住院病历范文(范本)

住院病历范文(范本) 住院病历范文 住院病历范文 住院病历范文 住院病例 姓名:xxx 职业:工人 性别:女 住址:xx市xx路xx号 年龄:44岁 入院日期:1994年3月1日10时 民族:汉 记录日期:1994年3月1日10时 籍贯:xx省xx市病史陈述者:患者本人 婚姻:已婚 可靠程度:可靠 主诉:劳累后心悸、气促10年，加重2年，发热伴下肢水肿3天。 现病史:十五年前(1979年)无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭‎‎窄及关闭不全” (用药不详)。当时能胜任一般工作，未进行特殊治 疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗(用药不详)后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗‎‎汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。 曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万U,一日2次， “链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿～增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37. s.c 39?之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。曾自服“APC”o. 5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促‎‎加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性‎‎心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。 既往史:体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节‎‎痛病史。 呼吸系统:无潮热、盗汗、胸痛等病史。 循环系统:无心前区疼痛及高血压病史。 消化系统:无上腹痛、反酸、上腹烧灼 感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统:无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。 血液系统:无苍白、鼻妞、皮 下出血史。 内分泌及代谢系统:无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。 神经系统:无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。 运动系统:无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、‎‎四放麻木病史。 个人史:生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。 婚姻史:25岁结婚，配偶健康，感情好‎‎。 月经史及生育史:月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。 家族史:父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。 体格检查 T37. 8C P108次/分R38次/分BP98/6OmmHg 发育正常，营养中等，意识清晰，半‎‎卧位，呼吸急促，查体合作。 皮肤毅膜:面颊轻度发纷，皮肤干燥， 弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。 琳巴结:右领下可触及一个约1 ic.的淋巴结，质稍硬，表 面光滑，轻度压痛，左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。 头部及其器官: 头颅:无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。 眼:眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明， 双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。 耳:耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。 鼻:无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。 口:口唇轻度发‘，颊粘膜无出血点、溃疡，无“’?平”龋‘，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿 大工度，无脓性分泌物。 两侧腮腺不肿大，无压痛。 颈部:柔软。两侧对称，可见‎‎颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。 胸部:胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。 肺脏: 望诊:两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。 触诊:两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。 叩诊:呈清音，两肺下界在锁骨中线 第6肋间、腋中线第8肋间、肩肿下角线第 10肋间，肺下缘动度3cm 听诊:两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少‎‎～小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音。心脏: 望诊:心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm, 触诊:心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。 叩诊:心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示: 听诊:心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及SM4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导:DM中等度，隆隆样，局限不传导;P2 A 2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。 血管: 挠动脉:脉率108次/分，律齐，搏动细弱。 腹部: 望诊:腹平坦， 两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊:腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下 10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。 叩诊:呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。 肛门及外生殖器:外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。 脊柱四肢:脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛 及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿‎‎痛，无畸形，无柞状指(趾)，两下肢明显凹陷性水肿。 神经系统:腹壁反射和肚 二、三头肌反射以及‎‎膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。 实验室检查及器械检查: 血象:红细胞 4. OX 10's /L(400万/mm3 )，血红蛋白lOOg/L(lOg写)，白细胞12 X 103/L(12000/mm3)，中性分叶核粒细胞0.60(60%)，杆状核粒细胞0.20(20%)， 血沉:40mm/h, X‎‎线胸透:心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。 心电图:左房肥大(呈二尖瓣型P波)，双侧心室肥大。 病情摘要 XXX,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严 重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛25-0. Smg,可以参加S常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热 ，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”, 以后经常咽痛。 体检:T37. 8C P108次/分R38次/分BP1 3. 1/8.0 KPa(98/6OmrnHg)。 半卧位，呼吸急促，面颊及口唇 轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，P2 A2,心尖部可闻及SM4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，DM中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12 109/L (12000/mm』)，血沉40rnm/h,X线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。 心电图:左房肥大，双侧心室肥大。 初步诊断: 1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大 心功能班级 2.上呼吸道感染