【doc】嗜血细胞综合症5例报告

【doc】嗜血细胞综合症5例报告 嗜血细胞综合症5例报告 120 1.6粘附分子:脑梗死缺血后继发性损伤中细胞因子,粘附 分子的释放引起白细胞的激活,参与继发性炎症反应,进一步 加重缺血后损伤.粘附分子(adhesionmolecule)是指由细胞 产生能介导,细胞与细胞,细胞与胞外基质问相互接触和结合 的一类分子,大部分为糖蛋白,分布于细胞表面或细胞外基质. 抗粘附分子抗体Enlimomab临床试验完成[4],无临床效果. 2结论 几乎所有的神经保护剂在噩期卒中治疗试验均告失败. 缺血性卒中所产生的神经元损害的分子瀑是由许多变化过程 共同引发的,这就提示仅中断其中的某一过程是不能获得足 够的神经保护效果,联合应用神经保护剂或神经保护剂与溶 栓药物合用是进一步研究的方向.因为神经保护剂无不可接 受的毒副作用,如溶栓,抗凝治疗的出血等并发症.用前无需 福建医药杂志2003年第25卷第6期 进行详细的病因鉴别诊断,使尽早开始治疗和提高疗效成为 可能,所以神经保护剂治疗的效果和前景将是令人鼓舞的. 参考文献 1BamfordJ,SandereoekP,DennisM,eta1.Aprospectivestudy ofacutecerebrovasculardiseaseinthecommunity:the OxfordshireCommuniryStrokeProject,1981-86.JNeurol NeurosurgPsychiatry1990,53:16—22. 2ZhangZG,ReifD.MacdonaldJ,eta1.JCerebBloodFlow.Metab, 604. 1996,16:599— 3TheAmericanNimodipineStudyCroup.clinicaltrialofnimodipine inacuteischemictroke.Stroke,1992.27:164. 4Theenlimomabacutestroketrialinvestigators.Neurology,1997, 48:A270. 嗜血细胞综合症5例报告 福建医科大学附属协和医院儿科(350001)李健乐少华华雪玲 【中图分类号】R557.4【文献标识码】B【文章编号】 1002—2600(2003)06—0120—02 嗜血细胞综合征(HPS)亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增 生症(HLH),1979年首先由Risdull等报告,近年来有增多 趋势,现将我科2000年以来收治的5例报告如下. 1临床资料 1.1一般资料:5例均为住院患儿,男性4例,女性1例;年 龄16个月,14岁;病程15天,4个月.症状体征:5例均有 发热,热程超过2周,4例为高热,其中1例为弛张热型;嗜 睡1例,皮疹2例,黄疸2例,关节酸痛2例;皮肤瘀斑2例, 浮肿1例,肝脾肿大3例,肝肿大2例. 1.2实验室检查:血常规:白细胞0.3,5.6×10./L,Hb37 , 85g/L,PLT1O,9O×10./L.三系减少3例,二系(白细 胞,血小板计数)减少2例,均随病情进展呈进行性减少.周 围血象出现异形淋巴细胞4例.甘油三脂5例升高(2.13, 4.34umol/L).纤维蛋白原测定4例减低(<1.5g/L).血清 铁蛋白检测4例中增高3例,1例未检.肝功能检查:胆红索 增高(40.9,8o.2mmol/L)2例,谷丙转氨酶增高(9O,247 IU/L)4例,LDH增高(731~2827IU/L)4例.骨髓象检 查:增生活跃4例,增生减低1例.4例网状细胞,占1O, 2O,吞噬细胞4.0%,4.5,吞噬成熟红细胞,有核红细 胞,中性有核白细胞,血小板;1例未见吞噬细胞.T淋巴细 胞亚群测定:受检4例中CD.减低1例,CD减低2例,CD/ CD比例减低或倒置3例,NK细胞活力均明显下降.病毒学 检测:对所有病例行EB病毒,CMV,微小病毒,单纯疱疹 病毒抗体检测,EB病毒IgM抗体及嗜异性凝集试验阳性2 例,EB病毒抗体IgG及嗜异性凝集试验阳性1例. 1.3治疗与转归:1例有明确EB病毒感染的患儿经阿昔洛 韦,干扰索,大剂量丙球等治疗后病情缓解.随访1年无复发. 3例应用地塞米松10mg/md,依托泊甙100mg/m?W治 疗4周,其中1例病情好转,改为每2月巩固1疗程,随访2 年健在;2例仅一过性病情好转,其中1例加用环胞菌索A仍 未见效,1例死于呼吸衰竭,1例自动出院后最终病情恶化突 然死亡.