首都医科大学儿科病历题最终修改.doc

首都医科大学儿科病历题最终修改.doc 儿童医院病例题 儿科消化专业病历分析题 病历七(易) 患儿××，女 ，4月， 主因 咳嗽7天，发热、腹泻2天于2006-12-22入院 现 病 史: 入院前7天患儿咳嗽，流涕，无发热，自服感冒药(具体不详)无好转，入院前3天患儿突然发烧，体温最高达38.6?，咳嗽略加重，自服百服宁0.6ml口服，热一过性退后很快再次复升至39.5?,40?，入院前2天患儿出现呕吐和腹泻，大便为黄色稀水样便，量多，10余次/日，无脓血便，伴呕吐4次，呕吐为非喷射性呕吐，为胃 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 物，不含胆汁，入院前1天患儿精神差， 9食欲差，腹泻较前加重，小便稍减少为进一步诊治转来我院，门诊查血常规:WBC5.7×10/L HGB115g/L N80.5% L15.7% CRP10mg/L 。血气分析:PH 7.37 PCO22.2mmHg,, 2BE-11.5mmol/L, HCO14.3mmol/L, Na 137mmol/L, K4.1mmol/L。便常规:正常;故门诊以“腹3 泻病”收入院。 发病以来精神弱，食欲差，无抽搐，无脓血便，尿少，色黄。 体格检查: 体温 38.5 ? 体重 10 公斤 身长71cm 头围 45cm 呼吸 32 次/分 脉搏 156 次/分血压 80 / 45 毫米汞柱 神清，精神可，呼吸平稳，哭无泪，口唇干，前囟及眼窝稍凹陷，皮肤弹性好，咽充血,双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，偶及痰鸣,心音有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音10,15次/分，神经系统查体无异常。 辅助检查: 9血常规:WBC5.7×10/L HGB115g/L N80.5% L15.7% CRP10mg/L 。 血气分析:PH 7.37 PCO22.2mmHg,, BE-11.5mmol/L, HCO14.3mmol/L, Na 137mmol/L, 23 K4.1mmol/L。 便常规:正常。 胸片:肺纹理增多，未见具体片影，心影不大。 问题:问题: 一、诊断 2分 二、诊断依据2分 三、鉴别诊断2分 四、辅助检查2分 五、治疗原则2分 1 参考答案:10分 一、诊断: (1)轮状病毒肠炎1分 (2)中度等渗性脱水0.5分 (3)代偿性代谢性酸中毒0.25分 (4)支气管炎0.25分 二、诊断依据 1.轮状病毒肠炎:((发病年龄，季节0.25分;吐泻 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现及大便特性0.25分，脱水体征0.25分; 分) 化验检查轮状病毒抗原0.25 本病多发于秋、冬季，6,24个月婴幼儿，4岁以上少见，急性起病，常伴发热和上呼吸道感染症状，感染中毒症状不重，病初1,2天常发生呕吐，随后出现腹泻，大便次数多、量多、水分多，黄色水样便或蛋花样便带少量黏液，无腥臭味，并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。可侵犯多个脏器，产生神经系统症状，如惊厥等。自然病程3,8天，大便偶见少量白细胞，感染后1,3天有大量病毒从便中排出，可分离出轮状病毒，本患儿4个月，急性起病,病史2天,吐泻发热为主要表现，大便为黄色水样便,每日10余次,伴呕吐4次,非喷射状,小便稍减少，查体有脱水症状，血气提示有代谢性酸中毒，故本病可能性大。入院后进一步行便常规和轮状病毒抗原以协诊。 2(中度等渗性脱水(0.5分)(腹泻病0.125分,脱水貌评定0.25分，血钠0.125分) 患儿腹泻量多，稀水样便，尿少，查体可见前囟和眼窝凹陷，口唇干，皮肤弹性尚可，血压正常，血钠137mmol/L,故本诊断成立。 3(代偿性代谢性酸中毒:(0.25分)(血气示PH正常0.125分 BE值 0.125分) 患儿有腹泻原发病，并出现脱水表现，查血气示PH正常， BE-11.5mmol/L, HCO14.3mmol/L, 3故考虑存在代偿性代谢性酸中毒。 4(支气管炎(0.25分)(症状体征0.125分;胸片0.125分) 患儿有发热、咳嗽，入院查体咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，胸片未见片影，故支气管炎诊断成立。 三、鉴别诊断:(共2分，说出一个病名得1分) 1(致病性大肠杆菌肠炎、产毒性大肠杆菌肠炎:与病毒性肠炎类似。本患儿吐泻、发热为主要表现，大便为黄色水样便,患儿血象增高，故应警惕本病，入院后进一步行大便培养以协助诊断。 2(诺沃克病毒性肠炎:发病季节9月,4月，发病年龄1,10岁，多见于年长儿和成人，潜伏期1,2天，起病急缓不一，可有发热和呼吸道症状，腹泻和呕吐轻重不等，大便量中等，为稀便或水样便，伴有腹痛，病重者体温较高，伴乏力、头痛、肌肉痛，便常规和周围血象一般无特殊发现，本患儿有发热、水样泻及呕吐应警惕本病，入院后进一步行便病原学检查以协诊。 四、辅助检查 2分 1( 大便常规、轮状病毒抗原、便培养1分 2( 血气分析及电解质0.5分 3( 心肌酶、肝酶等血生化 0.25分 4( 循环血压监测0.25分 五、治疗原则 2分 1(补液纠酸治疗，维持水电解质平衡(0.75分) 2(胃肠粘膜保护剂:思密达。(0.5) 3(调整肠道菌群:予微生态制剂，如培菲康等。(0.5) 4(支持治疗。(0.25分) 2 病例八(易) 患儿，女， 12岁，主因“腹泻伴发热2天”于2007-04-20入院。 入院前2天患儿不洁饮食后3小时出现腹痛，呈持续性，无阵发性加剧，可忍受，无发热、头痛、畏寒、恶心、呕吐及腹泻，腹痛7小时后出现腹泻4,5次，为黄色稀糊状，量多，无脓血便，无里急后重感，无呕吐、头痛、家长自觉其发热(未测体温)，无寒战、惊厥，至当地诊所，测体温39度，予针剂肌注治疗(具体不详)，黄连素口服，入院前1天患儿仍发热，体温最高39度，给予退热药后体温可降至正常，腹泻次数增多约10余次/日，呈稀水状，无脓血，量较多，伴里急后重感，食欲差，精神弱，无恶心、呕吐，至当地县医院查:便潜血阳性，便常规白细胞11,13个/HP，红细胞45,48个/HP，予青霉素输液治疗，输液后排黄色稀水样便，可见脓血，量中等，伴里急后重，无恶心、呕吐或头痛，为求进一步治疗，入我院于急诊查便常规:潜血 9阳性，白细胞50个/HP，红细胞20个/HP，血常规:白细胞7.5x10/L，中性粒细胞77,，淋巴细 9胞17.4,，血红蛋白109g/L,血小板168x10/L,CPR128mg/L.未予特殊处理，急诊以“感染性腹泻病(痢疾)”收入院。 患儿自发病以来，精神稍弱，食欲差，睡眠差，小便可，体重无明显下降。 既往史: 既往体健。 否认麻疹、水痘、猩红热等传染病史及接触史，否认肝炎、结核等传染病接触史。 过敏史: 否认特殊食物、药物过敏史。 查体: 神清，精神稍弱，血压110/70mmHg，无明显脱水征，全身皮肤未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇稍干燥，口腔粘膜光滑，咽无充血，双侧扁桃腺??肿大，未见分泌物，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率110次/分，律齐，腹软，脐周轻压痛，未触及包块，无反跳痛及肌紧张，神经系统查体未见异常。 辅助检查: 9血常规:白细胞7.5x10/L，中性粒细胞77,，淋巴细胞17.4,，血红蛋白119g/L,血小板 9168x10/L,CPR128mg/L. 便常规:潜血阳性，白细胞50个/HP，红细胞20个/HP， 问题: 一、诊断 2分 二、诊断依据2分 三、鉴别诊断2分 四、辅助检查2分 五、治疗原则2分 3 参考答案:10分 一、 诊断: (2分) 细菌性痢疾 二 、诊断依据: (2分) 细菌性痢疾:(好发季节及不洁饮食史0.5分，症状及体征各0.25分;大便性状0.25分;便常规0.25分，便培养0.25分，可能并发症0.5分及其检查0.5分) 本病多夏秋季发病，常有不洁饮食史，起病急，临床表现为发热、腹痛、腹泻，先为水样稀便，继之为脓血黏液便，每次量不多，伴里急后重，严重者伴有脱水、酸中毒。婴幼儿症状较轻，较大儿童体质强壮者可出现中毒型菌痢表现。大便常规可见红细胞、成堆白细胞或脓细胞，大便培养阳性为确诊依据。患儿病前有不洁饮食史，急性起病，病史2天，以发热、腹痛、腹泻为主要症状，大便次数较前增多，性状改变为脓血便，查体脐周轻压痛，便常规:白细胞50个/HP,红细胞20个/HP，故考虑细菌性痢疾，进一步行便培养协诊。 三、鉴别诊断:(2分) 其他细菌性肠炎: 如侵袭性大肠杆菌、小肠耶尔森氏菌、沙门菌肠炎等:本病主要表现为发热腹泻，脓血便，大便培养可确诊，本患儿以腹泻、大便性状改变为主要表现，大便化验见红白细胞，应注意本病可能，进一步完善便培养协诊。 四、辅助检查 2分 1(血常规，CRP0.25分 (大便常规0.25分 2 3(便培养1分 4(血气分析及电解质0.5分 五、治疗原则 2分 1.抗感染:选择敏感抗生素。0.5分 2.给予补液治疗，监测循环，维持内环境稳定。0.5分 3.给予营养支持，保护重要脏器功能。0.5分 4.防治并发症(如电解质紊乱、酸中毒;重者可出现脑水肿及感染性休克等)。0.5分 4 内分泌专业病例题 病历8(易) 男,4岁,主因“发现智力落后1年，身材矮小8月”入院 1年前家长发现患儿智力较同龄儿差，8月前发现患儿身材较同龄儿明显矮小，患儿自发病来反应迟钝、少动，哭声低哑，食欲欠佳，无恶心、呕吐，大便干燥，小便正常。 以 查体:身长84cm，反应迟钝，表情呆滞，哭声低哑、无泪，全身皮肤干，粗糙，头发稀疏、略黄，无脱落，面部粘液水肿貌，舌体肥大，双肺呼吸音粗，心率105次/分，律齐，心音低钝，无杂音，腹部膨隆、胀，肝肋下2cm处可触及，质中，无压痛，神经系统查体未见异常。 V 、V低平，?导联T波切迹，心电辅助检查:心电图示窦性心律，?度房室传导阻滞，T波:56 图不正常。 既往史:生后不久即出现大便干燥，活动少，四肢末梢发凉。 家族史:父母体健;否认家族遗传病史。 问题: 一、诊断 二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗原则 参考答案:10分 一、诊断(2分) 先天性甲状腺功能减低症 二、诊断依据(2分)『起病特点0.5分、症状0.5分、体征0.5分、检查0.5分』 患儿4岁，起病早，以生长发育迟缓，纳差，怕冷少动，无汗，腹胀、便秘为主要表现，查体身高低于正常同龄儿第三百分位线以下，表情呆滞，全身皮肤干，粗糙，头发稀疏，面部粘液水肿貌，腹膨隆。进一步做甲功五项、甲状腺B超协诊。 三、鉴别诊断(答出病名即可)(2分) 1.慢性淋巴细胞甲状腺炎(症状、化验各0.5分) 本病常伴有生长率降低，甲状腺肿大，上部量大于下部量，体型肥胖，青春发育期性发育延迟，但本患儿无甲状腺肿大，进一步查甲状腺抗体除外。 2.下丘脑垂体病变(症状、化验各0.5分) 本患儿有甲低表现，临床症状典型，垂体核磁示垂体增大，应注意有无垂体病变，但患儿无低血糖及性发育落后表现，故本病可能性不大。 四、辅助检查:(2分) 血生化(0.5分) 甲功五项、甲状腺自身抗体(0.5分) 甲状腺B超(0.5分) 心脏彩超(0.5分) 五、治疗原则(2分) 1.补充甲状腺素如优甲乐。(1分) 2. 定期监测身高、骨龄和甲状腺功能。(0.75分) 3(保肝、保护心脏治疗。(0.25分) 5 新生儿病例题 病例一 (易) 患儿 男 日龄15天，主因发热、精神弱1天于2006年3月11日收入院。 患儿入院前1天(生后14天)出现发热，测体温38.3?, 精神弱，少哭，少动，纳奶差，吸吮无力，无口吐沫、呛奶，无呕吐，无抽搐,未予诊治。入院当天到我院就诊，查血常规:白 39细胞23200/mm(23.2×10/L)，中性72%，杆状核细胞占21%，淋巴20%，单核8%，血红蛋白 915.4g/dl，血小板280×10/L, CRP 23mg/L , 为进一步诊治以“新生儿上呼吸道感染,”收入院。 发病以来二便正常。家长发现脐部分泌物2天，未予处理。 G1P1, 孕40周自然分娩，出生体重3200克，生后无窒息。 查体:T 39.0?，R 60次/分，P 152次/分，BP72/36mmHg，体重2900克。精神反应弱，呼吸稍促，无鼻扇及三凹征，前囟平，张力不高，全身皮肤无黄染，未见淤点、淤斑。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹平软，脐带未脱，脐轮红肿, 脐窝可见较多脓性分泌物，肝脾不大。四肢肌张力正常，肢端凉，新生儿反射引出完全。 问题: 一、 诊断 二、 诊断依据 三、 鉴别诊断 四、 辅助检查 五、 治疗原则 6 参考答案:10分 一、 诊断 2分 1( 新生儿脐炎 1分 2( 新生儿败血症, 1分 二、 诊断依据 2分 1( 新生儿脐炎 1分(脐带未脱0.25分;查体0.5分;脐分泌物培养0.25分) 患儿日龄已经15天，脐带仍未脱落，查体可见脐轮红肿, 脐窝可见较多脓性分泌物，故新生儿脐炎的诊断成立。入院后可做脐分泌物培养协助治疗。 2( 新生儿败血症,1分(症状0.25分;体重下降0.25分;体征0.25分;化验检查0.25分) 患儿发热1天，精神弱，少哭，少动，纳奶差，吸吮无力。查体发现体重不增而且较生后下降。哭声小，精神反应弱，肢端凉。脐带未脱，脐轮红肿, 脐窝可见较多脓性分泌物。化验血象白细胞明显升高，以中性为主，CRP升高。因此新生儿败血症的诊断不能除外，入院后可做血培养、脐分泌物培养以明确诊断。 三、 鉴别诊断 2分 新生儿化脓性脑膜炎(脐部感染史0.5分;临床表现0.5分;化验检查0.5分;腰穿检查0.5分) 新生儿败血症易合并化脓性脑膜炎，且临床症状可不典型。本患儿有明确的脐部感染史。临床表现为发热，精神弱，哭声低弱，纳奶差，吸吮无力，少哭，少动。查体发现体重不增而且较生后下降。血常规:白细胞明显增高，以中性为主,CRP>8mg/L。以上提示患儿感染较重，应注意化脓性脑膜炎的可能。入院后可做脑脊液穿刺检查以协助诊断。 四、辅助检查 2分 1(血气分析 0.25分 2(脐部分泌物培养 0.25分 3(血培养 0.25分 4(腰穿:脑脊液常规、脑脊液培养、脑脊液生化 0.25分 五、治疗原则 2分 1.积极抗感染治疗 0.25分 2.清除感染灶，加强脐部护理。0.25分 3.支持治疗:输丙种球蛋白 0.25分 4.加强生命体征监测，保暖，保证热卡供应。0.25分 7 病例二 (易)(模二已用) 患儿 男 日龄14天，主因口吐沫、呛奶4天，伴皮肤黄染加重1天于2006年1月21日收入院。 患儿入院前4天(即生后10天)出现口吐沫、呛奶，嗓子有呼噜声，无发热，无咳嗽，未予诊治。入院前1天(生后13天)家长发现患儿颜面、躯干皮肤黄染较前加重。入院当天患儿 39呛奶明显，遂到我院就诊，查血常规:白细胞17100/mm(17.1×10/L)，中性62%，淋巴30%， 9单核8%，血红蛋白154g/L，血小板280×10/L, 血型B，CRP<8mg/l，网织2,，胸片:双肺纹理粗多，左下肺可见斑片影，为进一步诊治收入院。 发病以来，二便正常。病前有“感冒”病人接触史。患儿生后3天出现颜面、躯干皮肤黄染。生后人工喂养。 G1P1, 孕40周自然分娩，出生体重3200克，否认宫内窘迫及生后窒息。母血型B。父母籍贯北京,否认黄疸和贫血家族史。 入院查体:T 36.5?，R 52次/分，P 142次/分，BP72/36mmHg，体重3250克。精神反应好，呼吸稍促，口周青，无鼻扇及三凹征。