇骨盆与胎儿相比相对狭窄，临床多表现为继发性宫缩乏力、胎 儿先露不下降等，产程图提示：潜伏期延长，活跃期延长或停滞。经 阴道检查胎方位，先露高低，宫口大小，并进行骨盆评估在其诊断及 处理中有决定性意义。回顾病例发现，部分相对头不称手术指征诊断 依据不足，存在对假性临产与潜伏期延长的鉴别不足，试产不严格， 缩宫素使用不尽规范，以剖宫产代替阴道助产等问题。我们认为相对 头盆不称能否顺利分娩，有赖于临床医师的经验及对产程的观察程度、 对产程进展缓慢、宫颈水肿等现象，应积极查找并积极纠正，不轻易 放弃试产，进入活跃期后，应注意调整宫缩，强有力的宫缩可克服轻 度头盆不称；产妇焦虑、紧张会影响产程进展或造成胎儿缺氧，同时 过度疲劳、饮食不足导致的酸碱平衡失调也会影响产力，临床医师要 首先纠正对助产的错误认识，熟练掌握助产技术，向家属及产妇解释 其理由及必要性，以减少指征不足的剖宫产 [3]。 4 妊娠并发症、产程异常及社会因素 妊娠并发症、产程异常及社会因素显著升高，为剖宫产升高的三 大因素，这是因为有一部分孕妇未系统建立围生期保健卡，未定期行