老年病中医治疗要点

第 1 期 宋兴 老年病中医治疗要点 2011 年 3 月第 34 卷第 1 期 成都中医药大学学报 Mar. 2011，Vol. 34，No. 1 Journal of Chengdu University of TCM 专 家 医 论 老年病中医治疗要点 宋兴 ( 成都中医药大学 基础医学院，四川 成都 610075) 摘 要: 老年病治疗要点是祛邪不可峻攻，扶正不可蛮补，以护养脾肾，确保先后天功能相对稳定为 首务。外感当究正气之虚实，治外不忘安内; 内伤当究五脏之生克，治此不忘调彼。气血俱亏者，益气尤 急于补血; 阴阳两虚者，扶阳尤重于救阴; 虚实难判者，治虚当先于治实。 关键词: 老年病; 治疗; 理论探讨 中图分类号: R242; R592 文献标识码: A 文章编号: 1004-0668 ( 2011) 01-0007-06 基金项目: 四川省中医药管理局科研基金资助 ( 编号: 06-07JP37) 作者简介: 宋兴，男，1952 年生; 教授，博士生导师; 四川省中医学术技术带头人; 研究方向: 中医各家学说。 人至老年阶段，阴阳两亏，气血俱虚，脏腑功 能低下，废浊堆积，生命信息递减，机体防卫能力 和对治疗的应答能力都相对低下，且日甚一日。这 样的机体，表现在发病学上的特点是: 最易遭受邪 气侵袭，且邪气易于深入，形成胶固难解，变证百 出，甚至呈摧枯拉朽之势。对治疗的反应特点是: 既不堪峻猛之剂的强烈攻击，力度过大则不堪; 又 对药物作用很不敏感，力度过小则无效，治疗难度 增大。临床所见，要么一剂难知，二剂不应，连投 数剂也未必能收良效; 要么补之则滞，攻之则危， 稍有不慎，变生不测。但凡有一定临床经验的人， 都会得出: 宁治十小儿，不治一成人; 宁治十男 子，不治一妇人; 宁治十妇人，不治一老人的深切 感悟来。老年病症的治疗，难矣! 要解决好这个难题，最关紧要的是如何站在对 老年生理病理深刻理解的基础上，从全局的角度去 思考问题，处理问题，绝不是一方一药的简单经验 记取。 首先必须深刻理解疾病状态下人与自然的相互 关系。人和自然万物一样，出于自我保护以求发展 壮大的生物本能需要，从被创造的那一刻起，大自 然就赋予了自我保护的要求和抗病祛邪的神奇潜在 能力。疾病状态下的机体，一般情况下，并不是这 种能力的丧失，只是被压抑，被障碍，被削弱而 已。中医治疗学的主导思想就是排除障碍因素，帮 助机体恢复自身抗病和自我修复能力，最终实现组 织更新，功能重建目的。从保护人在进化遗传过程 中所获得的原始生物学特性这个角度看，中医药的 治疗，无疑具有最积极的意义。所以，严格地讲， 无论治疗什么病症，也无论是针对哪个年龄层次的 患者，都应该从这个层面上去思考问题，去设计治 疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。对于原本就反应低下，应答能力甚差的老 人，尤其是高龄老人，就更应如此了。也正是基于 这种考虑，在设计治疗方案时，切切不可把自己的 学术眼光凝固在病因一个环节上，而要抬高视角， 扩大视野，充分解放思想，把与患者病情相关的各 种因素综合起来加以入微分析。