前囟平，张力不高。颜面、躯干、四肢皮肤杏黄染，手足心不黄。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹平软，脐带已脱，肝脾未及。四肢肌张力正常，新生儿反射引出完全。 问题: 一、 诊断 二、 诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗原则 8 参考答案:10分 一、诊断 2分 1( 新生儿肺炎(生后感染性) 1分 2( 新生儿病理性黄疸 1分 二、诊断依据 2分 1( 新生儿肺炎(生后感染性) 1分(接触史0.25分;临床表现0.25分;体征0.25分;胸片 0.25分) 患儿急性起病。病前有“感冒”病人接触史。临床主要以口吐沫、呛奶4天,伴嗓子呼噜声为主要表现。查体呼吸稍促，口周青，双肺呼吸音粗。胸片:双肺纹理粗多,左下肺可见斑片影。故诊断新生儿肺炎明确。因患儿发病日龄较大，考虑为生后感染性。 2(新生儿病理性黄疸 1分(日龄0.5分;体征0.5分) 患儿为足月儿，于生后3天出现皮肤黄染，入院前一天发现皮肤黄染较前加重，现日龄已经14天。查体:面部、躯干、四肢杏黄染。患儿黄疸延迟消退，故新生儿病理性黄疸诊断成立。 三、 鉴别诊断 2分 1(新生儿非产时吸入性肺炎 1分(病因0.5分;否认奶汁吸入史0.5分) 本病主要因患儿存在消化道或呼吸道畸形引起反复呛奶，或因喂养不当导致奶汁误吸而引起肺部化学性刺激或继发感染所致。本患儿日龄较大，存在肺炎，应考虑本病。但患儿不存在上述畸形的表现，而且家长否认奶汁吸入史，故该病可以除外。 2(新生儿病理性黄疸 1分 (1)感染因素:0.5分 本患儿日龄14天，口吐沫、呛奶4天，有明确的肺部感染存在，故感染可使黄疸加重并延迟消退。 (2)围产因素:0.25分 本患儿无围产期窒息缺氧史，无产伤所致头颅血肿及内脏出血，此因素可以除外。 (3)溶血因素:0.25分 母子血型均为“B”型，无新生儿母子血型不合溶血病(ABO系统)发生的条件。本患儿生后出现皮肤黄染时间不早，一般情况尚可，血常规显示无贫血、网织不高，不支持新生儿母子血型不合溶血病(Rh系统)。红细胞膜和酶的异常，如遗传性球型细胞增多症、G-6-PD酶缺乏症等均可导致黄疸。本患儿父母均为北方人，无黄疸和贫血家族遗传病史，故可除外。 四、辅助检查 2分 1(血气分析 0.5分 2(血总胆红素、间接胆红素 0.5分 3(肝功能 0.5分 4(气道分泌物培养 0.5分 五、治疗原则 2分 1.保持呼吸道通畅。0.25分 2.抗感染治疗。0.25分 3.退黄治疗:间断蓝光照射、口服中药退黄。0.25分 4.监测生命体征:呼吸、心率、氧饱和度。0.25分 9 病例三 (中) 患儿，男，日龄36小时，主因呼吸促36小时，易惊24小时于2006年6月2日收入院。 患儿入院前36小时(即生后)出现呼吸促，口周青, 口吐少许泡沫，无发热。入院前24小时(生后12小时) 出现易惊，哭声尖，时有四肢抖动，刺激后加重，无明显抽搐, 纳奶欠佳， 3当地医院给予吸氧治疗无好转。入院当天到我院门诊就诊，查血常规:白细胞15200/mm(15.2 99×10/L)，血红蛋白192g/L，血小板300×10/L， CRP<8mg/L, 胸片提示双肺纹理粗多，两肺内带可见斑片影，为进一步诊治收入院。 生后小便正常。现为过渡便。 G1P1，孕37周剖宫产(因母患妊高症)，出生体重2600克，分娩前胎心100次/分，Apger o评分1分钟6分，5分钟9分，10分钟10分。羊水?粪染。母孕34周发现患妊高症，血压最高160/110mmHg，口服心痛定治疗, 血压控制不满意。 入院查体:T 36.5?，R 56次/分，P 110次/分，BP73/36mmHg，精神反应弱，哭声尖直，易激惹，呼吸促，口鼻周发青，无鼻扇及三凹征，前囟平，张力不高。全身皮肤较干燥，无黄染。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾不大。四肢肌张力减低，手足指趾甲可见粪染。握持及拥抱反射引出不完全。 问题: 3( 诊断 4( 诊断依据 5( 鉴别诊断 6( 辅助检查 7( 治疗原则 10 参考答案: 10分 一、 诊断 2分 1( 新生儿吸入性肺炎 1分 2( 新生儿缺氧缺血性脑病 1分 二、 诊断依据2分 1( 新生儿吸入性肺炎 1分(宫内窘破史0.25分;临床表现0.25分;体征0.25分;胸片0.25 分) 患儿母亲孕34周发现患妊高症，血压最高160/110mmHg，口服心痛定治疗, 血压控制不 o满意。为此孕37周剖宫产，分娩前胎心100次/分，生后Apger评分1分钟6分，羊水?粪染，以上提示患儿有宫内窘破。生后即出现呼吸促，口周青, 口吐少许泡沫。查体可见呼吸促，口鼻周发青。听诊双肺呼吸音粗。胸片提示双肺纹理粗多，两肺内带可见斑片影。故羊水吸入性肺炎诊断成立。 2( 新生儿缺氧缺血性脑病 1分(宫内窘破史0.25分;临床表现0.25分;体征0.25分;入院 后检查0.25分) 患儿有明确宫内窘破史，分娩前胎心100次/分，生后Apger评分1分钟6分。生后12小时出现易惊哭声尖，时有四肢抖动，刺激后加重，无明显抽搐, 纳奶欠佳。查体精神反应弱，哭声尖直，易激惹。全身皮肤较干燥，手足指趾甲可见粪染。四肢肌张力减低，握持及拥抱反射引出不完全。故新生儿缺氧缺血性脑病不除外。入院后可进一步做头颅B超、头颅CT、脑电图协助诊断。 三、 鉴别诊断 (写出病名即可)2分 1(新生儿吸入性肺炎 1分 ?新生儿湿肺 0.5分 ?新生儿呼吸窘迫综合征 0.5分 2 新生儿缺氧缺血性脑病 1分 四、 辅助检查 2分 1( 血气分析 0.125分 2( 血电解质、血糖、心肌酶、肝肾功 0.25分 3( 头颅CT 0.25分 4( 脑电图 0.125分 5( 头颅B超 0.25分 五、 治疗原则 2分 1.加强监护:进行心率、呼吸、血压的监护。0.25分 2.一般治疗:保静、保暖。及时纠正酸碱、电解质紊乱。0.125分 3.维持热卡，限制液量以免加重脑水肿。0.125分 4(改善脑细胞代谢:能量合剂及CTP静点。0.25分 5(抚触、高压氧促进神经系统恢复。0.25分 11 病例四 (易) 患儿,男,日龄54小时，主因皮肤黄染31小时于2006年5月12日收入院。 患儿入院前31小时(即生后23小时)无明显诱因出现颜面，躯干皮肤黄染，进行性加重，逐渐波及躯干、四肢,。母乳喂养，纳奶佳，无呕吐。哭声响亮。在当地医院给予蓝光照射7小时，皮肤黄疸无明显消退，经皮测胆红素14mg/dl(生后30小时测)，为进一步诊治到我院就 39诊，查血常规:白细胞13200/ mm(13.2×10/L)，中性58%，淋巴35%，单核7%，红细胞570 39万/ mm，血红蛋白142g/L，血小板300×10/L，CRP<8mg/ L，血型B型，Rh+ ,网织7.2%，以“新生儿病理性黄疸”收入院。 发病以来， 尿色黄，不染尿布。生后9小时排胎便，现排过渡便。无发热及抽搐。 G1P1,孕39周自然分娩，未用过催产素，出生体重3300克，否认宫内窘迫及生后窒息。母血型“O”，Rh+ ,母无受血史，父母籍贯北方。否认黄疸和贫血家族史。 入院查体:T 36.5?，R 40次/分，P 144次/分，BP73/36mmHg，入院体重3250克。精神反应好，前囟平软，巩膜黄染，颜面，躯干，四肢皮肤杏黄染，手足心稍黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及。四肢肌张力正常，下肢无水肿，新生儿反射引出完全。 问题: 一、 诊断 二、 诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗原则 12 参考答案:10分 一、 诊断 2分 新生儿病理性黄疸 1分 新生儿母子血型不合溶血病(ABO系统),1分 二、诊断依据 2分(23小时出现0.25分;体征0.25分;母子血型不合0.25分;化验检查0.25分;母子交叉免疫试验0.25分) 患儿生后23小时即发现皮肤黄疸，进行性加重，生后30小时经皮测胆红素14mg/dl，查体可见巩膜黄染，颜面，躯干，四肢皮肤杏黄染，手足心稍黄染，故新生儿病理性黄疸诊断成立。另该患儿存在母子血型不合的条件，母“O”，子“B”，血红蛋白14.2g/dl，网织7.2%，因此新生儿母子血型不合溶血病(ABO系统)不除外，入院后可做母子交叉免疫试验协助诊断。 三、 鉴别诊断 2分 新生儿母子血型不合溶血病(ABO系统) 新生儿母子血型不合溶血病(Rh系统)2分 支持点(1)黄疸出现早，进展快，程度重。0.5分 (2)血常规显示有贫血，网织增高。0.5分 不支持点(1)Rh溶血病较ABO溶血病黄疸出现的更早，进展更快，程度更重。0.25分 (2)Rh溶血病较ABO溶血病贫血明显，网织红细胞明显增高。0.25分 (3)本患儿及其母Rh血型均为阳性。且为G1P1, 母无受血史。0.25分 入院后可做母子交叉免疫试验协助诊断。0.25分 四、 辅助检查 2分 1( 血电解质，肝肾功0.25分 2(血总胆红素，间接胆红素 1.0分 3(母子交叉免疫试验 0.75分 五、治疗原则 2分 1.积极退黄，予蓝光照射使脂溶性胆红素变构为水溶性胆红素，利于排出体外。 0.25分 2. 监测黄疸情况，必要时给予白蛋白静点联结血中游离胆红素。0.25分 3. 新生儿母子血型不合溶血病(ABO系统)诊断明确，可给予丙种球蛋白静点抑制抗原抗体反应。0.25分 4.监测胆红素进展情况，必要时换血治疗。0.25分 13 病例五 (中等) 患儿，男，日龄12小时，主因呼吸促12小时于2006年8月8日收入院。 患儿入院前12小时(即生后当时)出现呼吸促，口周发青，无口吐沫，无发热，当地医院给予吸氧治疗无明显好转，遂转到我院门诊就诊，查血常规:白细胞17200/ul，中性58%，淋巴35%，单核7%，红细胞620万/ul，血红蛋白17.2g/dl，血小板30万/ul, CRP<8mg/l, 胸片:双肺纹理粗多，两肺透光度减低，右肺可见叶间胸膜影。为进一步诊治收入院。 生后已排小便。生后3小时排胎便,现仍未排完。尚未开奶，无呕吐及抽搐。 G1P1，孕34周自然分娩，母有提重物史，出生体重1900克，生后无窒息。 入院查体:体重1900克，T 36.5?，R 62次/分，P 144次/分，Bp63/36mmHg，精神反应弱，呼吸促，口周青，轻度鼻扇及三凹征，哭声低弱，无尖直。前囟平，张力不高，皮肤鲜红薄嫰，头发呈毛绒样，耳壳软，耳周不清楚，全身皮肤无黄染，乳腺结节0.75cm，乳晕浅。双肺呼吸音粗，可闻及大中水泡音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾不大。指趾甲已达指趾端，足底纹理< 1/3，双側睾丸未降至阴囊，四肢肌张力减低，新生儿反射引出不完全。 问题: 一、诊断 二、 诊断依据 三、 鉴别诊断 四、 辅助检查 五、 治疗原则 14 参考答案: 10分 一、 诊断 2分 1( 新生儿湿肺 1分 2( 早产儿 1分 二、诊断依据 2分 1(新生儿湿肺 1分(早产儿0.25分;临床表现0.25分;体征0.25分;胸片0.25分) 本患儿为34周早产儿，未经产道充分挤压。生后即出现呼吸系统症状，呼吸促，口周发青。查体:呼吸促，62次/分，口周青，轻度鼻扇及三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及大中水泡音。 胸片示双肺纹理粗多，两肺透光度减低，右肺可见叶间胸膜影。故新生儿湿肺诊断基本成立。 2(早产儿(适于胎龄儿)1分(孕周0.5分;出生体重0.25分;体征0.25分) 本患儿为孕34周自然分娩，孕周小于37周，出生体重1900克。入院查体:皮肤鲜红薄嫰，头发呈毛绒样，耳壳软，耳周不清楚，乳腺结节0.75cm，乳晕浅，足底纹理< 1/3，双側睾丸未降至阴囊。故早产儿诊断成立。患儿出生体重1900克，位于同胎龄儿 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 体重第十百分位与第九十百分位之间，故为适于胎龄儿。 三 鉴别诊断 2分 1(新生儿湿肺 ?新生儿呼吸窘迫综合征 1分 该病多见,32周的早产儿，生后6小时左右出现呼吸困难，而且进行性加重，胸片可见典型的RDS改变。本患儿为34周早产儿，生后即出现呼吸促，无进行性呼吸困难，胸片无RDS的典型表现，故基本可以除外本病。 ?新生儿吸入性肺炎 1分 本病多有宫内窘迫及生后窒息史，生后可见吐沫，呼吸促，口周青。胸片两肺内带可见小斑片状阴影，广泛的粗颗粒或片状、团块、云絮状阴影，可见节段性肺不张和肺气肿等典型吸肺的表现。该患儿无宫内窘迫及生后窒息史，胸片示双肺纹理粗多，两肺透光度减低，右肺可见叶间胸膜影。故本病不考虑。 四、辅助检查 2分 1(血气分析 1.0分 2(复查胸片 0.5分 3(血电解质 0.5分 五、治疗原则 2分 1.入新生儿暖箱:保暖、保静。0.5分 2(合理喂养:洗胃后试喂糖水2次，无呕吐可吃早产儿配方奶。0.5分 3.维生素K 5mg/d静点预防出血。0.25分 1 4.保持呼吸道通畅。0.25分 5.预防感染。0.25分 6.监测生命体征。0.25分 15 病例六 (易) 患儿 女 日龄16天，主因“发热5天，抽搐3天，不吃2天”于2006年2月12日收入院。 患儿于入院前5天(即生后11天)无明显诱因出现发热，体温波动在37.5~38?。入院前3天出现抽搐，发作时双眼凝视，眼睑及双唇抖动，双手握拳，持续约1分钟后自行缓解，每天发作7-8次，近2天加重，伴哭闹、不吃，无呕吐,二便正常。在当地医院按“上感”治疗， 9具体不详。为明确诊断转来我院，门诊查血常规:白细胞21.7×10/L，中性粒细胞78%，淋巴 9细胞22%，血色素148g/L，血小板105×10/L，CRP:39.6mg/L，胸片:双肺纹理多，以右下肺为著，以“新生儿败血症”收入院。 GP，孕41w，自然分娩，出生体重3500g，否认围产期窒息缺氧史。 22 查体:入院体重2700g，R40次/分，HR150次/分，BP85/47mmHg，嗜睡，精神弱，反应差，双眼凝视。前囟略饱满。皮肤无明显黄疸，无皮疹。呼吸平稳，心肺检查未见异常。脐带已脱落。腹软，肝脾不大。四肢肌张力稍高，新生儿吸吮、觅食、握持、拥抱、牵拉反射减弱，交叉伸腿反射引出欠完全。 问题: 一、 诊断 二、 诊断依据 三、 鉴别诊断 四、 辅助检查 五、 治疗原则 16 参考答案: 10分 一、 病历特点(1分) 二、 诊断 (1分) 1( 新生儿败血症 2( 新生儿化脓性脑膜炎 三、 诊断依据 4分 1(新生儿败血症(症状0.5分;体征0.5分;化验检查0.5分;血培养0.5分) 患儿发热5天，抽搐3天，不吃2天。入院体重较出生体重明显下降。查体可见患儿嗜睡，精神弱，反应差，双眼凝视。前囟略饱满。四肢肌张力增高，新生儿反射引出不完全。化验血 9常规白细胞,28.0×10/L，N 92%,L 8%，CRP:39.6mg/L，故新生儿败血症的诊断可能性大，入院后可做血培养协助诊断。 2. 新生儿化脓性脑膜炎(症状0.5分;体征0.5分;化验检查0.5分;脑脊液检查0.5分) 新生儿败血症极易合并化脓性脑膜炎，且临床症状可不典型。本患儿临床表现为发热5天，抽搐3天，不吃2天。查体可见患儿嗜睡，精神弱，反应差，双眼凝视。前囟略饱满。四肢肌 9张力增高，新生儿反射引出不完全。化验白细胞,28.0×10/L，以中性升高为主，CRP:39.6mg/L。入院后可做脑脊液穿刺检查以协助诊断。 四、辅助检查 2分 1(血培养 0.5分 2(血电解质 0.5分 3(腰穿:脑脊液常规、脑脊液培养、脑脊液生化 0.5分 4(脑电图 0.125分 5(头颅CT 0.125分 6(头颅B超 0.25分 五、治疗原则 2分 1(抗感染:广谱抗菌素 1分 2(对症治疗0.5分 止惊、降颅压 3(支持治疗:0.25分 4(酌情使用糖皮质激素。