肩关节半脱位
三门峡职工康复医院 孙鹏
1、 矫正肩胛骨的姿势
良肢位摆放:仰卧位时，患侧肩胛骨下垫枕，使其处于前伸位，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸展;患侧卧位时，患侧肩前伸，前屈，伸肘，前臂旋后;健侧卧位时，患侧肩和上肢充分前伸，肘关节伸展。坐位时，在患肢前方放置一平桌，将患肢托起，站位或行走时，治疗师应对患肢充分保护，避免自然下垂。Bobath式握手:双上肢伸展充分上举，多次反复进行，卧位、坐位均可。向患侧翻身:抵抗肩胛骨向后缩。活动肩胛带:患者取坐位，双上肢放在体侧，主动耸肩，治疗师站在患者的后面，一手放在腋下，在耸肩时给予适当辅助。当该动作完成时，治疗师可在患肩上加阻力，令其完成耸肩动作。
2、 刺激肩周围稳定肌的活动和张力
牵拉反射:治疗师一手支撑住患臂伸向前，另一手轻轻向上拍打肱骨头，肘的牵拉反使三角肌和冈上肌的肌张力和活动性增加。快速刺激:在冈上肌、三角肌、肱三头肌上由近及远做快速快速摩擦或以冰块刺激。患侧负重:患者取坐位，头转向患侧，健手协助控制使患侧肘关节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位臀部水平略外侧，让躯体向患侧倾斜。关节挤压:患者取侧卧位，患侧在上方，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师一手放在肘关节处，另一手握患侧共手，手掌相触，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力，患者予以对
抗，让患者体会在此过程中的感觉，逐渐学会抵抗治疗师手。
3、 保护肩关节全范围无痛性被动活动度
肩胛胸廓关节运动:治疗师一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被动地完成各个方向运动。肩关节屈曲、外展运动:治疗师一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按肩肱关节与肩胛胸廓关节2 :1的运动比例向前上方运动，肩关节运动过程中，要将肱骨头向关节窝处挤压。
肩关节半脱位的致因目前考虑主要有四个方面:
a、以冈上肌为主的肩关节周围肌肉的机能下降;
b、肩关节囊本身的松弛，破坏及长期牵拉延长;
c、肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立的影响所致的肩胛下旋;
d、冈下肌和三角肌后部都有明显的萎缩，并且不能使松弛的关节囊紧张，我们针对其致因采取多种康复措施。
良肢位:避免了异常肌张力的形成和强化，同时也保护了肩关节囊和韧带不继续松弛和发继发性损伤。在坐位和站立位或行走时尽可能不用吊带，吊带妨碍患肢的活动，增加屈肌张力，不利于支撑姿势，妨碍正常步态。
矫正肩胛骨的位置:通过矫正肩胛骨的位置使关节盂位置正常，以恢复肩部原有锁定机制，如向患侧翻身，矫正及控制引起肩胛骨下降、后缩、下旋等所引起肩周围肌力失衡现象。被动纠正“翼状”肩胛。双手交叉上举;促进肩胛骨前伸，通过牵拉反射，增加三角肌和冈上肌的张力和活动。主动耸肩活动，增加肩胛上提肌的张力和活动，缓解了肩胛下提肌痉挛，从而对抗肩关节下旋。
刺激肩周围肌群的活动:我们应用神经促通术及上肢本体感觉强化训练。快速刺激，加强感觉信息的输入，使肩周围肌肉产生兴奋，从而诱发肌肉活动。通过牵拉反射，诱发正常
肌力产生，改善了肩周围肌肉力量对比，使痉挛肌肉得到抑制，瘫痪肌肉得到改善，增加了肩关节的稳定性。关节挤压，使患者肩、肘、腕关节接受本体感觉刺激，抑制异常运动模式引出并促进正常运动模式的建立。同时也是诱发肌肉反应，强力挤压促进关节周围肌肉协收缩，轻微挤压抑制痉挛肌肉，使屈肌痉挛得到缓解。
肩关节被动活动:应在不损伤肩关节及其周围组织的情况下进行，被动活动肩关节时，弛缓期肩关节有被动活动范围要控制在正常活动度的50%，随着肌力增加，关节活动度增加，无论在治疗中，还是在日常生活转移过程中，治疗师及家始终应牢记加强对患肩的保护，千万不可牵拉患侧上肢，以防加重脱位，造成肩痛，增加治疗难度。
偏瘫患者肩关节半脱位采取早期康复治疗，肩关节半脱位的治愈率明显高，这是因为早期康复治疗充分保护了偏瘫肩关节的正常肢位，使偏瘫上肢的康复并非走一般模式，即“软瘫——痉挛——分离”，而是“软瘫——分离”的运动模式。缩短康复时间，提高上肢运动功能，减少误用征、废用综合征的发生率。
肩关节半脱位如何治疗
有少数肩关节脱位需要手术复位，其适应症为:肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者;肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者;合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者;合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者;合并腋部大血管损伤者。
肩关节半脱位治疗有三个方面:
?通过纠正肩胛骨的位置，进而纠正关节盂的位置，以恢复肩部的自然绞索机制;
?刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉的活动或增加其张力;
?在不损伤肩关节及周围组织的情况下，维持全关节活动度的无痛性的被动活动范围。
1.纠正肩胛骨的位置
关键是抑制使肩胛骨内收、后缩和向下旋转的肌肉的肌张力。
方法
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有:手法纠正肩胛骨的位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋转;患侧上肢伸展持重(坐位);卧位向患侧滚动等均可降低上述肌肉的张力。在做上述活动时，每次应持续尽可能长的时间，因为只有持续性的牵拉才能降低肌张力。
2.刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉。
所有刺激患侧上肢功能恢复的方法，均可用于活化稳定患侧肩关节的肌肉。患侧上肢持重并通过压迫关节，反射性地刺激肌肉的活动，是尤其有用的方法。此时治疗师必须用双手保持患侧肩胛骨位置的正常，并使患侧肘关节处于伸展位。通过仔细的分级刺激，有关肌肉的活动可更直接地被促进。治疗师把患者的患侧上肢托向前方，用另一只手在腋下快速而有力地向上拍打肱骨头，引起牵张反射来增加患侧上肢的张力和活动。治疗师站在患者前方，向前抬起患者的患侧上肢，然后用手掌沿患侧上肢的方向快速地反复地向患者手掌加压，并要求患者保持掌心向前，不使肩后缩，这项活动可刺激肩关节后方肌肉的活动和张力。治疗师用手在冈上肌、三角肌和肱三头肌上用力按摩由近及远地快速进行。用冰快速地按摩有关肌肉，可刺激肌肉的活动。
对三角肌及冈上肌用功能性电刺激及肌电生物反馈进行治疗也是有效的方法。针灸，尤其是电针治疗也可能对提高肌张力有一定作用。
3.维持全关节活动度。
肩关节半脱位者易出现肩痛和关节活动受限，所以维持关节的活动范围是重要的。包括
被动运动和自助被动运动。在治疗中应注意避免牵拉损伤患侧上肢而引起肩痛和半脱位。被动活动中一定要注意保护肩关节，每日1 -2次即可，不宜过多进行。自助被动运动往往不能达到充分的关节活动范围，不能保护肩关节，在使肘关节充分伸展时有可能过度牵拉肩关节，从而有引起肩痛、半脱位(或使其加重)、不能保持充分的关节活动度之可能，应予注意。
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