在今日之医学环境 中，参考现代医学理化检测结果，以便对某些特殊 疾病或恶性疾病早期发现，也是十分必要的，但却 不可被其左右! 如果把眼光仅仅聚集在某个现代检 测发现的病因病理环节上，虽然把这一点看得很精 细、很准确、很生动，但却有可能因其具体而使自 己的学术眼光变得近视，忽视整体状态的巨大影 响; 因其精细而使自己的学术思维变得狭隘，忽视 事物运动变化过程中相互间的复杂影响; 因其生动 而使自己的学术灵魂变得僵化，忽视超越形式之隐 潜因素的微妙变化和影响。总之，这种只见具体病 因，忽视患病主体和时空条件的认识，虽然形式上 很唯物，但在本质上反映出的却是典型的机械认识 观，是学术的严重偏盲，这也正是现代医学与中医 ·7· 成都中医药大学学报 2011 年第 34 卷 学的最大差异所在。在中医学的认识观念中，一般 情况下，疾病的发生发展，患病主体都具有决定性 的意义，时空环境都具有复杂微妙的影响。只有随 时动态把握这些要素，才有可能因时、因地、因 人、因证制定出科学的治疗方案来。 1 祛邪不峻攻，扶正不蛮补，着力稳定先后天 老年患者阴阳俱虚，气血两亏，脏腑功能低 下，既对药物作用的承受能力较低，又对药物作用 的反应性不敏感，这就决定了我们在治疗老年病症 时的基本原则有三: 一是祛邪不可峻攻，二是扶正 不可蛮补，三是着力稳定先后天。 1. 1 祛邪不可峻攻 祛邪是治疗邪实性病症的基本原则。治邪实之 证，原本以祛邪为急务，速战速决为好，药力不避 峻猛，邪去则正自安。然而，对于生命脆弱，已似 风前烛，瓦上霜的老年患者，却未必是妙图良策。 因为无论是行气还是活血，祛风还是除湿，清热还 是攻下，但凡祛邪之治，大多 “杀敌三千，自损 八百”，都有不同程度的负面影响。峻猛之剂，就 更有突出的耗气耗血，伤阴伤阳弊端了。这样的治 疗，施之于中青年实证患者，可收邪去正安的良好 效果，无疑是最佳选择。而对生理发展趋势日渐衰 减的老年患者，后果就大不一样了，稍过即伤，过 甚即危，最易造成猝不及防的灾难性剧变! 尤其是 年逾古稀的高龄老人，就更是如此了! 高龄老人在 日常生活中，即便是没有任何病痛，脆弱的生命随 时都可能因一丝不慎而突然终结，所以自古民间就 有“七十不留宿，八十不留饭”之戒，所虑者就 是这种突发性变故。高龄老人在饮食起居各个方 面，都得处处小心谨慎，疾病状态下生命的脆弱程 度就更是可想而知了，治疗当然应该慎之又慎! 治 老年疾病，祛邪切忌峻攻，从立法、处方、到选用 药物，都以势缓力薄，潜消渐磨为好。这种和风细 雨似的治疗手法，纵有损伤，也所伤甚微，不致动 摇根本，纠偏不难。若贸然投以峻剂，则可能在邪 气受到有力打击的同时，正气也遭受重创，造成邪 正同归于尽，甚至邪未祛而正先亡的悲剧结果。虽 用心良苦，却事与愿违。 1. 2 祛邪当与扶正相结合 治疗老年邪实性病症，避免峻攻，采用和风细 雨式的治疗方法虽相对较为稳妥安全，但同时又存 在老年正气不足，机体应答能力低下，用药过于平 淡轻微，则效果甚微的问题。要解决好这个问题， 首先要正确理解老年患者邪实之证的形成，无论表 证里证，都与正气不足的体质特点有着十分密切的 联系，大多因虚而起。凡因虚而起的病症，机体正 气的上升或下降，对疾病内在矛盾的发展转化，都 有着不可忽视的重大影响，从而决定了病势进退的 演变趋势。