0.25分 17 病例 八(中) 患儿，男，日龄5小时，主因呻吟、青紫、吐沫4小时于2007年1月17日收入院。 患儿入院前4小时(即生后1小时)出现呻吟，青紫，口吐沫，进行性加重，当地医院给予 39吸氧治疗无明显好转，遂转到我院急诊就诊，查血常规:白细胞12300/ mm(12.3×10/L)，中 3312性61%，淋巴35%，单核4%，红细胞680万/ mm mm(6.80×10/L)，血红蛋白184g/,，血小 9板320×10/L, CRP<8mg/L, 胸片:双肺透光度减低，肺纹理模糊，两肺广泛分布颗粒影，两肺中内带见支气管充气像，心缘膈面模糊，心影不大。为进一步诊治收入院。 生后已排大小便。尚未开奶，无呕吐、发热及抽搐。 G4P2，孕34周，早破水11小时，瘢痕子宫剖宫产，出生体重2500克，生后无窒息。 入院查体:体重2450克，T 35.8?，R 15次/分，P 128次/分，BP71/25mmHg，精神反应弱，呻吟，全身青紫，皮肤光滑中等厚度，头发呈毛绒样，耳壳软，乳晕淡平，乳腺结节，0.75cm，指趾甲平指趾端，足底纹理<前1/3，双側睾丸未降至阴囊。前囟平，张力不高，自主呼吸微弱，节律不整，吸气三凹征阳性，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。心率128次/分，心音钝，未及杂音，腹软，肝脾不大，四肢肌张力减低，新生儿反射未引出。问题: 一、诊断 二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗原则 18 参考答案: 10分 一、诊断 2分 1.新生儿呼吸窘迫综合征1分 2.早产儿适于胎龄儿 1分 二、诊断依据 2分 1(新生儿呼吸窘迫综合征 1分(早产儿0.25分;临床表现0.25分;体征0.25分;胸片0.25分) 本患儿为34周早产儿，生后1小时出现呻吟、青紫、吐沫，并进行性加重，入院查体:全身青紫，呻吟，自主呼吸微弱，节律不整，吸气三凹征阳性，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。胸片:双肺透光度减低，肺纹理模糊，两肺广泛分布颗粒影，两肺中内带见支气管充气像，心缘膈面模糊，心影不大。血气:PH7.24、 PCO51mmHg、PO38mmHg，新生儿呼吸窘迫综合征诊2 2 断成立。 2(早产儿(适于胎龄儿)1分(孕周0.25分;出生体重0.25分;体征0.25分;胎龄评估0.25分) 本患儿为孕34周剖宫产娩出，孕周小于37周，出生体重2500克。入院查体:皮肤光滑中等厚度(2分)，头发呈毛绒样，耳壳软，乳晕淡平，乳腺结节，0.75cm(1分)，指趾甲平指趾端(2分)，足底纹理< 前1/3(2分)，双側睾丸未降至阴囊，简易胎龄评估 27+2+1+2+2=34周。故早产儿诊断成立。患儿出生体重2500克，位于同胎龄儿标准体重第十百分位与第九十百分位之间，故为适于胎龄儿。 三 鉴别诊断 2分 1新生儿呼吸窘迫综合征 ?GBS感染性肺炎1分 ?新生儿湿肺 1分 四、辅助检查 2分 1(血气分析 0.5分 2(复查胸片 0.5分 3(血电解质 、血糖0.25分 4(心脏彩超 0.25分 5(头颅B超 0.5分 五、治疗原则 2分 1.入开放暖台:保暖、保静。0.25分 2.呼吸支持:正压通气:NCPAP 不缓解可气管插管机械通气。0.5分 3.肺表面活性物质替代治疗:可在确诊后，通过气管插管给予外源性肺表面活性物质治疗。0.25分 4.循环支持:维持血压稳定，应用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药。0.25分 5.监测生命体征，维持内环境稳定。0.25分 6.暂禁食，胃肠减压，营养支持。0.25分 7.完善检查:监测血气、胸片、血糖、头颅B超、心脏彩超等。0.25分 19 结缔组织病病例题 病例五 病例摘要(易) 性别: 女 年龄:12岁4月 主 诉:间断发热、关节疼痛、皮疹4月 现 病 史:患儿4月前无明显诱因出现发热，体温最高39.8度，同时出现双膝、双肘关节及以下各关节疼痛，无局部红肿及活动受限，伴全身皮疹，为红色斑丘疹，无脱屑，压之褪色，不伴有痒感，口服退热药体温可降至正常，皮疹随之消退，不久体温又上升，无鼻塞、流涕、咳嗽咳痰、腹痛腹泻症状，当地医院查血常规:白细胞25.2×109/L，中性82,， 血色素128g/L，血小板252×109/L，血沉23mm/h，肝功示ALT 47.0IU/L，CRP22.1mg /L，ASO阴性，类风湿因子阴性，尿常规:镜下红细胞10-12/HP，予头孢类抗生素抗感染治疗20余天(具体剂量不详)，体温控制不满意，关节疼痛较前无明显缓解，为进一步诊治前来我院。 患儿自发病来精神反应可，食纳可，体重无下降，小便色黄，无尿频尿急，尿痛症状，大便正常。 查体:反应可，面部可见散在、全身皮肤可见较多红色斑丘疹，局部融合成片，压之褪色，无脱屑，浅表淋巴结不大，心肺查体未见异常，腹软，无压痛，肝肋下3厘米，质中，边钝，脾肋下未及。双膝关节及双肘关节外形正常，局部无红肿，压痛(，)，无活动障碍，四肢肌张力正常，肌力V级。神经系统查体未见异常。 既往史:体健。家族史:父母体健，否认家族遗传病史。 问题: 一、诊断 二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗原则 20 参考答案(10分) 一、诊断(2分) 幼年类风湿性关节炎 二、诊断依据(2分) 本患儿为青春期女孩，起病隐匿，病史4月，以间断发热，四肢大关节疼痛、皮疹为主要表现，热退疹退，热出疹出，各关节无明显活动受限，查体面部可见散在、全身皮肤可见较多红色斑丘疹，局部融合成片，压之褪色，无脱屑，肝脏肿大，结合患儿存在肾脏、肝脏等多脏器受损，故考虑幼年类风湿性关节炎全身型，入院后可完善辅助检查，如C反应蛋白，血沉，血常规，四肢骨片等协诊。 三、鉴别诊断(答出病名即可)(2分): 1.系统性红斑狼疮(0.5分):本患儿为学龄女童，有发热，四肢关节疼痛，皮疹症状，应注意本病可能，但患儿无面部蝶形红斑，入院后可查自身抗体以协诊。 2.风湿热(0.5分):本患儿有发热，四肢关节疼痛，不固定，应注意本病，但患儿无游走性关节炎，不支持，入院后可查抗“O”，心电图，关节片等以协诊。 3.血液系统疾病(0.25分):如白血病早期可出现不典型关节症状，常伴有发热及出血，肝脾淋巴结肿大，本患儿发热，四肢多关节疼痛为主要特点，查体肝肋下3厘米，质中，边钝，应注意本病。入院后可行骨穿协诊。 4.结核性关节炎(0.25分):患儿为青春期女孩，病史较长，以发热，四肢关节疼痛表现，无明显活动受限，应注意本病。不支持点为患儿无结核中毒症状，无结核接触史，入院后可复查PPD试验等协诊。 5.化脓性关节炎(0.25分):本患儿为四肢多关节炎症，局部无发红及发热，无全身中毒症状，院外抗生素抗感染治疗无效，不支持。入院后可做骨平片、复查血常规等以协诊。 6(败血症(0.25分):血培养(+)，皮疹涂片查菌阳性。 四 、辅助检查:(2分) 1(C反应蛋白，血沉，ASO，血常规，(0.25分) 2(四肢骨片(包括关节)，(0.25分) 3(眼裂隙灯检查(0.5分) 4(免疫学检查(0.5分):免疫球蛋白、抗核抗体、C3、RF 5(关节滑膜液检查(0.25分) 6(胸片、PPD(0.25分) 五、治疗原则(2分) 1.监测体温及关节症状。(1分) 2.明确诊断后予非甾体类抗炎药口服，必要时加甲强冲击治疗。(1分) 21 血液系统疾病病例题 病例一(易) 题干: 刘×，女，6岁，因“发热2天、发现血小板减少半天”入院。 入院前2日，患儿发热、体温38.8度，精神好，伴水样便腹泻2次，无咳嗽、便血、血尿等不适，于当地诊所予先锋霉素静点1天，发热、腹泻较前好转，入院当日查“血常 99规:白细胞5.6×10/L 血色素118g/L 血小板7×10/L 中性44.5% 淋巴50.9% 单核4.4% CRP15mg/L”为进一步诊治转来我院。发病以来患儿精神好，小便正常，无鼻衄、关节痛等不适。 查体:精神好、发育营养好;体温37.2度，躯干及四肢皮肤均可见少量针尖大小出 O血点;咽略红、扁桃体?，无脓点，心、肺查体无异常;肝脾及浅表淋巴结无肿大。 既往体健，2周前曾接种疫苗。 辅助检查: 99白细胞5.6×10血常规:/L 血色素118g/L 血小板7×10/L 中性44.5% 淋巴50.9% 单核4.4% CRP15mg/L 血生化全套、凝血三项大致正常; 自身抗体:ANA1:40，ds,DNA阴性，ENA阳性; 血小板抗体IgG阳性; 问题: 一、初步诊断 二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗预后 参考答案 一、诊断:(2分) 1、血小板减少原因待查(0.5分): 特发性血小板减少性紫癜,(1分) 2、上呼吸道感染(0.5分) 二、诊断依据:(3分) 1、学龄儿童、急性起病;起病前有疫苗接种史(1分); 2、皮肤仅见出血点;(1分) 3、血常规示血小板明显减低，其余两系大致正常;(0.5分) 4、血小板抗体阳性(0.5分) 三、鉴别诊断:(2分) 1、感染相关性血小板减少性紫癜;(0.5分) 2、急性白血病;(1分) 3、再生障碍性贫血;(0.5分) 四、辅助检查:(1分) 骨髓象(0.5分)，动态监测自身抗体(0.5分) 五、治疗预后:(2分) 静脉冲击丙种球蛋白、糖皮质激素(各1分) 22 肾脏疾病病例题 病例1 (易) 1. 题干:患儿，男，1岁，主因“发热及排尿时哭闹2天”入院。 入院前两天患儿开始发热，体温波动于38-39?，同时伴有排尿时哭闹，食欲不振，无咳嗽 及喘憋，无血尿及少尿，无皮疹及水肿，大便正常。 无肾脏病家族史 查体:精神弱，反应好，心肺腹未见明显异常，双下肢不肿。 尿常规:白细胞5/HP，红细胞3/HP，蛋白+; 9血常规:白细胞12.5×10/L，中性75%，淋巴25%。 尿培养:大肠杆菌。 问题: 一(诊断 二(诊断依据 三(鉴别诊断 四(辅助检查 五(治疗原则 参考答案 (共10分) 一(诊断 (2分) 泌尿系感染 二(诊断依据(2分) 1、发热，排尿时哭闹 (0.5分) 2、尿培养为大肠杆菌 (0.5分) 3、尿常规:白细胞5/HP，红细胞3/HP，蛋白+ (0.5分) 94、血常规:白细胞12.5×10/L，中性75% (0.5分) 三(鉴别诊断 (2分) 1、泌尿系结核 (1分) 2、急性肾炎 (0.5分) 3、泌尿系结石 (0.5分) 4、(0.5分) 四(辅助检查 (2分) 1、尿培养 (0.5分) 2、腹部B超 (0.5分) 4、排泄性尿道膀胱造影 (0.5分) 5、静脉肾盂造影 (0.5分) 五(治疗原则(2分) 根据尿培养药敏选择1~2种抗生素，疗程10~14天。 23 病历2 (易) 2. 题干:患儿，男，4岁，因“浮肿7天”入院。 入院前7天患儿开始出现双眼睑浮肿，继而波及全身，无血尿及少尿，无皮疹及尿路刺 激症状。 无肾脏病家族史。 查体:血压90/60 mmHg，双眼睑及颜面浮肿，心肺查体未见异常，腹壁水肿，腹水征 +，双下肢可凹性水肿。 化验:尿蛋白(+++),尿红细胞0~2/HP; 血白蛋白20g/L，胆固醇12mmol/L。 一(诊断 二(诊断依据 三(鉴别诊断 四(辅助检查 五(治疗原则 参考答案 (共10分) 一(诊断 (2分) 原发肾病综合征 单纯型 二(诊断依据 (2分) 1、可凹性水肿 (0.5分) 2、尿蛋白(+++) (0.5分) 3、血压90/60 mmHg (0.5分) 4、血白蛋白20g/L，胆固醇12mmol/L (0.5分) 三(鉴别诊断 (2分) 原发肾病综合征 肾炎型 (0.5分) 继发性肾病 (0.5分) IgA肾病 (0.5分) 急性肾小球肾炎 (0.5分) 四(辅助检查 (2分) 1、24小时尿蛋白定量 (0.5分) 2、腹部B超 (0.5分) 3、血补体 (0.5分) 4、肾功能 (0.5分) 五(治疗原则 (2分) 泼尼松中长程疗法1-2mg/kg.d 24 病历3 (易) 3(题干:患儿，女，7岁，因“浮肿4天”入院。 入院前4天患儿开始出现双眼睑浮肿，逐渐波及双下肢，同时伴有洗肉水样尿及少尿， 尿量约200毫升/日。无皮疹及尿路刺激症状，尿中无血块。 患儿病前2周曾患扁桃体炎，自服先锋霉素及中药好转。 无肾脏病家族史。 查体:血压90/60 mmHg，双眼睑及颜面浮肿，心肺查体未见异常，腹软，无压痛，叩 诊鼓音，肾区叩击痛(-)，腹水征(-)，双下肢非可凹性水肿。 化验尿蛋白(+++)，尿红细胞满视野;血白蛋白28g/L，胆固醇5.0mmol/L;ASO 560IU/ML， 补体C3 0.5g/L(下降)。 一(诊断 二(诊断依据 三(鉴别诊断 四(辅助检查 五(治疗原则 参考答案 (共10分) 一(诊断 (2分) 急性链球菌感染后肾小球肾炎 二(诊断依据 (2分) 1、学龄儿，有前驱感染史 (0.5分) 2、表现为浮肿、血尿、蛋白尿 (0.5分) 3、低补体 (0.5分) 4、ASO增高 (0.5分) 三(鉴别诊断 (2分) 原发肾病综合征 肾炎型 (0.5分) 继发性肾炎 (0.5分) IgA肾病 (0.5分) 急进性肾小球肾炎 (0.5分) 四(辅助检查 (2分) 1、24小时尿蛋白定量 (1分) 2、腹部B超 (0.5分) 3、肾功能 (0.5分) 五(治疗 (2分) 综合疗法。低盐优质蛋白饮食，休息。(1分) 青霉素 疗程7-10天 (1分) 25 病历4 (易) 4. 男，4岁，因浮肿7天入院。 入院前7天患儿开始出现双眼睑浮肿，继而波及全身，无血尿及少尿，无皮疹及尿路刺激 症状。 无肾脏病家族史。 查体:血压120/90 mmHg，双眼睑及颜面浮肿，心肺查体未见异常，腹壁水肿，腹水征+， 双下肢可凹性水肿。 化验:尿蛋白(+++),尿红细胞10~12/HP; 血白蛋白20g/L，胆固醇12mmol/L。 一(诊断 二(诊断依据 三(鉴别诊断 四(辅助检查 五(治疗原则 参考答案 (共10分) 一(诊断(2分) 原发肾病综合征 肾炎型 二(诊断依据 (2分) 1、高度水肿 (0.5分) 2、尿蛋白(+++)，尿红细胞10~12/HP (0.5分) 3、血压120/90 mmHg (0.5分) 4、血白蛋白20g/L，胆固醇12mmol/L (0.5分) 三(鉴别诊断 (2分) 原发肾病综合征 单纯型 (0.5分) 继发性肾病 (0.5分) IgA肾病 (0.5分) 急性肾小球肾炎 (0.5分) 四(辅助检查 (2分) 1、24小时尿蛋白定量 (0.5分) 2、腹部B超 (0.5分) 3、血补体 (0.5分) 4、肾功能 (0.5分) 五(治疗 (2分) 低盐优质蛋白饮食，休息，对症治疗，防治感染 (1分) 泼尼松中长程疗法1-2mg/kg.d (1分) 26 病历5 (难) 5(题干:患儿，女，7岁，因“浮肿血尿6天，少尿2天，无尿1天”入院。 入院前6天患儿开始出现双眼睑浮肿，逐渐波及双下肢，同时伴有洗肉水样尿，尿中无 血块，2天前患儿出现少尿，尿量约200毫升/日，1天前开始无尿。病后无皮疹及尿路刺激症 状。 患儿病前2周曾患扁桃体炎，自服先锋霉素及中药好转。 无肾脏病家族史。 查体:血压140/90 mmHg，双眼睑及颜面浮肿，心肺查体未见异常，腹软，无压痛， 叩诊鼓音，肾区叩击痛(+)，腹水征(-)，双下肢非可凹性水肿。 化验尿蛋白(+++)，尿红细胞满视野;血白蛋白28g/L，胆固醇5.0mmol/L;ASO 560IU/ML， 补体C3 0.5g/L(下降);BUN 10.2mmol/L，Cr 245μmol/L。 