小脑幕切迹疝致大脑后动脉闭塞16例分析

小脑幕切迹疝致大脑后动脉闭塞16例分析 【摘要】  目的:探讨小脑幕切迹疝导致大脑后动脉 闭塞的原因及防治。方法:对16例小脑幕切迹疝导致大脑 后动脉闭塞患者的临床表现、影像学检查、治疗过程分析。 结果:小脑幕切迹疝导致大脑后动脉闭塞与小脑幕解剖、脑 疝发生速度、颅内占位的程度等因素有关～预后差。结论: 大脑后动脉闭塞实质上是小脑幕切迹疝严重程度的一种临 床表现。降低颅内压、及时手术减压、术后早期扩张血管有 可能降低发生率。 【关键词】  颅脑损伤 小脑幕切迹疝 大脑后动脉 闭塞 A Retrospective Analysis of the Posterior Cerebral Artery Occlusive Caused by the Transtentorial Herniation on 16 Patients     Abstract: Objective: To discuss the reason, prevention and cure in the posterior cerebral artery occlusive caused by the transtentorial herniation. Methods A retrospective analysis was performed on 16 patients having this disease on clinical manifestation, imaging examination and therapeutic process. Resluts The posterior cerebral artery occlusive which caused by the transtentorial herniation was related to many factors , such as the dissection of tentorium of cerebellum, the progressive velocity of cerebral hernia and the extent of encephalic occupation.Besides, the prognosis of this disease was bad. Conclusion The posterior cerebral artery occlusive was substantially a sort of clinical appearance when the transtentorial herniation develop to the serious degree. And the incidence of the posterior cerebral artery occlusive may be degraded through depressing the intracranial pressure, promptly decompression in operation and early distend the blood vessels after operation.     Key words: Head injury; Transtentorial herniation; Posterior cerebral artery occlusion     颅脑损伤引起小脑幕切迹疝是神经 外科最常见的临床表现。自1986年Sato首次报道9例经CT 证实天幕疝所致大脑后动脉闭塞后～国内临床报道逐渐增多,1～2,～我科自2004年1月至2006年12月共收治临床有小脑幕切迹疝表现患者238例～其中有16例经颅脑CT或MRI证实并发大脑后动脉闭塞～本文对其发生原因及预后进行分析。 1  临床资料 1.1  一般资料  本组16例中男11例～女5例～年龄28岁，52岁～平均年龄49.7岁。致伤原因:车祸伤8例～坠落伤6例～其他伤4例。受伤至入院时间40 min，200 min。 1.2  临床表现  本组患者均为幕上损伤～硬膜外血肿4例～硬膜下血肿9例～合并脑挫裂伤3例～脑挫裂伤3例～无枕叶损伤病例～术前GCS评分4分，5分7例～6分，8分9例～双侧瞳孔散大7例～单侧瞳孔散大9例～其中4例入院后观察治疗过程中单侧瞳孔散大。一侧病理征阳性5例～双侧病理征阳性11例。6例出现去大脑强直。 1.3  治疗经过  所有患者发现脑疝形成后即静脉快速滴注脱水剂～急诊气管插管全麻下行颅内血肿清除、去骨瓣减压术～发现脑疝至手术切开硬脑膜减压时间80 min，2 h～平均1.5 h。术后有6例瞳孔即回缩～3例较术前缩小～但未完全回缩。双侧瞳孔散大者2例回缩～5例健侧回缩～伤侧较术前缩小。术后常规予以脱水降颅压、激素、气管切开、神经营养药物及抗生素等综合治疗。分别于术后3 d，8 d行颅脑CT检查:13例患者伤侧枕叶呈片状低密度灶～边界清晰～CT值18 Hu，23 Hu～原病灶已清除～可见不规则水肿影～中线结构居中或轻度偏移～环池隐约可见～脑干未见异常密度～CT诊断枕叶脑梗死。另3例为双侧枕叶脑梗死。有4例又行颅脑MRI检查～示枕叶长T1、长T2异常信号～1例累及内囊后肢。临床诊断:大脑后动脉闭塞。给予扩张血管～钙离子拮抗剂治疗～病情稳定后部分患者行高压氧治疗。 