年龄最小1例予以VP 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ,VEP方案等治疗未能 奏效,死于出血. 2讨论 HLH属于组织细胞增生症的第?类,分为2个亚型:原 发性HLH.即家族性嗜血性淋巴组织细胞增生症(FHL);继 发性HLH,即感染相关性嗜血细胞综合症(IAHS或 VAHS).临床主要表现为发热,肝脾肿大,血细胞减少,脂 类代谢及肝功能异常,骨髓,肝脾,淋巴结组织中可查到嗜血 细胞,以及免疫功能紊乱[】]. HLH的发病机制尚未完全明了,主要组织学所见是网状 内皮系统内混合的淋巴组织细胞堆积.免疫系统的调节紊乱 具有重要作用,主要表现为T细胞功能缺陷.T细胞和单核 细胞活性增强,高细胞因子血症和选择性细胞毒活性减弱或 缺乏.本组4例T淋巴细胞亚群功能测定结果显示NK细胞 活力均明显减低,2例CD细胞减少,3例CD/CD比值减低 或倒置,均支持HLH存在免疫功能异常的观点. HLH诊断需满足以下5条标准:发热;脾肿大;血细胞 减少(外周血二系或三系减少);高三酸甘油酯血症和/或低纤 维蛋白原血症;骨髓,脾或淋巴结中可查到嗜血细胞但无恶性 表现.血清铁蛋白和乳酸脱氢酶增高亦提示HLH诊断[2].本 组5例均有发热,热程超过2周;多有肝脾肿大;血细胞呈进 行性减低,尤其是血红蛋白和血小板计数;多有高三酸甘油酯 血症,低纤维蛋白原血症;4例骨髓可见吞噬细胞,1例骨髓 象虽仅提示巨核细胞成熟障碍,但其发病时有明确的EB病 毒感染表现如发热,皮疹,异淋占3O%,此后全血细胞进行性 减少.符合HLH其它诊断标准,且文献报道2O%左右骨髓象 可见不到嗜血细胞[3].由于本病缺乏特异性的实验室诊断方 法,容易误诊或漏诊,我们认为对长期发热并伴有肝脾肿大, 血细胞减少,肝功能异常的患儿应警惕本病,(下转第123页) FJMedicalJournalVo1.25,No.62003 分析.过筛试验在博国用TLD进行化学分析,确认试验在 FDA应用紫外线分光分度计和液相色谱法进行.FDC含有的 药物成份浓度标准在85,115之外的被定为不合格标 准.结果:31不合标准,对剂量不足的利福平,TLC的敏 感性为100,特异性为9O%.提示抗TB药应用TLC进行 质量筛选,以完善治疗结果并预防获得性耐药的增加. 3.6.4HIV的快速检验:预防治疗HIV母婴传播,紧急手 术,妇女被强暴,医务人员被针刺刀伤及粘膜可疑被污染等等 均需快速报告HIV结果,在这种紧迫背景下,1996年一种精 确快速的HIV检验盒诞生了.作者所在医院,其检测已用金 标准,双重酶标免疫吸附试验(ELISA)系统检出的380份 HIV阳性标本和625份阴性标本,应用决定性,毛细血管法 和双重检测三种试剂盒,前两种试验,抗原准备不同,但结果 是平行一样的,如果一致,可出结果报告.如不一致,第三种 作为打破平衡的砝码.结果,三种试剂盒的敏感性,特异性分 另0为98.42和99.84,97.98和99.84,1O0和 99.84.此规则系统的阳性预期值是99.73,应用这个演 译程序,HIV可以精确,快速(1分钟内)诊断.而无需昂贵 的仪器和解读似是而非的结果. 3.6.5痰及唾液检测HIV的试验研究:TB/HIV双重感染 流行在非洲撒哈拉以南地区十分常见,每年发生5,1O 的活动性TB.博国1990年以来,TB每年增长146,而因 厌恶抽血及需作检验前的商议,只有43不到的人作HIV血 清学检查,为了提供简便,无创伤,价廉及精确的HIV检测 新方法,2001年下半年起,B0TUSA推出利用痰检PTB病 人的AFB的同时,同时采集唾液检测HIV新方法的研究,已 知HIV抗体能被分泌入唾液,而较少进入肺分泌物,初始的 93例的小规模研究,与双份血清ELISA的金标准比较,痰检 HIV的敏感性为90.3,特异性为92.3.唾液的结果还在 试验中,初步印象,敏感性和特异性都相当高.试剂盒由美国 EpitipeInc制造,研究目的在于用OvaQuickHIV一1/2分 析,试验 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 TB病人中HIV的流行情况,及本试剂应用价 值.观察项目还包括生理盐水稀释痰的效果,痰标本采集的有 效时间等. 3.6.6免疫色谱分析检测血清学的TB试验研究:全世界有 三分之一的人口感染过TB,在TB/HIV共同流行区,TB是 AIDS死亡的最主要原因,其致命性达3O,4O.