一(诊断 二(诊断依据 三(鉴别诊断 四(辅助检查 五(治疗原则 参考答案 (共10分) 一(诊断 (2分) 急性链球菌感染后肾小球肾炎合并急性肾功能衰竭 二(诊断依据 (2分) 1、学龄儿，有前驱感染史 (0.5分) 2、表现为浮肿、血尿、蛋白尿、少尿、无尿 (0.5分) 3、ASO增高，低补体 (0.5分) 4、肾功能异常:BUN 10.2mmol/L，Cr 245μmol/L (0.5分) 三(鉴别诊断 (2分) 原发肾病综合征(肾炎型)合并急性肾功能衰竭 (0.5分) 继发性肾炎合并急性肾功能衰竭 (0.5分) 慢性肾衰急性发作 (0.5分) 急进性肾小球肾炎 (0.5分) 四(辅助检查 (2分) 1、24小时尿蛋白定量 (0.5分) 2、腹部B超 (0.5分) 3、肾功能 (0.5分) 4、血电解质 (0.5分) 五(治疗 (2分) 综合疗法:限制液量摄入，利尿 (0.5分) 抗感染:青霉素 (0.5分) 纠正水电解质紊乱 (0.5分) 必要时透析治疗 (0.5分) 27 病历7 (易) 7(题干:患儿，女，12岁，因“血尿、浮肿1周，喘憋1天”入院。 入院前7天患儿开始出现双眼睑浮肿，逐渐波及双下肢，同时伴有洗肉水样尿，尿中无血块，1天前患儿出现少尿，尿量约200毫升/日，并伴有呼吸急促。病后无皮疹及尿路刺激症状。 无肾脏病家族史。 患儿病前2周曾患扁桃体炎，自服先锋霉素及中药好转。 查体:血压140/90 mmHg，双眼睑及颜面浮肿，咽充血，心率130次/分，律齐，心音有力，双肺底闻细小水泡音，腹软，无压痛，肝肋下3 cm，触痛(-)，叩诊鼓音，肾区叩击痛(+)， 腹水征(-)，双下肢非可凹性水肿。 化验:尿蛋白(+++)，尿红细胞满视野，血白蛋白28g/L，胆固醇5.0mmol/L。 一(诊断 二(诊断依据 三(鉴别诊断 四(辅助检查 五(治疗原则 参考答案 (共10分) 一(诊断 (2分) 急性肾炎(1.5分) 合并循环充血 (0.5分) 二(诊断依据 (2分) 1、学龄儿，有前驱感染史 (0.5分) 2、表现为浮肿、血尿、蛋白尿 (0.5分) 3、起病急，病史短 (0.5分) 4、循环充血表现:喘憋，心率块，双肺底闻细小水泡音，肝大，肾区叩击痛(+) (0.5分) 三(鉴别诊断 (2分) A、继发性肾炎 (0.5分) B、急性肾炎合并肺炎 (0.5分) C、急进性肾炎 (0.5分) D、原发肾病综合征 (0.5分) 四(辅助检查 (2分) 1、24小时尿蛋白定量 (0.4分) 2、腹部B超 (0.4分) 3、肾功能 (0.4分) 4、ASO，补体 (0.4分) 5、胸片 (0.4分) 五(治疗 (2分) 控制感染 (0.4分) 限制液体入量，利尿 (0.4分) 降血压 (0.4分) 吸氧 (0.4分) 减轻心脏负荷 (0.4分) 28 病历8 (中)(模一已用) 8(题干:患儿，男，12岁，因“血尿、浮肿1周，头痛少尿2天，抽搐1次”入院。 入院前7天患儿开始出现双眼睑浮肿，逐渐波及双下肢，同时伴有洗肉水样尿，尿中无血 块，2天前患儿出现少尿，尿量约200毫升/日，入院当天抽搐1次，表现为意识丧失，四肢抖 动，头后仰，牙关紧闭，面色青紫，急来我院抢救室，应用镇静剂缓解，抽搐持续约2分钟。 病后无皮疹及尿路刺激症状。 患儿病前2周曾患扁桃体炎，自服先锋霉素及中药好转。 无肾脏病家族史。 查体:血压150/100 mmHg，嗜睡，双眼睑及颜面浮肿，咽充血，心率110次/分，律齐， 心音有力，双肺音粗，腹软，无压痛，肝肋下2 cm，触痛(-)，叩诊鼓音，肾区叩击痛(+)，腹 水征(-)，双下肢非可凹性水肿。 化验:尿蛋白(+++)，尿红细胞满视野。 一(诊断 二(诊断依据 三(鉴别诊断 四(辅助检查 五(治疗原则 参考答案 (共10分) 一(诊断 (2分) 急性肾炎(1分) 合并高血压脑病(1分) 二(诊断依据 (2分) 1、学龄儿，起病急，病史短，有前驱感染史 (0.5分) 2、表现为浮肿、血尿、蛋白尿、高血压 (0.5分) 3、尿蛋白(+++)，尿红细胞满视野 (0.5分) 4、神经系统表现:头痛，嗜睡，抽搐1次 (0.5分) 三(鉴别诊断 (2分) A、继发性肾炎 (0.5分) B、中枢神经系统感染 (0.5分) C、急进性肾炎 (0.5分) D、原发肾病综合征 (0.5分) 四(辅助检查 (2分) 1、24小时尿蛋白定量 (0.4分) 2、腹部B超 (0.4分) 3、肾功能 (0.4分) 4、ASO，补体，电解质 (0.4分) 5、眼底 (0.4分) 五(治疗原则 (2分) 控制感染 (0.4分) 限制液体入量，利尿 (0.4分) 镇静控制抽搐 (0.4分) 降血压 (0.4分) 吸氧 (0.4分) 29 心血管系统疾病病例题 病例3(易) 患儿，男，10岁 主诉:发热、咽痛7天，乏力、心悸2天 现病史: 0患儿于入院前7天无明显诱因出现体温发热 39.4C，伴咽痛，无咳嗽、流涕，无腹痛、腹 0泻，无皮疹、关节痛，口服阿莫西林，体温有下降，波动在37.5~38.5C之间，咽痛减轻，入院前2天出现乏力、心悸，无胸痛，无头痛、头晕。 0入院查体:体温37.7C，呼吸25次/分钟，脉搏110次/分钟，血压95/65mmHg，神志清楚，呼吸平稳，面色苍白，全身皮肤未见皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大，眼睑无浮肿，咽充血， 0双侧扁桃体?肿大，未见渗出，颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心界无扩大，心率110次/分钟，律齐，心音略低钝，未闻及病理性杂音，全腹软，无压痛，肝脾肋下未及肿大，双下肢不肿，关节无红肿，活动良好，神经系统检查未见异常。 辅助检查:心脏彩超:左室内径轻度增大，余房室内径正常，心功能正常，心电图:ST-T改变，心肌酶轻度增高 一(诊断 2分 1(病毒性心肌炎 1分 2(上呼吸道感染 1分 二(诊断依据 2分 1(病毒性心肌炎 1分(症状0.25分，体征0.25分，辅助检查0.4分，感染史0.1分) 患儿在呼吸道感染后出现胸闷、乏力，心音略低钝，心电图示ST-T改变，超声心动图示左心室内径轻度增大，心肌酶增高，根据病毒性心肌炎临床诊断标准，可临床诊断为病毒性心肌炎。 2(上呼吸道感染 1分(症状0.25分，体征0.25分) 有发热、咽痛，查体咽充血，双侧扁桃体肿大，上呼吸道感染诊断明确 三(鉴别诊断 2分 1(风湿性心肌炎 1分 2(中毒性心肌炎 1分 四(辅助检查2分 1(血常规 0.4分 2(血沉、CRP、ASO 0.4分 3(血病毒抗体 0.4分 4(24小时动态心电图 0.4分 5(胸部X线 0.4分 五(治疗原则及预后2分 1(卧床休息0.5分 2(抗感染0.5分 3(保心肌0.5分 4(对症治疗0.5分 30 病例6(易) 患儿，男，5个月 主因“发热、咳嗽4天，纳差、少尿2天”入院。 患儿入院前4天出现发热，体温最高39.5?，伴咳嗽，有痰，有呛奶、吐沫，无明显喘憋， 2天前患儿出现精神反应弱、烦躁、纳差、拒乳，少尿，多汗。 查体:神清，精神反应弱，烦躁，面色苍白，呼吸60次/分，三凹征阳性，可见鼻扇，口唇发绀，双肺呼吸音粗，肺底可闻细湿罗音及痰鸣音，心尖搏动点位于左锁骨中线外2cm处，心音低钝，心率170次/分，L3、4可闻3/6SM，P2稍亢进，腹膨隆，肝肋下5cm，质软，边钝， 9伴触痛，双下肢及眼睑浮肿。辅助检查:血常规:白细胞1.4×10/L，中性粒细胞66,，血红 9蛋白10.2g/L，血小板123×10/L，快速C反应蛋白12mg/L;胸片:两肺纹理粗多，可见小斑片影，心影增大，心胸比0.65，肺动脉段稍突出;心脏彩超:先天性心脏病:室间隔缺损(膜部5mm)， 射血分数(EF)45,。 参考答案:10分 一. 诊断:3分 (1)支气管肺炎 1分 (2)先天性心脏病:室间隔缺损，肺动脉高压(轻度) 1分 (3)心力衰竭 1分 二.诊断依据(3分)及鉴别诊断:(3.75分) (1) 支气管肺炎:1分 , 婴儿，急性起病，以发热、咳嗽为主要表现 , 查体见呼吸促，鼻扇及三凹征，双肺呼吸音粗，可闻细湿罗音及痰鸣音， , 胸片提示两肺纹理粗多，可见小斑片影 (2) 先天性心脏病:室间隔缺损，肺动脉高压(轻度)1分 , 患儿查体见营养发育稍差， , 心界向左侧扩大，L3、4可闻3/6SM，P2稍亢进， , 胸片示心影增大，心胸比0.65，肺动脉段稍突出，心脏彩超示先天性心脏病:室 间隔缺损，肺动脉高压(轻度) (3) 心力衰竭(症状、体征、辅助检查，1分): , 患儿为小婴儿，有肺炎及先天性心脏病的基础病，有纳差、少尿、烦躁的表现， , 查体见烦躁，精神反应弱，呼吸促，呼吸60次/分，可见鼻扇及三凹征，口唇发 绀，口周青，心界向左扩大，心音低钝，心率170次/分，腹膨隆，肝肋下5cm， 质软，边钝，伴触痛，眼睑及双下肢浮肿， , 胸片提示心影大，心胸比0.65，心脏彩超提示EF45,。 三、鉴别诊断:(写出疾病名即可)1分 1、气管异物 0.5分 2、肺结核 0.5分 三.进一步检查:(1分) 1. 尿，血沉，C反应蛋白，(0.25分) 2呼吸道病毒检测(0.25分)， 3痰培养，衣原体、支原体抗体(0.25分)，4 PPD，生化、心肌酶、0.25分) 四.治疗及预后:(2分) 2(4) 镇静、吸氧，限液量(1200ml/m)，严记出入量。(0.25分) (5) 控制心衰:强心、利尿、扩血管，必要时可加用血管活性药。(0.5分) (6) 积极控制感染:二代头孢。(0.5分) (7) 保持呼吸道通畅，拍背吸痰，加强呼吸道管理，。(0.25分)择期手术。(0.5分) 31 病例7(易) 患儿 女 12岁，主因“间断发热伴关节痛2周”入院。 患儿于入院前2周，不明原因出现发热38.5?，无咳嗽流涕, 自觉易疲劳,服抗生素后无好转,仍间断有发热,并出现膝关节的疼痛,伴有红肿,无活动受限,并相继出现肘、踝关节的疼痛,情形同前,呈游走性, 未予特殊处理。皮肤反复出现环形红斑，伴搔痒，无脱屑，分布于腰背部、腹部。门诊以“关节疼痛原因待查”收入院。 既往史:1月前患化脓性扁桃体炎。否认外伤史。 体格检查: 体温 38.5? 呼吸19次/分 脉搏110次/分 血压110/70毫米汞柱，神情，精神反应稍弱，左手部皮肤可见散在环形红斑，压之退色，无搔痒及脱屑，余处未见明显皮疹，未扪及皮下小结，全身浅表淋巴结未扪及肿大，咽红，双侧扁桃体??肿大，未见脓性分泌物，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界增大，心音有力，律齐，心率95次/分，心前区可闻及II/6级收缩期杂音，向左腋下传导。腹软，肝脾肋下未及。左膝关节红肿，疼痛，余关节无肿痛，无杵状指趾，神经体统查体无异常。 9 辅助检查:血常规:WBC15.1*10/L N75% L25% HB10.5g/dl;关节片提示关节周围软组织肿胀，关节无明显异常;心脏彩超:左室内径稍大，二尖瓣关闭不全。 32 参考答案:10分 一、 诊断 2分 风湿热1分 合并风湿性关节炎 0.5分 合并风湿性心脏炎 0.5分 二、 诊断依据 2分 风湿热:1分(年龄性别0.25分;症状0.25分;体征0.25;辅助检查0.25分) 此患儿为年长女童，临床有发热，游走性多关节的红肿、疼痛、为大关节，查体有环形红斑、扣诊心脏扩大，听诊有心脏杂音，1月前患有化脓性扁桃腺炎，化验血查规白细胞明显增高，以中性为主，心脏彩超提示有左室内径稍大和二尖瓣关闭不全。故风湿热不可除外，可进一步查ASO、ESR、CRP以协诊。 合并风湿性关节炎:游走性多关节炎 ，膝、踝、肘等大关节，有红肿热痛。0.5分 合并风湿性心脏炎:听诊心脏二尖瓣有杂音，心脏彩超提示有左室内径稍大和二尖瓣关闭不全。 0.5分 三、 鉴别诊断2分 1(幼年类风湿性关节炎:?不规则高热常呈弛张热型，临床一般情况尚可，与体温不相称;?侵犯小关节较多，很少呈游走性，经过一定时间可引起关节畸形，手指受累常呈梭状变形;很少侵犯心脏，心瓣膜病更为少见。0.5分 ? 2(感染性心脏疾病鉴别:感染性心内膜炎、病毒性心肌炎 0.5分 3(系统性红斑狼疮:可有发热，关节疼痛，但有蝶型红斑，日光性皮炎，口腔溃疡，有多脏器损害的表现，自身抗体可协诊。0.5分 4(链球菌感染后状态(链球菌感染后综合征):是在扁桃体炎或上感后出现低热、关节痛、ASO滴度升高、血沉中等度增快，心电图可有一时过早搏动或轻度ST段及T波改变，但无明显杂音，在应用青霉素或加用小剂量强的松后很快恢复正常，以后也不再复发。0.5分 2分 四、辅助检查 1(急性炎症相关检查:血沉 、C反应蛋白、α-球蛋白?、粘蛋白?(0.252 分) 胸片:0.25分 2( 3(心电图0.25分 4(链球菌感染的证据:0.75分(0.25分，0.5分) (1)咽拭子培养 (2)免疫学研究:?血清抗链球菌溶血素O(ASO)滴定度增加。?血清抗链球菌激酶滴度酶增加。?血清抗透明质酸酶增加。 5.血清蛋白电泳分析0.25分 6.心肌酶0.25分 五、治疗原则 2分 1(卧床休息及控制活动量。0.25分 2(饮食 0.25分 3.控制链球菌感染 0.25分 4.抗风湿药的应用 常用的有阿司匹林及肾上腺皮质激素0.5分 5.保心肌治疗0.25分 6(预防复发，长效青霉素肌注治疗至成年0.5分 33 呼吸系统病例题 病例一(易) 患儿，女，6岁，主因“咳嗽、喘息4天”入院。 患儿于入院前4天受凉后出现咳嗽，初为单声咳，逐渐呈阵发性发作，以夜间、晨起为著，有痰不易咳出，无明显发热，伴有喘息，严重时不能平卧，大汗，口周发青，说话不能连成句， 9予“硫酸特布他林气雾剂”雾化吸入1次后约半分钟逐渐缓解。血常规示白细胞6.0×10/L， 9,，淋巴细胞30.9,，血色素124g/L，血小板300×10/L，拍胸片示“两肺纹中性细胞64.3 理增多、模糊”。 既往有咳喘史，曾查过敏原有羊肉、豆角、花草混合物等过敏。其表兄有哮喘疾患。 入院查体:体温36.5?，呼吸27次/分，脉搏125次/分，卡疤+， 神志清楚，精神反应稍弱，呼吸促，端坐呼吸，口周发青，唇无发绀，能对答，语不成句。呼吸运动两侧对称，叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗，可闻及高调喘鸣音，少许痰鸣音,呼气相延长，未闻及明显细湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，四肢及神经系统检查未见异常。做PPD试验为(-) 问题: 一、诊断 二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗原则 参考答案:10分 四、 诊断 (2分) 支气管哮喘(1分):未控制病例，重度发作(1分) 二、诊断依据 (2分)(症状:反复喘息0.5分，体征:呼气相延长，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音0.5分，支扩药治疗有效0.5分，分级分度0.5分) 根据患儿为大女孩，反复出现喘息2次，平时易患上呼吸道感染，有咳嗽症状，本次查体双肺呼吸音粗，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音，呼气相延长，院外有过敏原试验阳性及在我院曾诊断过敏性鼻炎病史，胸片未见肺部病变，支扩药治疗有效，故支气管哮喘诊断成立。患儿未规律治疗，属于未控制病例，本次发病急性发作，有喘憋、胸闷、呈端坐呼吸、大汗淋漓、语不成句，查体呼吸、心率增快，考虑哮喘为重度发作。 