2  结果     住院17 d，132 d～出院时按GOS预后评分评估治疗结果～重残9例～植物生存3例～死亡4例～ 死亡原因均为脑干功能衰竭。 3  讨论     大脑后动脉自基底动脉末端发出～自脚间池向外～环绕大脑脚转向上至中脑外侧～沿颞叶钩回内侧和胼胝体压部之间向后走行于小脑幕上方～分出枕枝和颞枝～其中央枝参与中脑、丘脑、和内囊的血液供应,3,。当颅内压增高致小脑幕切迹疝时～脑干向对侧移位～脑干与同侧小脑幕切迹缘之间的间隙增大～疝出的海马回和钩回除向对侧移位～并向下疝入脚间池直接压迫同侧大脑后动脉。脑干的过度移位～也可导致对侧大脑后动脉受压。大脑后动脉的急性狭窄、闭塞～引起枕叶、中脑、丘脑以及内囊的缺血改变～如压迫短时间内不能解除～将导致其供血部位的梗死。     除其解剖原因外～脑疝形成的速度、占位效应的大小、手术的延误等也是引起大脑后动脉闭塞的重 1要因素: 3.1  脑疝形成快  本组16例患者～12例在入院时瞳孔已散大～提示在伤后早期即发生脑疝。有3例硬膜外血肿～入院时神志清醒～颅脑CT示颞骨骨折～硬膜外小血肿～在观察过程中血肿增多～患者再度昏迷～并迅速出现一侧瞳孔散大。另有一例硬膜下血肿清除术后患者已清醒～1 h后再昏迷～一侧瞳孔散大～CT检查示术后再出血。以上病例提示颅内出血速度快～导致伤侧压力急剧增高～脑疝迅速发生～大脑后动脉在短时间内被拉长、狭窄、受压、闭塞。 3.2  占位效应明显  术前颅脑CT检查测量中线结构移位?15 mm 6例～?20 mm 9例～最大移位>40 mm～1例双侧顶叶硬膜下血肿伴脑挫裂伤中线结构无移位～但双侧脑室、环池、三脑室及鞍上池均受压消失～其余患者同侧脑室受压变形或消失～环池及三脑室消失。说明占位效应愈明显～脑干与小脑幕切迹缘的间隙愈大～疝入的脑组织愈多～大脑后动脉闭塞的发生率就愈高。 3.3  手术延误  本组有12例患者在入院时瞳孔已散大～受伤距入院时间40 min，200 min～平均80 min～入院后术前准备～到手术切开硬脑膜时间约需1.5 h～患者从受伤到手术减压平均需时170 min。脑疝形成后～由于脑脊液循环阻断～静脉淤血～将使颅内压继续增高～脑灌注压降低～使已受压狭窄的大脑后动脉血流量进一步减少～血流速度减慢～当颅内压升至一定程度～血管将闭塞～导致供血区脑组织缺血、变性、甚至梗死～以致发生不可逆性损害。 3.4  其他  围手术期过度的脱水、利尿、血容量不足、低血压～蛛网膜下腔出血导致血管痉挛等均可加重缺血区脑组织的损害。     本组患者术后伤侧瞳孔均有不同程度回缩～提示脑疝已复位～大脑后动脉压迫已解除～说明其供血区梗塞在手术前已经发生～虽然术后血流恢复～但脑组织已出现不可逆性损害～资料报道～脑组织在血供中断后～缺血4 min，8 min即可出现中枢神经系统不可逆的损害,4,。而颅脑CT在脑梗死发生48小时后方能显示。大脑后动脉中央支参与中脑等部位供血～小脑幕切迹疝时～脑干受压、变 形～同时也遭受到缺血性损害。供血区梗死诊断后～经扩血管等治疗措施～在生存患者中有2例硬膜外血肿～2例硬膜下血肿～影像学检查枕叶缺血已有明显改善～原受压区脑组织无明显损伤表现～但仍有2例经治疗3个月以上临床表现为植物生存状态～另2例经治疗1个月，2个月仍有明显的意识障碍和肢体运动障碍～提示中脑损害～以致小脑幕切迹疝合并大脑后动脉闭塞患者预后不良。     小脑幕切迹疝导致大脑后动脉闭塞文献报道发生率约9,,1,～如包括术后早期死亡而未能行颅脑CT检查患者～其发生率可能更高。由此可见～小脑幕切迹疝导致大脑后动脉闭塞实质上是脑疝严重程度的一种临床表现～提示术前脑疝已接近中枢衰竭期～因此～对颅脑损伤手术指征明确者应及时手术～尽早清除有占位效应的颅内血肿～避免小脑幕切迹疝形成。在脑疝体征出现时～应立即快速静滴脱水剂～以缓解颅内压～减轻脑干和大脑后动脉受压程度～并迅速手术减压。笔者推荐标准外伤大骨瓣开颅～其骨窗范围大～位臵低～从颞叶底面减压～并咬除蝶骨嵴～使侧裂静脉减压更充分～减压后促进脑疝的还纳～提高救治率,5,。清除血肿后冲净硬膜下和术野残留血液～并放臵引流～以减轻术后脑血管痉挛。围手术期保持血容量平衡～以保证脑灌注压～早期使用钙离子拮抗剂缓解脑血管痉挛。如 术后影像检查出现大脑后动脉供血区梗死～则提示预后不 良。   【参考文献】   ,1,Sato M～Tanaka S, Koha ma A, et al. Occipitai lobe infarction caused by tentorial herniation ,J,. Neurosurgery,1986,18:300. ,2,于朝春～段国升～余新光～等.小脑幕裂孔疝致 颅内血管闭塞,J,.中华神经外科杂志～1995～11:241. ,3,王忠诚.王忠诚神经外科学,M,.第1版.湖北: 科学技术出版社,2005:37. ,4,Chehrazi B B, Youmans J R. Cerebral blood flow in clinical neurosurgery.in: Youmans JR, eds,J,. Neurological Surgery. 3rd ed. Philadelphia: W. B. Saunders～1990:696. ,5,吕立权～江基尧.标准外伤大骨瓣开颅术在重型 颅脑损伤救治中的应用,J,.国外医学,神经病学神经外科 学分册,2002,29,3,:204 206.