正气渐充者，在治疗过程中，病情变化 与治疗效果成正相关关系。得一分药力，便有一分 疗效，邪气渐退，危证转安，重证转轻，轻证可不 药而自解。正气渐衰者，病情变化与治疗效果成不 应答状态。得二分药力，也未必有一分疗效，邪气 可以在无抵抗状态下乘虚深入，轻证治而无功，重 证迅速转危，危证则难以挽回。总之，没有正气的 积极内应，机体反应水平低下，单一的祛邪之治， 是难以见到功效的。所以在对老年患者施行祛邪之 治时，无论是发表还是攻里，化饮还是涤痰，行气 还是活血，只要实证特点不是十分突出，一般不宜 单一运用祛邪的治疗方法。而应祛邪扶正，双管齐 下，视正气虚衰程度，适当配合补益正气之治，才 能有效调动机体自建自新的防卫修复能力，积极参 与到药物治疗过程中来，共建事半功倍之奇功。即 使实证特点突出，确需单一祛邪，甚至需要峻攻以 缓标症之急者，也应守定 “中病即止”的原则， 以防过量生变! 因为对于老年机体而言，要想提高 体质水平难，而要动摇体质基础却十分容易，针对 这种成之难、败之易的体质特点，矛盾稍有缓解即 应虚实兼顾。只有把祛邪或峻攻方药的运用限制在 可控范围内，才能避免高强度治疗可能造成的正气 因遭受重创而变生不测。只有虚实兼顾，才能提高 机体对治疗的应答敏感度，为祛邪甚至峻攻方药的 续用创造稳定的内环境条件，也才能真正加快康复 速度，提高康复质量，共收四两拨千斤之奇效。 1. 3 扶正不可蛮补 扶正是治疗虚性病症的基本原则。治疗虚损病 症，原本以扶正为急务，从理论上讲，大滋大补为 好，施一分补益，得一分长养，药力不避厚重。但 事物总是一分为二的，正虚多是先天禀赋薄弱、或 营养不良、或大病久病、或年老生命水平递减所 致。正虚到一定程度时，脏腑功能也明显减退，这 在老年患者表现更为突出。这样的患者，纵是性味 纯和，清清淡淡的一日三餐，也受纳吸收有限，更 何况性味偏胜的药石。无论何种治疗方药，施之患 病机体时，第一应该考虑的是: 机体能否吸收利 用? 能吸收利用，则米饮一盏胜甘露，脏腑生机立 ·8· 第 1 期 宋兴 老年病中医治疗要点 苏; 不能吸收利用，则浓煎参汤如浊水，反增脏腑 负担，造成气机障碍。所以，对于老年虚损病症患 者来说，无论是滋阴还是养血，益气还是温阳，大 剂量单一运用某类药物的蛮补都不是最佳选择。只 有阴中求阳，阳中求阴，气中求血，血中求气，精 中求液，液中求精，充分考虑各种机能的协调平 衡，各种物质的互相转化，才能互生互济，才是产 生最佳效应的科学治疗方案。方案的具体实施，还 应从低剂量开始，只有像润物的春雨那样，细缓无 声地慢慢渗透，坚持长程治疗，才能循序渐进，创 造出让枯朽生命重新焕发活力的奇迹来。追求急功 近利的蛮补，结果大多和治实证之用峻攻一样，适 得其反。 1. 4 稳定先后天 对于老年患者，无论实证虚证，在治疗过程 中，首先要考虑的是确保脾肾两大系统的功能正 常。中医谈脾，大多数情况下，胃肠俱在其中。谈 肾，则大多数情况下阴阳俱在其中。 脾为后天之本，是饮食水谷的摄纳运化之所， 也是疾病过程中药饵吸收布运的第一关，这一系统 功能正常稳定与否，不仅决定了患者营养供给状 态，也决定了治疗能不能持续进行。因为任何疾病 在治疗过程中，首先要考虑的，就是让病人能吃能 消化，只有水谷不废，才能营卫不竭，机体自身抗 病修复功能才能正常发挥。