三、鉴别诊断(2分)写出疾病名即可 (1)肺结核(0.5分): (2)支气管异物(0.5分): (3)心源性哮喘(0.5分): (4)支气管肺炎(0.5分): 四、辅助检查 (2分) 1(嗜酸细胞计数 0.25分 2(总IgE升高0.25分 3(肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验0.25分 4(肺CT除外肺部疾病0.25分 五、治疗原则(2分) 1(对症治疗:平喘、激素超声雾减轻气道炎症，排痰治疗。必要时予氨茶碱静点治疗。(1分) 2( 症状控制后予哮喘正规治疗:。定期哮喘门诊随诊。(1分) 34 病例三(易) 患儿，男，10岁，主因“发热、咳嗽5天”收入院。 入院前5天，患儿于受凉后出现发热，体温38~39?，服退热药后体温可暂时降至正常，并伴有咳嗽，初为单声咳，后渐加重为剧烈干咳，偶有少许白粘痰。至当地医院就诊，查白细胞 ，予头孢类抗生素口服，效果不佳，仍发热、咳嗽，今为进一步诊治来我院，拍胸片示“右下肺云絮状片影，肺炎”即收入院治疗。 自发病以来，患儿食欲欠佳，二便正常。 既往史:既往体健。 传染病接触史:无肝炎、结核等传染病接触史。 入院查体:一般情况好，神清，精神反应可，呼吸平稳，面色、口唇红润，卡疤阳性，双肺呼吸动度均匀一致，叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，右下肺呼吸音减低，未闻干湿性罗音。心、腹及神经系统查体未见异常。 问题: 一、诊断 二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗原则 参考答案:10分 一、诊断:2分 支原体肺炎 二、诊断依据:2分(年龄0.25分，临床特点0.5分，体征0.5分，胸片及血象特点0.5分， 对头孢类抗生素治疗的反应0.25分) 患儿为学龄儿童，临床症状为发热、咳嗽，咳嗽的特点为剧烈干咳，查体一般情况好，无明显感染中毒症状，肺部查体无明显湿罗音，病变部位呼吸音减低，胸片示右下肺云絮状阴影，血象不高，头孢类抗生素治疗无效。应进一步查血支原体抗体协诊。 三、鉴别诊断:2分 1( 细菌性肺炎: 2( 病毒性肺炎: 3( 肺结核: 四、辅助检查:2分 支原体抗体(1分) 其它，如血沉、CRP、痰培养、PPD(1分) 五、治疗原则:2分 抗感染治疗:大环内酯类抗生素，如阿齐霉素常用(1.5分) 对症止咳治疗(0.5分) 35 病例四(易) 患儿，男，3个月 主因“咳嗽4天，喘息2天”入院。 入院前4天，患儿因接触感冒患者后出现流涕、单声咳，无发热、无明显喘息，至当地医 院诊断为“支气管炎”，予口服消炎药物2天，症状无明显缓解，于入院前2天，患儿咳嗽 逐渐加重，并出现喘息，为进一步诊治来我院，查血常规示白细胞6.2×109/L，中性40%， 胸片示“双肺纹理粗多，少许肺气肿征象”，收入院治疗。 自发病以来，患儿精神反应稍差，大小便正常。 个人史:第一胎第一产，足月顺产，生后无窒息。无湿疹史。 发育状况:2月抬头，智力体力发育同正常同龄儿。 家族史:无哮喘等家族病史。 传染病接触史:否认肝炎、结核等传染病接触史。 查体:精神反应稍差，呼吸急促，三凹征阳性，口周稍发绀，双肺呼吸音粗，可闻呼 气相喘鸣音，偶可闻痰鸣音。腹平软，肝脾未及。 问题: 一、诊断 二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗原则 参考答案:10分 一、诊断:2分 毛细支气管炎 二、诊断依据:2分 3个月的小婴幼儿(0.5分)，冬季急性起病，流涕咳嗽后很快出现喘息(0.5分)，查体三 凹征阳性，双肺可闻呼气相喘鸣音(0.5分)，胸片可见少许气肿(0.5分)。 三、鉴别诊断:2分(写出疾病名即可) 1( 先天性气道发育畸形:0.5分 2( 婴幼儿哮喘:0.5分 3. 粟粒型肺结核:1分 四、辅助检查:2分(各1分) 1. 呼吸道病毒抗原检测(取呼吸道分泌物) 2. 动脉血气分析 五、治疗原则:2分 以对症治疗为主。 增加空气的湿度:可用超声雾化，雾化后吸痰。(0.5分) 给予支气管扩张剂雾化，以扩张气道。(0.5分) 注意水、电解质的补充。(0.5分) 监测病情，必要时可给予强心及CPAP或气管插管治疗。(0.5分) 36 病例五(易) 患儿男，1岁，主因间断发热伴咳嗽3个月于2006年5月20日入院。 现病史:5个月前无明显诱因出现发热，体温37.9?，伴咳嗽，无咳痰及喘息，当地医院给予输液治疗1周，热退咳止，4个月前再次出现发热，体温38.?，偶咳，多汗，当地拍胸片提示“肺炎”，给予抗炎治疗10余天，症状无好转，3个月前当地PPD 10×10mm, 胸片提示右上肺实变，诊为“肺结核”，给予抗结核治疗(具体用药不详)1个月，10天前再次发热，复查胸片较前无好转，为进一步诊断来我院，发病以来患儿精神饮食尚可，大小便正常。 既往史:1个月前曾患“麻疹”，否认结核接触史，未接种卡介苗。 查体:精神可，呼吸平稳，卡疤(,)，浅表淋巴结不大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律整，心音有力，未闻及杂音，腹平软，肝肋下2cm,质软，边锐，脾未触及。 辅助检查: 9 血常规:WBC 9.8×10,L，N48,，L52,，Hb118g/L 肺CT:右肺上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影，腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结，部分钙化。 参考答案(10分) 一、诊断(2分):原发性肺结核 二、诊断依据(2分):小婴儿，慢性起病，以间断低热，咳嗽，多汗为主要表现(0.5分)，一般抗感染治疗效果不好，肺部体征不明显，而胸部X线表现重(0.5分)，未接种卡界苗，PPD2，(0.5分)，肺CT右上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影，腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结，部分钙化(0.5分)，故考虑原发性肺结核诊断成立。 三、鉴别诊断(2分)写出疾病名即可 1. 各种肺炎(1分): 支气管异物(0.5分) 恶性淋巴瘤(0.5分): 2. 四、进一步检查(2分): 1(结核菌检查:连续3次痰或清晨抽取胃液抗酸染色找结核菌和结核杆菌培养(1分)。 2(重复PPD试验(0.5分) 3.纤维支气管镜检查。(0.5分) 四、 治疗原则(2分) 1、一般治疗:营养，支持，预防感染1分2、抗结核:常用 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 2HRZ,4HR 1分 答出化疗原则即可2HRZ方案0.5分:H异烟肼10mg/kg.d，R利福平10mg/kg.d，Z吡嗪酰胺20-40/kg.d，疗程2月，4HR方案0.5分:H异烟肼10mg/kg.d，R利福平10mg/kg.d 疗程4月 37 病例六 (中) 题干:患儿，女，10岁，主因发热、头痛11天，呕吐6天，嗜睡2天入院。 11天前无明显诱因出现发热，体温39.5?，同时有头痛，精神差，食欲下降。 6天前出现呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，1,2次,日， 2天前出现嗜睡，颈后痛，当地医院行头颅CT未见异常，半天前出现双眼发直，四肢无力。 既往史:既往体健，其同学中有 “肺结核”患者。 查体:体温38.5?，血压:120,80mmHg，神志不清，呼吸平稳，皮肤未见皮疹，左上臂卡疤(，)，左眼睑下垂，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，颈抵抗(，)，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律整，心音有力，腹平软，肝脾不大，右侧上下肢肌力?级，右膝腱反射减弱，双克氏征(，)，巴氏征(，)。 9 血常规:WBC 9.6×10,L，N 75%，L25,，Hb 127g/L，CRP,8mg/L 666 脑脊液:WBC 40×10,L，其中多核5×10,L，单核35×10,L. Glu 2.12mmol/L, Pro 2064mg/L,Cl 109mg/L PPD:12×12mm 38 参考答案(10分) 一、诊断(2分):结核性脑膜炎 二、诊断依据(2分): 学龄女孩，急性起病，以发热、头痛、呕吐、意识障碍为主要表现(0.5分)，查体神志不清，左眼睑下垂，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，右侧上下肢肌力?级，右膝腱反射减弱，颈抵抗(，)双克氏征(，)，巴氏征(，)(0.5分)，脑脊液异常(0.5分)，故考虑中枢神经系统感染诊断成立。结合有结核接触史，PPD(2，)，脑脊液细胞数轻度升高，以单核为主，糖和氯化物降低，蛋白明显升高，故考虑结核性脑膜炎可能性大(0.5分)。 三、鉴别诊断(2分，以下各0.5分):写出疾病名即可 1. 病毒性脑炎:。 2.化脓性脑膜炎: 3.新型隐球菌脑膜炎: 4.脑肿瘤: 四、进一步检查(2分) 1. 脑脊液的病原学检查(1分):涂片进行抗酸染色找结核菌，结核杆菌培养进一步确诊，同 时进行革兰氏染色、墨汁染色以及细菌和真菌培养，脑脊液的病毒抗体除外其他病原引起 的脑膜炎。 2. 血生化(0.5分) 3. 胸片(0.5分) 五、治疗原则(2分，以下各0.5分) 1. 抗结核:异烟肼10mg/kg、利福平10mg/kg、吡嗪酰胺20-40mg/kg三联抗痨。(答出原则即 可，不需剂量) 2. 降颅压:20,甘露醇0.5,1g/kg, 4-6小时一次。 3. 激素:强的松1,2mg/kg，足量4,6周。 4. 对症治疗:鼻饲喂养，退热，维持水电解质的平衡。 39 病例七(中) 患儿男，1岁4月，主因“间断发热、咳嗽15天，发憋5天” 患儿于入院前15天无明显诱因出现咳嗽，为阵发性单咳，有痰不易咳出，伴发热，体温最高达39?以上，在当地门诊输液3天(具体用药不详)，咳嗽好转，但仍间断发热，无明显气喘及呼吸困难，入院前5天出现发憋，呼吸困难，到当地县医院就诊，查血常规白细胞偏高，给予静脉输液治疗，无明显好转，遂于当晚转至上级医院，入院后查胸片示右侧肺炎，胸膜炎，CT 6示右侧胸腔积液，行胸穿1次，抽出黄绿色脓性胸水30ml，化验示:“细胞数65000×10/L，多核96,，单核4,。总蛋白定量68g/L，李凡他试验(，)，乳酸脱氢酶405 IU/L”。先后给予“更昔洛韦，阿奇霉素，青霉素，菌必治，舒普深，地塞米松”静点，患儿发憋有所好转，但 9仍间断发热，轻咳，为进一步诊治，今来我院就诊，查血常规白细胞24.2×10/L，中性75.7,， 129淋巴21.1,，红细胞4.14×10/L，血色素104g/L，血小板457×10/L， CRP158mg/L，给予吸氧，罗氏芬1g静点后，以“胸腔积液”收入院。 患儿自发病以来精神稍弱，食欲差，无盗汗、消瘦、乏力，大小便正常。 既往史:体健。 传染病接触史:无 家族史:无 入院查体:体温38.8?，呼吸40次/分，心率140次/分，神清，精神反应欠佳，发育营养可，全身皮肤无皮疹，左上臂卡疤(，)，浅表淋巴结未扪及肿大，无鼻扇及口周发青，无三凹征，咽充血，右侧胸廓塌陷，呼吸动度较左侧弱，右侧叩诊呈浊音，左侧叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，右侧呼吸音减低，未闻及明显干湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下1.5cm，脾不大，肠鸣音5次/分，四肢肌张力正常，病理反射未引出。 问题: 一、 诊断 二、 诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗原则 40 参考答案:10分 一、 诊断(2分) 1(右侧肺炎(1分) 2(化脓性胸膜炎(脓胸)(1分) 二、诊断依据: 1( 右侧肺炎: 根据患儿起病急，病史短，间断发热、咳嗽，查体双肺呼吸音粗，右侧呼吸音低，胸片示右侧肺炎，故右侧肺炎诊断成立。结合患儿年龄，起病急，病史短，感染中毒症状较重，血象白细胞明显升高，中性为主，CRP升高，血沉升高，合并胸水的性质，考虑细菌性肺炎诊断成立。 2(化脓性胸膜炎(脓胸):(1.5分:1岁4月小幼儿，起病急，病史短，感染中毒症状较重0.25分，发热、咳嗽、发憋症状0.5分，体征0.25分，化验检查0.5分，) , 根据患儿起病急，病史短，以间断发热、咳嗽、发憋为主要表现， , 查体示右侧胸廓塌陷，右肺呼吸动度较左侧弱，右侧叩诊呈浊音，左侧叩诊呈清音， 双肺呼吸音粗，右侧呼吸音低，未闻及明显干湿罗音， , 结合胸片及肺CT提示右侧胸腔积液，故胸腔积液诊断成立。胸水化验符合渗出液性质， 考虑感染因素。 , 又根据患儿为1岁4月小幼儿，起病急，病史短，感染中毒症状较重，血象白细胞明显 升高，中性为主，CRP升高，血沉升高，胸水检查示外观黄绿色脓性，白细胞明显升高， 中性为主，蛋白升高，李凡他试验(，)，乳酸脱氢酶升高，考虑化脓性胸膜炎(脓 胸)诊断成立。 三、鉴别诊断:(2分) (1)结核性胸膜炎:(1分) (3)胸腔占位:(1分) 四、辅助检查:(2分) 血沉:(0.5分) MP(0.5分) PPD试验(0.5分) 胸水培养、痰培养、血培养 五、治疗原则( 2分) 1( 积极抗感染治疗 (0.5分) 2(支持治疗:输丙种球蛋白，必要时输血或血浆(0.5分) 3(保护重要脏器:保肝、保心肌治疗(0.5分) 4.加强生命体征监测，保暖，保证热卡供应。(0.5分) 41 儿科病历(友谊) 病历1 患儿10个月因腹泻3天于2002年10月入院。 病史:3天来腹泻，大便黄色稀水便,无脓血，病初每日2~3次，近1天加重，大便10余次， 0 量多，呈稀水便。食欲减退，精神弱，6小时无尿。病后发烧T38 C轻咳，流涕，吐2次。 0查体:体重7.2Kg，T38C，R32次/分。精神萎靡,呼吸深长,哭无泪，面色苍白，皮肤发化，弹性差，唇干红，眼窝凹陷,四肢凉。 9-化验:末梢血:白细胞9.4×10/ L,HCO10.7mmol/l.便常规正常，血钠132 mmol/l，血钾3 4.2 mmol/l. 该患儿经补液治疗后脱水好转已有尿，治疗12小时后，出现四肢无力，呼吸浅，心率140次/分，心音低钝，肠鸣音减弱，13小时后出现四肢抽动，血清钠140 mmol/l。 四、患儿补液后出现了哪些问题，需要哪些检查，可能有何异常, 五、提出第一天治疗方案。 参考答案:(共10分) 一、诊断:(1.5分，每项0.5分) 1、病毒性肠炎2、重度等渗性脱水 3、中度代谢性酸中毒 二、诊断依据(2.5分) 1、病毒性肠炎----------------------(1分，每项0.25分) (1)1岁内婴儿 (2)秋天发病(3)腹泻，呕吐，水样便，镜检阴性。(4)发烧，有呼吸道症状，末梢血常规正常。 2、重度等渗脱水---------------------(1.分) (1)体重丢失10%以上(正常8.25Kg)-------0.4分 (2)重度脱水征:精神委靡，皮肤弹性差，前囟凹陷，四肢末梢循环差，哭无泪，6小时无 (3)血钠正常。----------0.3分 、中度代谢性酸中毒--------------------(0.5 分) 3 -(1)唇干红-------0.1分(2)呼吸深长------0.15分(3)HCO10.7mmol/l. --------0.25分 3 三、鉴别诊断:(0.5分) 细菌性肠炎 四、治疗后出现的问题:(1分) 1、 血钾可能低于3.5 mmol/l.-----------------------------------------------------(0.25分) 2、 EKG可能出现S-T降低，T波低平倒置，U波。