传统的痰 涂显微镜检AFB的特异性为99.2,然而3次痰涂的敏感 性仅4O,6O.其敏感性低的原因有诸多因素:痰标本不 足或不标准,无空洞形成及肺外疾病,儿童HIV感染病人的 123 x线胸片表现不典型,TST不反应以及常发生播散性TB.敏 感性的原则改进需要通过痰培养,方法包括:BACTEC放射 定量技术,UGIT,MYCOFLytic系统,隔离系统和固体培养 剂.最近一些新的TB诊断方法包括核酸检测和扩增技术,液 相色谱法,气液相色谱法抗原检测.上述方法或需要数周才能 出结果或需要昂贵的仪器和特殊的试剂,高水平的专门技术 和专门的人才.在大多数发展中国家难以开展._种快速简便 精确的新方法应运而生,2002年初,B0TUSA开始应用美国 卫生专有技术计划(Theprogramforappropriatetechnology forhealth,PATH)和Coria,Corporation共同研制的免疫色 谱分析试验(Immunochromotographictest,TCS)检测血清 学TB,其目的在于前瞻性地评估在HIV高流行的非洲撒哈 拉以南地区ICS的价值,这种试剂盒应当是:(1)精确,能够 监视对治疗的反应,能区别潜在的和活动性的感染,以及先前 BCG疫苗注射或暴露于其他潜在的对分枝杆菌的交叉反应. (2)快速:小于25分钟.(3)能够检测少量或大量病人. (4)不需广泛培训就能被技术人员简单而又安全地应用.(5) 在外周温度下能稳定2年.(6)价廉(g/个病人花费小于1美 元),此试剂在非洲4个国家和巴西,印度,印度尼西亚试验 过,初步显示出上述诸多优点.查284例HIV阴性成人,与 痰培养对比,敏感性平均72(62,100),特异性>9 (89份痰培养的标本).92例HIV阳性病人,敏感性41,特 异性还未确定.博国在南部非洲率先开展此项研究,共400 例,试验设计十分严密,精确,每个志愿者都要接受详细的国 际标准的问卷调查,体格检查,有关试验和道德伦理的咨询, 具有保密及完全自愿参加与自愿退出的权利.结果表明试剂 确实具备上述优点. 3.7加大实验设备的投资力度和实验人员的培养:博国人口 虽仅150万,但国家大医院的实验室设备都相当现代化,所有 设备均从西方国家进口,基本上自动化操作和有良好的质控管 理,与医疗水平一流的南非共和国(邻国)有固定的技术合作, 凡复杂试验均可采集标本直接送南非检查.1999年在美国帮 助下,建立了国家TB实验室,仅TB一项,1995,1999年共增 拨2O多万美元添置设备,并多次送技术员到美国波士顿,南非 约翰内斯堡市培训,有力地保证整个TB防治工作的顺利开展. 总之,一个人口仅相当于我国一个中小城市的TB/HIV 猖厥的非洲发展中国家,2O多年来能战胜各种困难,坚持不 懈地为全民防治TB/HIV流行作有成效的重大努力,其科研 成果已在世界各种刊物刊登及在相关疾病的国际会议上报 告,其经验和精神是值得赞扬和学习的. (上接第120页)对部分患儿必要时应多次,多部位复查骨髓象. HLH的发病因素多样化.原发性HLH首先应与继发性 HLH相鉴别,后者多继发于感染性疾病,病原体大多为病毒, 其次为细菌,支原体等,亦可由肿瘤,自身免疫性疾病引起, 但FHL也常因病毒感染而诱发.一般而言,发病年龄小于2 岁提示FHL可能性大,且多有阳性家族史,但FHL属隐性遗 传,家族史阴性者亦不能排除本病[4]. HLH的治疗目的是抑制其难以控制的淋巴细胞和巨噬 细胞活性,除抗感染外目前主张应用肾上腺皮质激素,鬼臼类 毒素和免疫调节剂.环胞菌素A可减轻高细胞因子血症,大 剂量丙种球蛋白的应用有不同意见.本组病例中仅1例有EB 病毒感染临床表现的患儿经抗病毒,大剂量丙种球蛋白等治 疗后病情缓解,1例应用肾上腺皮质激素,VP一16,长春新碱 疗效显着,随访2年无复发.其余3例治疗效果均欠佳,终因 病情恶化死亡,提示本病部分病例病情凶险,死亡率高. 参考文献 1赵新民.d,JL噬血细胞淋巴组织细胞增生症研究进展.国外医学 输血及血液学分册,1999,22:211,214. 2Imashuku,HlbiS,TodoS,eta1.Hemophagocyticlymphohis— tiocytosisininfancyandchildhood.JPediar,1977,130(3):352. 3韩丹听,赵新民,吴风岐,等.嗜血细胞性淋巴组织增生症五例 报告.中华儿科杂志,2001,39(3):172,173. 4吴梓梁.小儿嗜血细胞综合症.中国实用儿科杂志,2001,16 (4):244,245.