老年患者气液精血俱 衰，更是只有在基本营养保证的前提下，才能维持 基本的生存条件。所谓 “得谷者昌，绝谷者亡”， 正是源自生活实践的真知灼见。也只有在这个大前 提下，后续治疗才能得以实施。 安定后天的要点在于: 高度重视老年患者脾虚 胃弱，痰湿易生; 升降无力，清浊易乱的基本特 点，不滥用苦寒，不盲用攻伐，不乱用滋填。而以 刚柔互济，升降并调，温燥适中，凉润有度之治为 佳。若滥用苦寒，中气受困，轻则纳运失调，功能 障碍; 重则出入俱废，生机立危。盲用攻破，中气 不支，轻则气机受损，运转无力; 重则升降失调， 变症百出。乱用滋填，中气阻塞，轻则郁滞不行， 转增废浊; 重则清浊淆乱，阴阳格拒。老年患者， 尤其承受不了这样的巨大变故。 肾为先天之本，是生命原动力所在，对全身各 个系统的气化水平都有着极为深刻的影响，在疾病 状态下，则是生命水平是否稳定的重要指标。肾气 未败，重证犹安，肾气衰败，轻证亦危。所以，古 人称为元气之根蒂，阴阳之窟宅。对于元气大衰， 而且与日俱减的老年患者而言，安定肾气就具有更 加重要的意义了。肾气安定，则阴阳根本稳定，生 生之气不绝; 五脏六腑安和，气血升降有序，清浊 出入无碍。一个生命水平稳定，内环境良好的机 体，自然会对提高治疗敏感度，产生积极影响。 安定先天的要点在于: 高度重视老年患者肾精 枯竭，阴阳根本不固，命火衰微，气化不力的基本 特点，不滥用渗利，不盲用阴寒，不乱用刚燥。而 以阴阳并调，水火互济，尤重气化为宜。老人肾气 虚衰，日甚一日，守护最难。渗利之剂，最易因其 有助肾主水功能的修复且性极平淡而滥用，滥用则 气随液耗，阴阳两伤，浊阴未去，虚损又至。阴柔 寒凉之剂，最易因其有助肾精封藏而盲用，殊不知 肾为水火之窟宅，盲用阴寒，则火衰而水凝，真阴 难复，虚寒渐起。刚燥之剂，最易因其具有温命 火、助生机之功而不辨阳虚真伪，不究阴阳互根关 系，超药典大剂量乱用，其结果必然是由真阴大耗 而致阳亢阴竭。这都是治疗老年病症的大忌! 2 外感重虚实，治外不忘安内 在老年外感病治疗过程中，要高度重视机体正 气的盛衰，把祛邪和扶正紧密联系起来加以考虑。 清代著名中医学家柯琴，在他的 《伤寒来苏集》 中就透彻地指出: “伤寒之中，最多杂病”［1］。其 所强调的意思不外两层: 一是在外感病过程中最易 诱发内伤杂病，二是内伤杂病体质的人抵抗力差， 最易感受外邪。老年外感病大多符合正气先虚于 内，邪气复加于外这一发病学特点。因而所形成的 多是虚实互见，表里同病，矛盾交织的复杂病理机 制。所以，治疗老年外感，除了要明辨风寒暑湿燥 火等六淫邪气性质外，更要结合其年龄特点分辨正 气虚实，不能仅仅着眼于致病邪气，单一运用解表 方法。若单一解表，无论是散寒还是祛风，无论是 清暑还是化湿，最常见的反应有两种: 一是一剂不 知，两剂不应，三五剂不显，令人疑惑不解; 二是 服药则汗出不止，气喘心悸，外感未已，里虚又 急，令人惊惶失措。究其原因，最根本的是老人阴 阳俱虚，气血俱衰，脏腑功能低下的生理特点所决 定的。之所以表现为两种截然不同的反应，前者大 多是因为重视老人不耐发越的体质特点，选方用药 缓和温柔，却忽视了高龄老人缺乏内在阴阳气血的 支撑响应，机体对治疗反应低下这个重要环节。