--------------------(0.25分) 3、 血钙可能低于7~7.5mg/dl 。-----------------------------------------------(0.25分) 4、 血镁可能低于1.8mg/dl。----------------------------------------------------(0.25分) 五、第一天治疗方案(4.5分) 1、 液体总量(累积损失+继续损失+生理需要)全天为150~180ml/kg -(1.分) 2、 溶液性质:等渗脱水用1/2张含钠液。-----------------------------------------(1.分) 3、 首批用2:1等张含钠液，20ml/kg于30~60分钟快滴扩容。-------------------(1.分) 4、 有尿补钾150~300mg/kg，静脉补钾浓度不超过0.3%，时间不应少于8小时------------(0.5分) 5、 见惊补钙10%葡萄糖酸钙(每次1~2ml/kg最大量不超过10ml)------(0.5分) 6、 低镁可用25%硫酸镁0.1mg/kg深部肌肉注射，每日3~4次，症状缓解后停用 ---------------------------------------------------------------------------------------(0.5分) 42 病例2 日龄9天，第一胎，足月，顺产，出生体重3000g，生后3天出现黄疸，第六天黄疸减轻。第8天精神弱，嗜睡，黄疸又加重，口吐泡沫，呼吸促，纳差，有时溢乳，大便正常，尿为浅黄色。 查体:精神弱，嗜睡，口周青，呼吸促，皮肤、巩膜呈中度黄疸，颈部及左侧腋下可见脓疱疹，前囟平，咽部稍红，呼吸56次/分，双肺未闻啰音，心率140次/分，律整，心音有力，未闻杂音，腹软，肝在肋下2.5cm剑下2cm，脾未及。拥抱反射及觅食反射可引出。 9化验:末梢血:HB120g/L，WBC2.5×10/L分叶70%，淋巴30%，血胆红素:间接胆红素180mmol/L，直接胆红素30mmol/L。血CRP80mg/L。 问题: 一、诊断 二、诊断依据 二、鉴别诊断 三、还应做那些检查, 四、治疗方案。 参考答案:(共10分) 一、诊断:(3分各1分) 1新生儿败血症 2新生儿肺炎 3新生儿脓疱疹 二、诊断依据(1.5分) 1、新生儿败血症:---------(1分) 精神弱，嗜睡，黄疸减轻后又加重、见脓疱疹，肺炎，肝大。 血白细胞、分叶及CRP均高。血胆红素以间胆增高为主。 2、新生儿肺炎---------------(0.25分) 口周发青，口吐泡沫，呼吸促 3、新生儿脓疱疹-------------(0.25分) 颈部及左侧腋下可见脓疱疹 三、鉴别诊断(1分) 1、生理黄疸与病理黄疸鉴别诊断2、化脑 四、还应化验检查:(2.5分) 1、血培养---------------------------------------(0.5) 2、肝功等生化检查---------------------------------(0.25) 3、胸片--------------------------------------- --(0.5) 4、脑脊液---------------------------------------(0.5) 5、脓疱疹分泌物培养------------------------(0.5) 6、电解质------------------------------------ --(0.25) 五、治疗(2分) 1、抗菌素治疗:病原不明可选用青霉素和第三代头孢菌素。 疗程10--14天-------------------------------------(1分) 2、感染灶处理----------------------------------------(0.5分) 3、并发症处理:黄疸治疗，纠正电解质。----(0.5分) 43 病例3 男孩、6岁，因浮肿3周入院。 3周前开始双眼睑浮肿，尿量减少，尿色正常。近1周浮肿加重，尿量明显减少，出现头疼， 头晕，精神不好，食欲减退，病后体温正常，无咳嗽，恶心，呕吐，大便正常。2周前曾发烧， 咽疼3天，经服中药已愈。 0查体:T36C，P80/次，R24/次，BP140/100mmg营养发育中等，精神欠佳，呼吸平稳，双眼睑， 面部浮肿。心音84次/分，律整，未闻杂音。呼吸32次/分，双肺未闻啰音。腹部膨隆，移动 浊音(+)，肝脾未及，双下肢中度可凹性浮肿，神经系统正常。 9化验:血常规:HB120g/L白细胞9×10/L分叶70%淋巴30% 尿常规:蛋白+++ 红细胞25--30/HP，血胆固醇280mg% 问题: 一、诊断 二、诊断依据 三、还需做哪些化验检查 四、鉴别诊断 五、治疗方案 参考答案:(共10分) 一、 诊断(2分) 肾炎性肾病 二、诊断依据(2分，每项0.5分) 1、 年龄6岁，尿量减少， 2、 中度可凹性浮肿 3、尿常规:蛋白+++ 红细胞25--30/HP 血胆固醇280mg% 4、BP140/100mmg 三、还需做化验检查(2分，每项0.4分) 1、 血浆A/G 2、 抗链球菌溶血素0(ASO) 3、血沉 4、补体C3 5、血BUN或NPN，K、Na 四、鉴别诊断(2分，每项1分) 1急性肾小球性肾炎 2单纯肾病 五、治疗(2分) 1、卧床休息，限盐饮食，控制入量----------------(0.5分) 2、防治感染------------------------------------(0.25分) 3、利尿药--------------------------------------(0.25分) 4、中长程激素，强的松口服起始量1.5-2mg/kg/d-------(1分) 44 病例4 患儿，男，日龄3天，第一胎第一产。孕39周自然娩出，出生时无窒息，Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟均为10分，体重3.4kg，母血型“O”型，子血型“B”型，生后入婴儿室，查体未见异常。于生后30小时医师发现小儿颜面黄染，逐渐加重，至生后48小时，扩展至躯干及四肢，小儿吃奶较好，未见呛奶及吐沫，未见抽搐，已排胎便2次，尿色稍黄。 查体:T 37.4? ， R 44次/分，P 148次/分，精神反应尚好，左顶可及3×4?包块，有波动感，边界不超过颅缝，前囟平，张力不高，颜面、躯干及四肢皮肤黄染，未见发绀，双肺未闻及啰音，心律齐，心音有力，腹软不胀，脐未脱，脐轮微红，脐窝内未见分泌物，肝脾未触及肿大，四肢活动好，未及硬肿，拥抱反射正常。 化验:血总胆红素17.5mg/dl，间接胆红素16mg/dl。 问题: 一、诊断 二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、进一步检查 五、治疗 参考答案:(共10分) 一、诊断(2分 ) 1、“ABO”血型不合溶血,--------------- (1.5分) 2、新生儿高胆红素血症 5分) 3、头颅血肿 -----------------( 0.5 分 ) 二、依据:(2分) 1、新生儿ABO溶血病,(1.5分) (1)母血型“O”型，子血型“B”型。---------- (0.5 分) (2)于生后30小时出现黄疸，发生早。 ------------(0.5 分) (3)血总胆红素17.5mg/dl，间接胆红素16mg/dl。 (0.5 分) 2、头颅血肿: (05 分) 查体发现包块有波动感，不超过骨粉缝 三、鉴别诊断(写出病名即可):(2)分 1、新生儿Rh溶血病 ----------------------------- (1分) (或红细胞葡萄糖—6—磷酸脱氢酶缺乏症) 2、新生儿败血症 ---------------------------------(1分) 四、进一步检查 (2分) 1、血清特异性抗体检查-----------------------------(1. 0 分) 2、血常规、网织RBC计数、血培养 ---------(1. 0 分) 五、治疗 (2分) 1、静脉点滴白蛋白-------------------------------------(1分) 2、蓝光照射 ----------------------------------------------(1分) 45 病例5 患儿男，8岁，因尿少、浮肿1周、抽搐1次入院。1周来尿量减少呈浓茶色，伴有颜面浮 肿，晨起为著。乏力，头晕。1天来浮肿明显加重，入院前1小时患儿头痛剧烈，继而突然抽 搐1次，经当地医院抢救抽搐缓解。既往体健。 入院查体:神智清，BP140/100mmHg，双眼睑浮肿，咽充血，双侧扁桃体??肿大，心 率92次/分，律齐，心音有力，双肺及腹部检查未见异常，四肢肌张力正常，双小腿凹陷性水 肿不明显。 化验:尿常规:尿蛋白+++，RBC满视野，WBC5,10/HP，比重1.020，pH6.5。 问题: 一、 诊断 二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、检查 五、治疗 参考答案:(共10分) 一、诊断 (2分) 1、急性肾小球肾炎 ---------- (1分) 2、高血压脑病------------------- (1分) 二、依据 (2分) 1、尿量减少--------------------- (0.4分) 2、浮肿-------------------------------(0.4分) 3、血尿-------------------------------( 0.4分) 4、突然抽搐，血压140/100 mmHg --------( 0.4分) 5、尿常规所见异常 -----------------------(0.4分) 三、鉴别 (2分) 1、肾病综合征--------------------------------- (1分) 2、慢性肾炎急性发作-------------------------- (1分) 四、检查 (2分) 1、肾功能------------------------------------- (0.5分) 2、尿蛋白定量 ---------------------- (0.5分) 3、血清补体测定--------------------------------------( 0.5分) 4、抗链“O”------------------------------------------( 0.5分) 五、治疗 (2分) 1、绝对卧床休息--------------------------------------(0.5分) 2、利尿剂:速尿 ---------------------------------(0.5分) 3、降血压:硝普钠 ---------------------------------(0.5分) 4、抗生素:青霉素 ------------------------------ (0.5分) 46 病例6 女孩，1岁9月，因咳喘伴发热5天入院。5天来咳嗽，逐渐加重，伴喘息，体温波动于 38.5?左右。 患儿自幼经常患“上感”、“支气管炎”，本次为第3次入院。 体检:精神稍弱，无特殊外貌，营养状况良好，可活动，R 28次/分，P 128次/分，咽充血，双 颈侧可触及1~2个直径0.8~1.0?淋巴结，皮肤可见少许湿疹，双肺呼吸音粗，散在哮鸣音， 双肺底可闻及中小水泡音。心律齐，心音有力，腹软，肝右肋下2.5?，脾未及，四肢活动好， 左上臂可见“卡疤”。 99 化验:末梢血:WBC 11.2×10/L，N 75%，Hb 132g/L，PLT 220×10/L, 血清Ig A 0.02 g/L，IgM 0.12g/L，IgG2.5 g/L，胸片:两肺野纹理重，可见小点片影 问题: 一、诊断(2分) 二、诊断依据(2分) 二、鉴别诊断(2分) 三、检查(2分) 四、治疗(2分) 参考答案:(共10分) 一、诊断:( 2分) 1、支气管肺炎------------------------------- (1分) 2、选择性Ig A缺陷 ----------------------- (1分) 二、依据 (2分) 1、支气管肺炎(1分) (1)咳嗽、喘息---------------------------- (0.5分) (2)肺部中小水泡音---------------------- (0.5分) 2、选择性Ig A缺陷 (1分) (1)反复呼吸道感染 ---------------------- (0.5分) (2)血清Ig A,0.05 g/L------------------- (0.5分) 三、鉴别: (2分) 1、肺结核------------------------------------------ (1分) 2、支气管异物 ----------------------------------- (0.5分) 3、低丙种球蛋白血症-------------------------- (0.5分) 四、检查:(2分) 1、痰培养------------------------------------------- (1分) 2、细胞免疫功能检查-------------------------------(1分) 五、治疗:(2分) 1、针对病原治疗------------------------------------ (0.5分) 2、保护性隔离 ---------------------------------------(0.5分) 3、对症护理:止咳，退热剂-----------------------(0.5分) 4、设法对缺陷的体液免疫进行替代疗法或免疫重建。----- (0.5分) 47 病例7 患儿，男，9个月，因腹泻发烧3天，于2006年11月入院 病史:腹泻3天，每日8-9次，水样便，无腥臭味，伴发烧轻咳，1日来呕吐4-5次，精神较弱，尿量少。 查体:体重7.6kg，T38.3?，精神萎靡，皮肤弹性差，唇干红，眼窝、前囟明显凹陷，手脚稍凉，呼吸深长，心音稍钝，未闻杂音，腹稍胀，肠鸣音活跃。 93-化验:末稍血WBC7.5×10/L(7500/mm)，血Na 135mmol/L，HCO 10.2mmol/L。大便常3规:黄稀,未见红白细胞。 问题 一、诊断 二、诊断依据 三、第一天的液体疗法方案及首批补液内容 参考答案:(共10分) 一、诊断:(1.5分，每项0.5分) 1、病毒肠炎2、中度等渗脱水3、中度代谢性酸中毒 二、诊断依据:(4分) 1、病毒性肠炎(1.6分，每项0.4分) (1)9个月婴儿(多见于6,24月婴儿) (2)11月秋季发病 (3)消化道症状:腹泻大便次数增多，呕吐大便性状水样无腥臭，镜检无WBC、RBC (4)发热伴上呼吸道症状，末梢白血球不高 2、中度等渗脱水(1.2分，每项0.4分) (1)体重减轻9.5% (2)中度脱水征:皮肤弹力差，眼窝，前囟明显凹陷，唇干，手脚稍凉，心音稍钝，尿量 少。 (3)血钠135mmol/L 3、中度代谢性酸中毒(1.2分，每项0.4分) - (1)唇红 (2)呼吸深长 (3)血HCO 10.2mmol/L 3 三、第一天的液体疗法(4.5分) 1、纠正脱水(静脉补液)(2分，每项0.5分) (1)总量(包括补充累积损失，继续丢失和生理需要)中度脱水按120,150ml/kg (2)溶液性质:等渗脱水用1/2张含钠液 (3)输液速度:本着先快后慢的原则，应于24小时给完 (4)本患儿第一步可给予2:1等张含钠液20ml/kg于30,60分钟内快滴以扩容 2、纠正酸中毒(1分，每项0.5分) (1)按 公式 小学单位换算公式大全免费下载公式下载行测公式大全下载excel公式下载逻辑回归公式下载 计算:碱剂需要量mmol=(22-10.2)×0.5×7.6kg=44.8mmol?45mmol - 按1.4% NaHCO 3ml/kg，可提高 HCO约1mmol/L计，需1.4% NaHCO3 45×33 3ml=135ml (2)一般先给予半量，根据治疗后考虑是否继用药 3、补钾(1.5分，每项0.5分) (1)见尿后补钾 (2)静点补钾浓度不超过0.3% (3)给钾量按3,4mmol/kg.d (100,300mg/kg.d)。 48 病例8 患儿，男，8岁，因浮肿尿少半个月入院。 患儿于入院前半个月开始眼睑浮肿，尿量减少，尿色淡黄，近一周浮肿加重，尿量明显减 少。病初精神食欲尚好，随浮肿加重出现头痛、头晕、精神萎靡，食欲减退。病后无发烧、咳 嗽,无恶心、呕吐，大便正常。 体检:T37?，P84次/分，R24次/分，BP18.6/13.3kpa(140/100mmHg)发育营养中等，精神 尚好，呼吸平稳，眼睑.面部中度浮肿，心音有力、律整、无杂音，肺叩清，呼吸音粗，无啰音， 腹部膨隆，移动性浊音(+)，肝脾未及。神经系统无异常。 9 化验:血常规:Hb110g/L，WBC 9.8×10/L，分叶68%，淋巴32%;尿常规:蛋白+++， 红细胞20,25/HP(离心尿)。血胆固醇8.8mmol/L(340mg%) 问题 一、诊断 二、诊断依据 三、还需做的主要化验检查 四、主要并发症 五、治疗原则 参考答案:(共10分) 一、诊断(2分) 肾炎性肾病 二、诊断依据:(2.5分，每项0.5分) 1、年龄7岁以上儿童 2、轻,中度可凹性浮肿 3、尿常规:蛋白+++，RBC 20,25/HP 4、血压18.6/13.3kpa(140/100mmHg) 5、胆固醇高8.8mmol/L(340mg%) 三、还需要做的主要化验检查:(1.8分，每项0.3分) 1、血浆A/G 2、血清蛋白电泳 3、血沉 4、补体C3 5、尿FDP 6、血BUN、Cr，钾、钠 四、常见主要并发症:(1.6分，每项0.4分) 1、并发感染2、电介质紊乱3、血栓形成4、急性肾衰竭 五、治疗原则:(2.1分，1-4项每项0.4分，第5项0.5分) 1、卧床休息 2、饮食限盐，控制入量 3、防治感染 4、利尿药 5、中长程激素，强的松口服起始量1.5-2mg/kg/d 49 病例9 患儿，男，4个半月，12月20日入院。 病史:发烧5天，体温在37.5?-40?之间，咳嗽，病初精神尚好，近两天嗜睡，并惊厥6次，每次1,3分钟，抽后吃奶差，大便半稀，日3,4次，无脓血，偶吐;平时多汗，睡眠不安，既往无惊厥史。 体检:T38.5?，发育营养好，面色尚可，左枕部颅骨软化，前囟2×2cm，饱满，颈无抵抗，咽红，心率150次/分，无杂音，肺部可听到少量小水泡音，腹软，肝肋下2cm，巴氏征阳 33性。脑脊液外观混，RBC340/mm，WBC 4700/mm，分叶85%，单核15%，蛋白300mg%，糖16.7mg%，氯化物620mg%。 治疗4天后体温下降，抽止，症状好转，入院第10天开始又出现惊厥及前囟饱满。 问题 一、此病例的全面诊断 二、诊断依据 三、还需要做的主要检查 四、抗菌素的选择 参考答案:(共10分) 一、此病例的全诊断:(2分，每项0.5分) 1、化脓性脑膜炎 2、硬膜下积液 3、支气管肺炎 4、佝偻病(激期) 二、诊断依据:(4分) 1、化脓性脑膜炎(2.2分，1,6项各0.3分，第7项0.4分) (1)年龄(1岁以下)(2)季节(冬季)(3)同时有肺炎 (4)症状:发烧、嗜睡、吐、惊厥(5)体征:前囟饱满 (6)化验:血WBC分类:杆状4%，分叶80% (7)脑脊液:外观混，WBC4700/mm3，分叶85%，蛋白?，糖? 2、硬膜下积液:(0.6分，每项0.3分) (1)年龄(1岁以下，前囟未闭) (2)治疗好转后又出现惊厥及前囟饱满 3、支气管肺炎(0.6分，每项0.15分) (1)4月小婴儿(2)冬季发病 (3)症状:发烧，咳嗽 4)肺炎体征:有小水泡音 4、佝偻病激期:(0.6分，每项0.15分) (1)4月小婴儿 (2)冬天季节 (3)平时多汗，睡眠不安 (4)枕部颅骨软化 三、还需要做的主要检查(1.5分，每项0.5分) 1、CSF培养、涂片找细菌或其它特殊检查找病原菌 2、血培养 3、颅骨透光试验 四、化脑不同病原的抗菌素选择:(每种答对二药即可)(2.5分，每项0.5分) 1、病原尚未明确:氨苄青霉素和氯霉素;氨苄青霉素与大剂量青霉素。 2、肺炎链球菌:青霉素G，头孢噻肟, 氨基糖甙类, 万古霉素 3、流感嗜血杆菌:氨苄青霉素，氯霉素，头孢呋辛，头孢三嗪 4、金黄色葡萄球菌:新青霉素?，氨基糖甙类，头孢噻肟，头孢呋辛，万古霉素，利福平。 5、大肠杆菌:氨苄青霉素+庆大霉素;头孢呋辛，头孢三嗪 50 病例10 患儿，男，10个月，因腹泻发热3天，于2006年11月入院 病史:3天来腹泻，大便黄色水稀样，无脓血，初4,5次/日，一天来加重，大便8,9次/日，量较多，吐4次，食欲下降，精神弱，尿量明显减少，病后发热38?，病初轻咳，流涕。 查体:体重8.0kg，T38?，P124次/分，R 32次/分，精神萎糜，面色略苍白，手凉，皮肤干燥，弹性差，唇干红，眼窝、前囟凹陷，呼吸深长。 9 化验:末梢血 WBC7.2×10/L，分叶52%，淋巴48%，大便:外观黄色蛋花汤样，镜检(-); -血钠132mmol/L，血钾4.2mmol/L，HCO 10.7mmol/L 3 该患儿经静点补液治疗，脱水明显好转，已有尿2次。入院16小时出现上肢无力，呼吸浅，心率140次/分，心音低钝，腹胀，肠鸣音弱，血清钠136mmol/L 问题: 一、全面诊断 二、诊断依据 三、患儿补液后出现哪些问题,要做哪些检查,可能有何异常 四、给药时有那些注意事项, 参考答案:(共10分) 一、全面诊断:(1.5分，每项0.5分) 1、病毒性肠炎 2、中度等渗性脱水 3、中度代谢性酸中毒 二、诊断依据:(4分) 1、病毒性肠炎 (1.6分，每项0.4分) (1)1岁内婴儿 (2)秋季发病 (3)腹泻，呕吐，水样便 镜检(-) (4)伴烧，有呼吸道症状，末梢白血球不高 2、中度等渗脱水(1.2分，每项0.4分) (1)体重丢失约9%(正常体重8.8kg) (2)中度脱水征:精神改变，手凉，皮肤干弹性差，前囟、眼窝凹陷，尿明显减少 (3)血Na135mmol/L(正常范围) 3、中度代谢性酸中毒(1.2分，每项0.4分) - (1)唇红，精神面色改变 (2)呼吸深长 (3)HCO 10.7mmol/L 3 三、患儿补液后出现什么问题，应做哪些检查，可能有何异常(1.5分每项0.5分) 1、出现低钾血症的临床表现2、应急查血钾，可能低于3.5mmol/L 3、查心电图可能出现S-T段降低，T波平坦或倒置，出现U波 四、给药注意事项(3分，每项0.5分) 1、已有尿应立即静点补钾 2、第一天给钾量按3,4mmol/kg(200,300mg/kg)计算 3、静点补钾浓度不能超过0.3% 4、全日给钾量静点时间不应短于8小时 5、细胞内钾恢复较慢，需给钾4,6日 6、应积极治疗腹泻，防止钾继续丢失，应及早恢复正常饮食 51 病例11 日龄7天，第一胎，足月出生，出生体重3000g，出生第3天出现黄疸，第4天纳奶差，口吐白沫，呼吸促，嗜睡。第5天黄疸加重，时有吐奶，大便正常，尿为浅黄色。 查体:呼吸74次/分，鼻扇(+)，口周青，精神弱，嗜睡，皮肤及巩膜明显黄染。咽红，双肺呼吸音粗，未闻啰音，心率142次/分，律整，心音有力，未间杂音，腹胀，肝肋下3cm，脾肋下1cm，脐轮红肿，脐部有脓性分泌物，前囟平坦，拥抱及觅食反射可引出。 9 化验:血常规:Hb150g/L，WBC27.0×10/L，N80%，L20%，血型“O”。尿常规(-)，便常规(-)，血:CRP 60mg/L，血胆红素:间胆189mmol/L，直胆34mmol/L。 问题: 一、诊断及诊断依据 二、还应做哪些检查 三、该病儿胆红素为何间胆为主 四、该病儿使用抗生素原则 参考答案:(共10分) 一、诊断及诊断依据 (5分) 1、新生儿肺炎 (1分) 呼吸促，吐沫，鼻扇(+)，口周青，呼吸音粗 2、新生儿脐炎 (1分) 脐轮红肿有脓性分泌物 3、新生儿败血症 (3分) (1)吐奶、纳欠佳、嗜睡 (2)皮肤巩膜黄染，血胆红素?，间胆为主 (3)肝脾大 (4)肺部、脐部感染灶 (5)WBC?，N?，CRP? 二、应做哪些检查:(2.分) 1、血培养 (0.5分) 2、脐分泌物培养 (0.5分) 3、肝功能及血生化检查 (0.5分) 4、胸片 (0.5分) 三、为何间胆升高为主 (1.5分) 1、细菌毒素直接破坏RBC溶血 (0.5分) 2、新生儿早期肝酶转换能力差 (0.5分) 3、感染抑制肝酶的活性 (0.5分) 四、选用抗生素原则 (1.5分) 视血培养结果选用敏感抗生素，血培养尚未回报前可选用耐酶青霉素，第1代头孢菌素(因考虑为葡萄球菌感可能性大)总疗程10,14天。 52 病例12 患儿，女，6岁，3天来尿少，双眼睑浮肿，尿色发红，一天来头痛，头晕，呕吐，眼花，气急，不能平卧，来院前曾抽搐一次。发热，不咳，大便正常。发病前20天曾患猩红热。 查体:BP21.3/13kpa(160/110mmHg)，R 30次/分，P 130次/分，神清，端坐呼吸，双眼睑明显浮肿，面色苍白，咽微红，心律齐，两肺底少许细湿啰音，腹软，肝肋下1cm，脾未及，无移动性浊音，双下肢浮肿(+)，颈软，布氏征(-)，克氏征(-)，巴氏征(-)。 129 化验:血常规Hb100g/L，RBC 3.0×10/L，WBC10.0×10/L，N70%，L30%，尿常规:PRO(++)，RBC近满视野/HP，WBC 1,3/HP 问题: 一、提出诊断 二、诊断依据 三、应做哪些检查 四、处理原则 参考答案:(共10分) 一、诊断(3分) 诊断(3分，各1分) 1、链球菌感染后急性肾小球肾炎 2、并发高血压脑病 3、并发严重循环充血 二、诊断依据(2分，各0.4分) 1、发病前20天患猩红热 2、少尿，浮肿，尿色红，BP21.3-13Kpa 123、化验尿蛋白++，RBC近满视野/HP，血Hb 100g/L，RBC 3.0×10/L? 4、头痛，头晕，呕吐，眼花，抽搐 5、烦燥不安，端坐呼吸，R30次/分?，P130次/分?，两肺底湿啰音，肝肋下1cm。 三、应做哪些检查 (2分) 1、ESR、CRP (0.5分) 2、ASO (0.5分 3、BUN，血肌酐 (0.5分) 4、总补体和C3 (0.5分) 四、处理原则 (3分) 1、卧床休息，严格限盐限水 (1分) 2、青霉素7,10天，清除体内病灶中残存细菌 (1分) 3、硝普钠静滴 (1分) 53 病例13 患儿，男，6个月，咳喘3天伴发热，喘憋加重一天 查体:T37.5?，P188次/分，R66次/分，Wt5kg，精神萎糜，嗜睡状态，营养发育欠佳，呼吸促，口周青紫，鼻扇三凹征(+)，咽红，双肺叩诊鼓音，听诊闻及双肺喘鸣音，肺底部少许小湿啰音，心前区轻度膨隆，于胸骨左缘2肋间可闻?/6级，收缩期杂音，心音低钝，心率188次/分，腹胀，肝肋下3.5cm质软，脾肋下1cm。 患儿自出生后已患过2次肺炎。 9 化验:血WBC 6.4×10/L，胸片，双肺绞理粗重，有小点片状浸润影，肺动脉段突出，肺门血管影增粗，心影扩大，左房左室大。 问题: 一、诊断及诊断依据 二、治疗方案 参考答案:(共10分) 一、诊断及诊断依据 (5分) 1、重症肺炎伴心衰(3分，各0.5分) 呼吸道合胞病毒感染可能性大 (1)6个月小儿，咳喘症状为主 (2)精神萎糜，缺氧明显 (3)肺部体征出现早，双肺喘鸣及肺底小湿啰音 (4)胸片 9 (5)WBC 6.4×10/L (6)心衰指征:心率>180次/分，呼吸>60次/分，心音低钝，明显缺氧，肝脏肿大 2、先心病:动脉导管未闭 (2分) (1)营养发育欠佳，Wt5kg (2)6个月小儿患3次肺炎 (3)心脏杂音性质部位 (4)胸片特点:肺动脉段突出，肺门血管影粗，心影扩大，左房左室大 二、治疗方案:(5分，各1分) 1、抗心衰治疗 镇静 吸氧 洋地黄制剂(答出洋地黄类药即可) 2、对症:止咳、止喘、超声雾化吸入注意体温 3、抗病毒:三氮唑核苷，干扰素 4、激素 5、营养支持疗法 54 病例14 男孩，10个月，近10天来发热，T38?左右，好哭，易激怒，睡眠不安，食欲不振，偶吐。未经过治疗。 体检:T37.8?，体重6.2kg，神志清楚，精神淡漠，皮肤未见出血点和皮疹，颈抵抗可疑，心音有力，律齐，肺呼吸音清，腹平软，肝肋下2cm，脾肋下1cm,布氏征可疑。 129 辅助检查:血常规:RBC4.0×10/ L，Hb100g/L，WBC10.0×10/L，L 48%，N 52%;脑 6脊液:外观清，WBC 150×10/L，多核50%，单核50%，蛋白 60mg/dl，糖1.96 mmol/L(35mg/dl)，氯化物102mmol/L (600mg/dl) 问题: 一、诊断 二、诊断依据 三、还需做的检查和问病史及目的 四、鉴别诊断 五、治疗 参考答案:(共10分) 一、诊断:(1.5分) 1、结核性脑膜炎 2、营养不良II? 3、营养不良性贫血(缺铁性贫血)(轻度) 二、诊断依据:(1.5分) 1、结脑 (1)发热，起病较慢 (2)性格改变 (3)有轻度颅内压增高表现:偶吐 (4)查体精神淡漠，颈抵抗和布氏征可疑 (5)脑脊液外观清，白细胞轻度增多，蛋白增多，糖和氯化物减少。外周血白细胞增多不明显 2、营养不良II?，体重减轻达28% 3、营养性缺铁性贫血，血红蛋白减少，红细胞减少不明显，血红蛋白10克%，为轻度贫血 1分 三、还需做的检查和问病史及目的 (2分) 1、胸片(观察肺内有无结核病灶) 2、血沉(观察结核活动程度) 3、PPD试验(协助鉴别诊断) 4、脑脊液找菌，最好薄膜找菌，包括革兰氏染色和抗酸染色(协助诊断和鉴别诊断) 5、追问有无结核接触史 四、鉴别诊断(答出病名即可):(3分) 1、化脓性脑膜炎 2、病毒性脑膜脑炎 3、陷球菌脑膜炎 五、治疗(2分) 1、一般治疗:休息，供给足够热量和蛋白 2、抗痨治疗(答出治疗原则即可): 应用INH、RFP，P2A和SM 3、其它治疗: (1)开始8,12周加用强的松 (2)如有颅内压增高，可加用甘露醇等 55 病例15 ，日龄,天，第一胎，孕36,出生，出生体重2150g。出生第2天出现黄疸，第4天出现拒奶、不哭、不动，下肢凉，口吐白沫，呼吸促，嗜睡。第5天黄疸加重，时有吐奶，大便正常。大小便为浅黄色。某年12月26日入院。 查体:体温不升，呼吸74次/分，鼻扇(+)，口周青，精神弱，嗜睡，皮肤及巩膜明显黄染。双下肢外侧皮肤硬、肿、凉。咽红，双肺呼吸音粗，未闻啰音;心率142次/分，律整，心音有力，未闻杂音;腹胀，肝肋下3cm，脾肋下1cm，脐轮红肿，脐部有脓性分泌物，前囟平坦，拥抱及觅食反射未引出。 9化验:Hb150g/L，WBC 27×10/L， N 80%，L 20%，血型“O”，尿常规(-)，便常规(-)，血CRP 60mg/dl，血胆红素:间胆289mmol/L，直胆34mmol/L，胸片:右上肺片状阴影 问题: 一、诊断 二、诊断依据 三、黄疸的主要鉴别诊断 四、本病人还应做哪些检查，其目的是什么, 五、治疗原则 参考答案: 一、诊断:(2分) 1(新生儿败血症:(0.5分)2(新生儿肺炎 (0.5分)3(新生儿脐炎 (0.25分) 4(新生儿硬肿症:(0.5分)5(早产儿(低出生体重儿):(0.25分) 二、诊断依据:(2分) 1(新生儿败血症:(1分) 依据:(1)据奶、嗜睡、肢体凉(2)呼吸促、口吐白沫、鼻扇+、口周青、皮肤巩膜黄染 (3)肝脾大(4)脐部感染灶(5)化验:血常规:WBC升高，中性高，CRP升高;胸片:右上肺炎。 