没 有内在正气的响应，无论何种灵丹妙药，也不过是 ·9· 成都中医药大学学报 2011 年第 34 卷 隔山吹火而已，故治之无功。后者大多是因为辨证 时只注意了色脉形症，却忽视了老年根本脆弱，不 耐攻击这个极其重要的环节，峻剂发散开泄，使气 液大耗，甚至阴竭阳脱，而成危逆重症。归结起 来，两种临床表现的发生，都是由于临证思维脱离 了整体观，忽视了体质因素对治疗的重大影响造成 的。只有邪正兼顾，解表扶正并施，充分调动机体 自身的抗病祛邪能力，才能收到良好效果，才是治 疗老年外感病的最合理方案。 解表扶正并施时，扶正当以补益脾肾阳气为 重。因为决定外感病是否发生，以及发作轻重的要 素都是由两个方面构成的，一是感邪轻重，二是体 质盛衰。就病因而言，外感之发，多因于风寒，纵 是温病，初期阶段，大多也兼有不同程度的风寒， 所以有风中每多夹寒之说，故所伤主要在表卫阳 气。就病体而言，表卫阳气虚弱，卫外能力低下， 是导致外感病发生的主导性因素。倘表阳不虚，何 来外邪入侵? 反复感冒之人，多是表阳虚衰之体。 所以，在解表剂中辅以适量的补益脾肾阳气药物， 大多可以起到明显的增效作用。 调补脾肾阳气时，又以调补脾胃阳气为先。只 有脾胃阳气充盛，才能纳运强健，药物吸收良好， 营养摄入充足。药物吸收良好，利用率提高，自然 有助疗效发挥。营养充足，气血生化有源，内外阳 气充盛，表阳充盛则卫外能力增强，能有效杜绝其 它病邪的乘虚而入，继发合并其他病症; 里阳充盛 则正气鼓舞，脏腑安和，后方巩固，邪气无深入之 机，不仅能有效防止病情传变，而且还能源源不断 地为表卫阳气提供能量资助，共奏托邪外达之功， 起到良好增效作用。待后天状态渐佳时，再辅以调 补先天。先天为阴阳之根，其盛衰是决定人体卫外 能力强弱的关键，调补先天以求强根固本，才能共 图稳定效果。但需要强调指出的是，调补先天不等 于温补肾阳，更不等于峻剂运用附子、干姜、肉桂 类辛温刚燥药物直补命火，而是平补肾气，以求阴 阳互济，强根固本。 3 内伤重生克，治此不忘调彼 老年内伤病治疗过程中，要高度重视脏腑之间 互生互制的生理联系和互伤互累的病理影响，不能 仅仅着眼于一脏一腑的局部病理变化，而应当把五 脏六腑联系起来加以考虑。只有通过协调脏腑间的 相生相克关系，促进各系统平衡发展，才能有助疗 效的更好发挥。 内伤杂病的形成是一个漫长复杂的过程，是人 在长期生活实践中，受内外因素的复杂影响，以及 激烈生存竞争过程中，长期承受繁重体力、精神负 担，积渐而成。这在老年杂病患者身上体现更为充 分。其症候性质大多以虚为主，又常常因虚致实， 故形症多虚实相兼。所以，老年杂病的治疗、康 复，都是复杂的系统综合工程。以五脏为核心的任 何一个系统都不是孤立存在的生理单元，而是与全 身各个系统紧密联系的局部。其病理影响也十分复 杂，肝失心助，则寒凝气结; 肝失肾助，阴亏血 少; 肝失脾助，则血弱气滞; 肝失肺助，则疏泄紊 乱。心失脾助，则血源告竭; 心失肝助，则血瘀不 行; 心失肺助，则血浊而滞; 心失肾助，则神失所 守。脾失肺助，则清阳不升; 脾失心助，则虚寒不 运; 脾失肾助，则出入俱废; 脾失肝助，则纳运障 碍。肺失肾助，则气浮不纳; 肺失脾助，则痰源不 绝; 肺失肝助，则宣降紊乱; 肺失心助，则清气不 布。