2(新生儿硬肿症:(0.5分) 依据:(1)早产、冬季出生、有感染、据奶、不动、不哭、体温不升。 (2)双下肢外侧硬、肿、凉。 3(早产儿(低出生体重儿):(0.5分) 依据:孕36周出生，出生体重2150克。 三、鉴别诊断:(2分) 1(生理性黄疸(0.5分) 2(病理性黄疸:新生儿溶血症、新生儿肝炎、先天性胆道闭锁、母乳性黄疸(1.5分) 四、进一步检查:(2分) 1(细菌培养:血培养+脐分泌物培养，以明确病原学诊断。(0.5分) 2(腰椎穿刺:除外中枢神经系统感染。(0.5分) 3(肝功能:明确有无中毒性肝炎(0.5分) 4(肝功等血生化(0.5分) 五、治疗原则:(2分) 1(抗感染治疗:选择广谱抗生素药物:疗程10-14天 2(复温、保暖。 3(支持疗法:注意热量及液体的供给、加强护理。 56 病例16 患儿，女，1岁半，持续高热伴频咳，阵发性喘憋1周。曾两次来门诊，诊为“上感”。近2天烦躁不安，喘憋加重。 查体:T39.5?，P188次/分，R60次/分，精神弱，嗜睡，有时烦躁，发育营养欠佳，呼吸急促，口鼻周围青紫，鼻扇(+)，三凹征(+)，咽红，双肺呼吸音粗，右肺可闻少许中小湿啰音，心前区膨隆，胸骨左缘2-3肋间可闻及?-?级喷射性收缩期杂音，心音稍钝，心率188次/分，BP100/60mmHg，无周围血管征，腹胀，肝肋下4cm，质中，脾肋下1cm，质软，下肢无明显浮肿。 患儿自幼经常患“感冒”、“气管炎”、“肺炎”，但平时无青紫。 9化验:WBC6.5×10/L，胸片:双肺纹理增粗,右肺上部可见大片状阴影,主动脉影缩小,肺动脉段突出,心影扩大,右房右室大. 问题: 一、诊断(2分) 二、诊断依据(2分) 三、鉴别诊断(2分) 四、该病例体检中有哪一项重要遗漏?如果作了检查,结果可能为何? (2分) 五、该患儿治疗中最紧急而主要的处理是什么?如何处理(2分) 参考答案: 一、诊断:2分 1(重症肺炎合并心衰(腺病毒感染可能性大)(1分) 2(先天性心脏病(房间隔缺损) (1分) 二、诊断依据(2分) 1(重症肺炎合并心衰(腺病毒感染可能性大)(1分，各0.2分) (1)持续高热伴频咳，阵发性喘憋1周(2)精神弱，嗜睡，有时烦躁 (3)肺部体征出现晚，仅右肺可闻少许中小湿啰音 9(4)胸片:双肺纹理增粗，右肺上部可见大片状阴影，WBC6.5×10/L (5)心衰指征:近2天烦躁不安，喘憋加重，呼吸急促，口周发绀，心率188次/分，心音稍钝，肝大肋下4cm 2(先天性心脏病(房间隔缺损)(1分，各0.25分) (1)既往经常呼吸道感染史，但平时无青紫 (2)发育营养欠佳 (3)心脏杂音的部位及性质 (4)胸片:主动脉影缩小,肺动脉段突出,心影扩大,右房右室大 三、鉴别诊断:(2分，各0.5分) 1(支气管炎 2(肺结核 3(支气管异物 4(呼吸道合胞病毒肺炎 四、该病例体检中有哪一项重要遗漏?如果作了检查,结果可能为何? ( 2分) 心脏听诊未听肺动脉第二音; 应在肺动脉瓣区听到第二心音亢进，固定分裂。 五、心衰治疗:镇静、吸氧、强心、利尿( 2分) 57 病例17 5个月男婴，2000年10月份出生，今日发热，1分钟前突然抽搐来诊。患儿系混合喂养，从未按时添加过辅食及VitD制剂。既往尚体健，但睡眠时易惊、多汗，来诊时T38.5?，神志不清，营养发育中等，两眼上翻，四肢发紧，面色紫绀，前囟2×2cm,平软,枕秃(+)，头围46cm，颈无抵抗，咽部充血，扁桃体??肿大，未出牙，肋缘外翻，心音有力，规律，HR140次/分，未闻杂音，两肺呼吸音粗，腹软，肝肋下1.5cm，脾及边，质软。布氏征(-)，克氏征(-)， 9巴氏征(+)。WBC 8.5×10/L，N 55%,L 45%。 问题: 一、该患儿来诊时应急做何处理和检查, (2分) 二、体检时应注意什么体征, (1分) 三、诊断及诊断依据 (3分) 四、该患儿还需考虑哪些疾病,如何鉴别, (2分) 五、如何治疗, (2分) 参考答案: 一、该患儿来诊时应急做何处理和检查, (1)应给予退热、止惊 (1分) (2)并急查血钙、血常规 (1分) (3)静脉补钙 (0.5分) 二、体检注意的体征:面神经征、腓反射、陶瑟氏征 (1分) 三、诊断及诊断依据 1(维生素D缺乏性手足搐搦症(2分) (1)5个月男婴，混合喂养，未按时添加VitD制剂 (2)春季突然抽搐 (3)易惊、多汗，前囟大，头围大，枕秃，肋缘外翻。 2(上感:高热、咽充血、呼吸音粗(1分) 四、鉴别诊断: 1(高热惊厥(1分) 2(中枢神经系统感染(1分) 五、治疗: 1(紧急处理:保持呼吸道通畅、吸氧、止惊(1分) 2(治疗上感、对症，如退热，酌情加用抗生素(0.5分) 3(补钙3,5天后补VitD制剂(0.5分) 10%葡萄糖酸钙5,10ml，稀释成2,3倍后缓慢静注。 58 病例18 男孩，8岁，主因“颜面、全身浮肿伴少尿7天，惊厥1次”入院。 患儿入院前7天发现双眼睑浮肿，当时未被注意，逐渐发展为颜面、全身及四肢肿胀，伴少尿。近4,5天尿色呈浓茶色，无尿频，尿急，尿痛。在当地医院予“青霉素，利尿剂”治疗，无明显效果，每日尿量约400毫升。近2天呕吐频繁，非喷射性，胃内容物，5,6次/日，量中等。诉头疼、眼花，一过性视物模糊。入院前1小时四肢抽搐1次，表现为神志不清，面色青紫，四肢强直，无二便失禁，约1分钟自行缓解，缓解后神志清。患儿发病以来精神稍弱，纳差，无发热，不咳，稍气促，无腹泻。1月前有左下肢疖肿病史，现已愈。无肝炎，结核病史。 查体:T:37.1?，P:120次/分，R:34次/分，BP:19.5/14Kpa。神志清，发育正常，颜面浮肿，咽充血，双扁桃体??，颈抵抗(-)，颈静脉轻度充盈，双肺呼吸音粗，双下肺中量固定细湿啰音，心率:120次/分，律齐，心音有力，肝肋下1.5厘米，质软，无压痛，脾未及，双肾区叩击痛(+)，四肢肌力、肌张力正常，双下肢水肿，脑膜刺激征(-)。 化验:尿常规:pro:300mg/dl，RBC:满视野/HP，WBC:3,5/HP 颗粒管型:4,6/HP。 99血常规:WBC:10.2×10/L，N:80%，L:20%，Hb:105g/ L，PLT:150×10/L，胸片:双肺纹理粗重，心膈无异常。 问题: 一、诊断(2分) 二、诊断依据(2分) 三、鉴别诊断。(2分) 四、进一步检查。(2分) 五、治疗方案(要求具体药名，不要求具体剂量)。(2分) 59 参考答案: 一、诊断(2分) 1(急性肾小球性肾炎(1分) 2(合并高血压脑病，循环充血(1分) 二 诊断依据:(2分) 1(急性肾小球性肾炎(1分，各0.25分) (1)起病急，有浮肿，少尿，肉眼血尿 (2)查体:颜面浮肿，BP:19.5/14mmHg，P:120次/分，双肾区叩击痛(+)，双下肢水肿。 (3)化验:尿常规:pro:300mg/dl，RBC:满视野/HP，WBC:3,5/HP，颗粒管型:4,6/HP。 (4)发病前1月有皮肤感染灶。 2(高血压脑病(0.5分，各0.25分) (1)患儿有频繁呕吐、头疼、眼花、一过性视物模糊，并惊厥1次 (2)查体:BP:19.5/14Kpa 颈抵抗(-)，脑膜刺激征(-) 3(循环充血(0.5分) (1)患儿气促 (2)查体:精神弱，颈静脉轻度充盈，双肺呼吸音粗，双下肺中量固定细湿啰音，心率:120 次/分，律齐，心音有力，肝肋下1.5厘米，质软，无压痛，脾未及。 (3)胸片:双肺纹理粗重，心膈无异常 三 鉴别诊断(2分，每项0.5分) 1( 肾病综合征(肾炎型) 2( 急进性肾炎 3( 慢性肾炎急性发作 4( 支气管肺炎合并心力衰竭 四 进一步检查(1分，每项0.2分) 1(肾功能检查:BUN，Cr 2(电解质:钾 钠，氯 3(ASO 补体 血沉 4(眼底检查 5(肾脏B超、必要时肾穿刺 五 治疗(2分) 1(一般处理(0.5分，各项0.25分) (1)卧床休息1,2周，待水肿消退，肉眼血尿消失，血压正常后下床活动。 (2)限制钠盐摄入 2(抗生素:青霉素。(0.5分) 3(对症治疗 (1分，各项0.25分) (1)水肿:呋塞米 (2)高血压:硝普钠 (3)脱水:甘露醇 (4)必要时腹膜/血液透析 60 病例19 女孩，2岁，主因“发热、呕吐3天，惊厥3次”入院。 入院前3天无明显诱因出现发热，体温在38.5,39.8?，有寒战，阵发性尖声哭叫，有时用手捶打头部，频繁呕吐，每日4,6次不等，喷射性，量约50-200毫升，轻咳，流涕，在外院按“上呼吸道感染”予口服“阿莫西林”2天，效果不佳，入院前18小时、2小时、10分钟突发惊厥3次，均表现为呼之不应，双眼凝视，四肢强直，口吐沫，面色青紫，无二便失禁，每次持续约10,15分钟，予按压人中，静推安定等可缓解，缓解后嗜睡。患儿发病以来，精神弱、纳差，无皮疹，无腹痛、腹泻，二便正常。按时预防接种，否认肝炎、结核等接触史。既往无惊厥史。 查体:T:39.5?，P:140次/分，R:35次/分，BP:11/5Kpa。精神弱，嗜睡状，发育正常，无皮疹，咽充血，双扁桃体?，颈抵抗(+)，双肺呼吸音粗，未闻啰音，心率:140次/分，律齐，心音有力，肝肋下1.5厘米，质软，脾未及，四肢肌张力正常，双下肢无水肿，Brudzinski征(-)， Kernig征(-)，右侧Babinski(+)。 99化验检查:血常规:WBC:18.2×10/L，N:70%，L:30% Hb:115g/ L PLT:15×10/L; 6脑脊液:压力:2.3 Kpa，外观:稍浊，WBC:658×10/L，N:63%，L:37%，pro:6 g/ L，Glu:1.7mmol/L 问题 一、诊断(2分)二、诊断依据(2分)三、鉴别诊断(2分)四、进一步检查(2分) 五、治疗方案(要求具体药名，不要求具体剂量)(2分) 参考答案: 一、诊断(2分) 急性化脓性脑膜炎 二、诊断依据(2分，各项1分) 1(发热，体温在38.5,39.8?，有寒战，阵发性尖声哭叫，有时用手捶打头部，频繁呕吐，每日4-6次不等，喷射性，量约50-200毫升，有惊厥，3次，全身性发作，持续时间长，缓解后嗜睡 2(查体:T:39.5?，BP:11/5Kpa。精神弱，嗜睡状，无皮疹，咽充血，颈抵抗(+)，双肺呼吸音粗，未闻啰音，心率:140次/分，律齐，心音有力，，四肢肌张力正常，Brudzinski征(-)， Kernig征(-)，右侧Babinski征(+)。 99化验:血常规:WBC:18.2×10/L，N:70%，L:30% Hb:115g/ L PLT:150 ×10/L，白细 6胞总数高，中性为主;脑脊液:压力:2.3 Kpa，外观:稍浊，WBC:658×10/L，N:63%， L:37%，pro:6 g/ L，Glu:1.7mmol/L 三、鉴别诊断(2分，每项0.5分) 1(结核性脑膜炎2(病毒性脑膜炎3(高热惊厥4(脑脓肿 四、进一步检查(2分) 1(结核菌素试验2(脑脊液培养+药敏，涂片找菌3(血培养 4(头颅CT 六、治疗方案(2分) 1(一般治疗(0.5分)观察各项生命指征，意识，瞳孔，电解质变化，保证水电解质平衡。 2(抗生素(0.5分):氨苄青霉素+氯霉素，或氨苄青霉素+大剂量青霉素，或头孢曲松钠。 3(对症处理:(1分) 1)退热:对乙酰氨基酚或布洛芬2)解惊:安定 3)降颅压:20%甘露醇4)激素类:地塞米松。 61 病例20 男孩，6天，主因“发热伴反应弱1天”入院。 入院前一天(生后第5天)无明显诱因出现发热，体温37,38?，反应弱，吃奶少，无呛奶，偶有吐奶，非喷射性，量少，无口吐沫，无惊厥，哭声弱，稍尖直，无明显气促，呼吸困难，青紫，无嗜睡，易激惹，无腹泻。外院予“头孢曲松钠0.25g”一次后，效果不明显，收入院。患儿发病以来精神弱，无皮疹，皮肤有黄疸，二便正常。 患儿为第一胎第一产，母孕期体健。足月自然产，在家出生，接生工具消毒史不详，家长自诉肌注“破伤风抗毒素”半支，出生体重3.5公斤。阿氏评分不详。已接种卡介苗、乙肝疫苗第一针。生后第3天出现黄疸，渐加重。 否认肝炎，结核等传染病接触史。 查体:T:37?，P:130 次/分，R:32次/分，头围:37厘米，发育正常，营养中等，精神反应弱，哭声弱，面色黄，下肢伸直，上肢屈曲状，无角弓反张。全身皮肤中度黄染，无皮疹。头颅外观正常，无包块，前囟3×3厘米，略膨窿，张力稍高。颅缝稍宽，2毫米，颈无抵抗，口周不青，巩膜黄染，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音。心率:130 次/分，律齐，心音有力。腹胀，无肌紧张，脐蒂已脱，脐窝内有少许脓性分泌物，味臭，脐轮稍红，肝肋下2.5厘米，质软，脾未及。四肢肌张力高，吸吮反射(+)，觅食反射(+)，拥抱反射(-)，握持反射(-)。 化验:血常规:WBC:9.2×109/L，N:70%，L:30%，Hb:165g/L，PLT:167 ×109/L;脑脊液:压力:1.3 Kpa，外观:稍浊，WBC:124×106/L，N:80%，L:20% pro:3.93 g/ L，Glu:1.7mmol/L，涂片找菌(-);血胆红素:17.6 mg/ dL 间接胆红素:16.4 mg/ dL 问题: 一、诊断(2分) 二、诊断依据(2分) 三、鉴别诊断(2分) 四、进一步检查(2分) 五、治疗方案(要求具体药名，不要求具体剂量)(2分) 62 参考答案: 一、诊断(2分，各0.5分) 1(新生儿败血症2(新生儿化脓性脑膜炎3(新生儿脐炎4(新生儿高胆红素血症 二、诊断依据(2分，每项0.5) 1(新生儿败血症: (1)患儿6天，发热，体温37,38?，反应弱，吃奶少，偶有吐奶，哭声弱。 (2)查体:精神反应弱，哭声弱，面色黄，全身皮肤中度黄染，无皮疹，腹胀， 肝脏大，肋下2.5厘米，脐蒂已脱，脐窝内有少许脓性分泌物，味臭，脐轮稍红。 (3)血常规:WBC:9.2×109/L，N:70%，L:30% Hb:165g/ L PLT:167 ×109/L 2(新生儿化脓性脑膜炎 (1)患儿6天，发热，体温37~38?，反应弱，吃奶少，无呛奶，偶有吐奶，非喷射性，量少，无口吐沫，哭声弱，稍尖直。 (2)查体:头围:37厘米，精神反应弱，哭声弱，面色黄，下肢伸直，上肢屈曲状，无角弓反张，前囟3X3厘米，略膨窿，张力稍高。颅缝稍宽，颈无抵抗。四肢肌张力高，吸吮反射(+)，觅食反射(+)，拥抱反射(-)，握持反射(-)。 (3)化验:血常规:WBC:9.2×109/L，N:70%，L:30%，Hb:165g/ L，PLT:167 ×109/L;脑脊液:压力:1.3 Kpa，外观:稍浊，WBC:124×106/L，N:80%，L:20%，pro:3.93 g/ L，Glu:1.7mmol/L，涂片找菌(-) 3(新生儿脐炎 (1)患儿，在家出生，接生工具消毒史不详，家长自诉肌注“破伤风抗毒素” 半支 (2)近1天发热，体温37,38?，反应弱; (3)查体:脐窝内有少许脓性分泌物，味臭，脐轮稍红; 99(4)化验:血常规:WBC:9.2×10/L，N:70%，L:30%，Hb:165g/ L，PLT:167 ×10/L 4(新生儿高胆红素血症 (1)患儿6天，生后第3天出现黄疸，渐加重; (2)查体:面色黄，全身皮肤中度黄染，巩膜黄染; (3)化验:血胆红素:17.6 mg/ dL 间接胆红素:16.4 mg/ dL; 三、鉴别诊断(2分) 1(新生儿破伤风2(新生儿肝炎综合征3(新生儿胆红素脑病 四、进一步检查(2分，各项0.5分) 1(血培养+药敏，脐分泌物培养+药敏，脑脊液培养+药敏 2(CPR，血沉3(头颅CT4(肝功能 五、治疗(2分，各项0.5分) 1(一般治疗:观察各项生命指征，意识，瞳孔，电解质变化，保证水电解质平衡，脐部护理。 2(抗生素:氨苄青霉素+头孢曲松钠(或头孢噻肟) 3(对症治疗 (1)降颅压 20%甘露醇 (2)镇静 安定/鲁米那 (3)入蓝光箱退黄 4(支持疗法:保证入量，丙种球蛋白 63