肾失肝助，则血亏精竭; 肾失肺助，则浊阴闭 塞; 肾失心助，则下元虚寒; 肾失脾助，则精髓告 穷。所以治疗时都应联系起来加以考虑。如治肺系 统杂病，除了针对病因和本脏状态外，首先应该联 系起来加以考虑的还有其他各个系统的功能状态。 如: 痰浊阻肺者，不健脾燥湿，断绝痰源，单用宣 肺涤痰则愈增涌溢之势; 肺气肺阴亏损者，不补土 生金，促进肺功能提高和肺生理状态改善，单用清 润则气萧索而阴不长; 痰瘀阻肺者，不温通心阳， 促进胸中大气流行，单用活血而肺气愈损则瘀蓄难 解; 火炽金伤者，不滋水涵木或柔肝平肝，使水升 火降，单用清肺则肺愈弱而木愈亢，相火愈炽。其 它系统杂病的治疗，无不皆然。总之，对于病机盘 根错节的老年杂病而言，无论何脏，何腑，何种证 候，单一治疗患病局部而不考虑脏腑间的复杂联 系，协调共济，则常常不能得到全身的同步调节而 孤立无援，一处不调，则全身不和，一脉不通，则 百脉不畅，没有协调发展的整体互动，是很难收到 良好效果的。只有多系统综合调治，才能互动互 应，互生互济，达成优化的功能配置，产生最佳的 系统效应，营造和谐的救疗环境，最终为内伤杂病 的治疗康复创造良好条件。 4 气血俱亏者，益气尤急于补血 在老年内伤杂病中，气血俱虚者极为多见，调 治之要，以治气为急，治气为先。因气为血帅，是 血液生化、运行、代谢的动力，有此动力则生，有 ·01· 第 1 期 宋兴 老年病中医治疗要点 此动力则行，有此动力则气化流行而源泉不竭，有 此动力则约束有度而充盈不溢。治老年气血俱虚之 证而不以益气为先，萧索之生机不能率先得到恢 复，则血失温养而不生，血失温通而不运，血失所 统而外溢，一切血症病理变化都难以得到有效控 制。如果一见出血，便用止塞; 一见瘀血，便用活 血; 一见血虚，便用滋填，这种忽视气对血液复杂 影响的简单对症治疗，更是隔山吹火，劳而无功。 甚至有可能因滥用寒凉而耗气，误用破散而伤气， 盲用滋填而碍气，进一步加重气损则血更损，气滞 则血更滞，气散则血更脱的恶性病理循环。所以治 老年气血俱亏之证，益气尤急于补血。 需要特别强调的是: 由气虚而导致的老年出血 性病症，治气更是刻不容缓的头等大事。因为气虚 则生机萧索，整个血液运行系统和凝血机制都处于 瘫痪或半瘫痪状态，再加上出血点压力，动力的影 响，出血常常一发而不可止。其势最猛，其量最 大，其变最速。面对这样和剧变，西医采取的紧急 治疗方法是直接补充流失的血液，这也是十分宝贵 的，有一分血才能留住一分气。但出血的病理机制 却很难有效纠正，所以，后续治疗不得不采取其他 凝血西药或物理方法，甚至脏器切割手术进行止 血。即便如此，对于因整体生命水平下降造导致出 血性病症的老年患者而言，上述治疗仍然难收长治 久安之效，出血性病变还可能在机体其他部位发 生。 中医治疗本病，虽挽危救亡没有西医输血来得 快捷，但有效制止出血的优势却远远胜过西医。中 医的治疗要点和当务之急都是大补元气，只有元气 迅速壮大，机体应激反应能力才能迅速提高，只有 当机体进入这种积极状态的前提下，才有望使血管 弹性得以恢复，凝血机制得以唤醒，出血倾向才可 望真正得以制止，从而转危为安。明代医家赵献可 在《医贯》中所发: “有形之血不能速生，无形之 气所当急固”［2］的见解，确是石破天惊的千古高 论。 但令人遗憾的是，这样的不二法宝，在今天的 中医界，却很少有人能够熟练驾驭了，不少医家一 见出血，先就乱了方寸，第一反应常常是血得寒则 凝，于是从追求迅速止血的良好动机出发，必集一 切凉血止血药物，进行治疗，使患者已经危如残灯 的一点稀微阳气，进一步被善良动机下的错误措施 所扑灭。这是值得中医临床工作者高度警惕的! 5 阴阳两虚者，扶阳尤重于救阴 阴阳俱虚，是老年生理的基本特点，在疾病状 态下，这样的矛盾就更为突出了。治疗老年疾病 时，到底应当重阴还是重阳? 历代医家分歧甚大， 重阴者强调阴为有形之质，属元精，是阳气依托的 根本，益阴便是固本。重阳者以阳为无形之气，属 元神，是阴精化育的动力，扶阳便是崇根，各有所 据。实际上，阴阳互根互用，双方的存在发展都是 以对方的存在发展为前提条件的，只有程度差别， 没有轻重之分。治疗也以双方虚损程度而定主从， 不可无原则，无标准地抱定某种成见而论。但相对 而言，在人的一生中，阳长则发育壮大，阳消则衰 老退化，阳亡则生机立绝，生长壮老已，皆随阳气 的盛衰消长而变化。直到回归自然时，作为阴质的 躯体仍旧存在，甚至还可以像埃及木乃伊和长沙马 王堆软尸那样千古不灭，但却早已彻底失去了生命 的意义，与尘埃粪土并无本质区别。可见，生命代 谢的最终形式，是以阳气消亡为基本特点的。这就 生动说明，决定生命水平、生命状态的，始终是阳 占据着主导地位。所以《内经》特别强调: “阳气 者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”［3］阳气 对于人体生命，就象太空太阳对于地球万物的生长 变化一样，具有决定性意义，自然万物失去了这种 正常的对应关系，生命的演化就会中断，人体失去 了阳气的温煦，生命就会夭折。 人至老年阶段，其生理变化的突出特点是阴阳 俱虚，严格地讲，二者是一个统一整体，无阴则阳 无以附，脱离物质基础的独阳是无法独立存在的， 连存在条件都丧失了，阳气的功用从何而来? 无阳 则阴无以生，缺乏生命动能的孤阴是没有生命活力 的死阴，这样的物质存在，除渐归于绝灭外，还怎 么能继续成长壮大? 在阴阳虚损病症情况下，阴阳 的调补，是同等重要的，存得一分阴精，便有一分 根蒂，留得一分阳气，便有一分生机，无所谓孰轻 孰重。但阳主动而阴主静，阴阳的基本属性决定了 阳动于前而为主，阴随于后而为从。人的生长发 育，以阳气壮大为主导，其衰老退变，亦以阳气耗 散为先导。故治阴阳之并损，当二者并重而以扶阳 为先。如心阴心阳两虚，胸痹怔忡并见者，治疗当 以扶心阳为主，佐以养心阴，心阳复则气血流行而 胸痹自消，心阴化育随之而怔忡亦解。肺阳肺阴两 虚者，则呼吸浮浅、短气喘促、干咳无痰并见。习 惯上，肺不言阳而言气，不言血而言阴，其实，五 ·11· 成都中医药大学学报 2011 年第 34 卷 脏皆有阴阳，五脏皆有气血。治疗肺系阴阳虚损病 症，大多以肺为娇脏，不耐火刑为说，倡导柔润， 特重肺阴，实则只见其果，不明其因，只见一隅， 不明全局的一偏之论。临床所见，肺气不充，脾胃 所摄之水谷精微无从化生肺阴，反成浊阴堆积，而 生痰湿壅闭病症。所以，治肺阳肺阴两虚之证，必 肺气肺阴双补，才能肺气宣发肃降有度，水津四 布，五精并行，阴生于阳，津成于气，源泉不竭。 脾之阴阳两虚则纳运并乖而痞满泄泻互见，治当益 气温中运脾为主，佐以甘润养阴即可，只有这样， 才能确保化育之机无碍，阴随阳生而并长并进。然 而习惯上脾不言阴而言阳，这并不是说脾有阳无 阴，而是因为在临床诊疗中，多以胃阴之诊治替代 了脾阴。其实，早在明代，学宗丹溪的王纶就已经 明确提出脾阴说，此说之所以在后世未能倡行，也 是因为临床上早已形成把脾阴诊疗并入胃阴诊疗的 特点，脾阴分说已经失去了临床意义。若肝之阴阳 虚衰，则既筋经失煦而挛痹疼痛，又筋经失濡而屈 伸不利。世习之治，执肝主藏血之说为理论依据， 以滋肝阴，养肝血为主，少有论及肝阳者。但肝阳 不旺，最易生寒凝气滞之变，不温不足以通其滞， 畅其流，复其既有效敛藏，又疏泄有度之常，血亦 难藏。当温肝暖肝，濡肝养肝并举，才能收疏泄之 机畅达，藏血之用俱增的良好效果。肾阴肾阳俱 虚，则肾精不足，腰膝痠软，气化无力，二便失调 并见。不温煦肾阳，则下焦气化不行，不仅二便失 调之症难愈，即肾精亏损亦因化育无由而难复，当 以温煦下元为主，适当佐以补肾填精之治，才能收 阳生阴长，气壮精足之功。阴阳两虚在老年患者 中，是最常见的症候，所以，治疗老年阴阳失调病 症，尤其应当重视扶阳。阳动则生机复萌，脏腑功 能提高，浊阴自化; 气血生化不息，真阴自长。必 须郑重申明的是，重视扶阳不等于只是扶阳，也不 等于简单运用姜桂附类刚猛之剂，更不等于以附子 为扶阳仙丹，超药典大剂量盲目运用! 调补阴阳， 当明阴阳互根互用之至理，牢记阴中求阳，阳中求 阴之古训，在正确把握阴阳虚损程度前提下，制订 合理调补阴阳方案的同时，适当重视扶阳，才能既 收最佳治疗之效果，又不留任何后遗之弊端。 6 虚实不明者，治虚当先于治实 老年反应低下，神色形态变化较大，确诊最 难，寒热虚实不明，也是常有的事。诊断不明，最 易导致误治，老年阴阳俱虚，气血俱微，经不起摔 打折腾，误治带给他们的影响最大。寒热不明，导 致误治，无非增病，只要及时纠正，不会造成大的 危害。若虚实不明，实证误补，无非敛邪助邪，尚 无性命之忧，只要能及时觉悟，还有纠正错误的机 会; 若虚证误攻，则有阴阳并竭，气血两亡的危 险，即便能够及时觉悟，恐怕连纠正错误的机会都 没有了。所以，虚实不明，应先作虚证治。但必须 强调指出的是，这种病性不明的治疗，在本质上属 于诊断性治疗，疾病性质都没有明确，投药当然不 可大剂猛剂，更不可连投多剂，而以结构简单，作 用趋势专一，药物性味平和为宜，且单剂投入，能 探明方向即可。 总之，老年病症，病理复杂，牵涉面广，治疗 难度大，加之生命脆弱，风险也就更大，临证时绝 不能有丝毫马虎，也不能急功近利，更不能存任何 偏见! 只有精确辨证，综合论治，并持之以恒，才 有望收到良好而又稳定的效果。 参考文献 ［1］清·柯琴 . 伤寒来苏集 ［M］ . 北京: 中国中医药出 版社，2008: 69. ［2］明·赵献可 . 医贯 ［M］ . 北京: 人民卫生出版社， 1982: 39. ［3］山东中医学院、河北中医学院 . 黄帝内经素问校释 ［M］ . 北京: 人民卫生出版社，1982: 31. ( 收稿日期: 2010-05-19) ·21·