慢性静脉瓣功能不全的超声诊断

慢性静脉瓣功能不全的超声诊断 慢性静脉功能不全的彩色多普勒检查 解放军总医院超声科 袁宇*译 徐建红校 慢性静脉功能不全(CVI)是由瓣膜闭锁不全引起的一种病理状态，伴或不伴静脉流出道梗阻，它既可以影响浅静脉又可以影响深静脉，引起静脉高压和淤滞。CVI最常见的表现是由于隐静脉系统瓣膜闭锁不全引起的原发静脉曲张。彩色多普勒超声是CVI的主要影像诊断方法。本文主要探讨慢性静脉功能不全的解剖、技术和彩超医生所需掌握的必要知识。静脉解剖知识是超声检查的基础。下肢静脉网络分为三部分:浅静脉、深静脉、穿静脉。深静脉与相应的动脉伴行走在肌筋膜下，浅静脉走行于皮下脂肪。主要的浅静脉是大、小隐静脉及其分支。连接于隐静脉之间的是交通静脉。深浅静脉之间由穿静脉连接，正常情况下由浅静脉流向深静脉。主要穿静脉有大腿中段的Hunter穿静脉，大腿下段的Dodd穿静脉，小腿上部的Boyd穿静脉和小腿中下段的Cockett穿静脉。超声检查时必须采取站立位和仰卧位。检查深静脉血栓时要系统地进行探头加压，彩色和频谱多普勒等方法。通过做Valsalva动作或挤压小腿，用彩色和频谱多普勒来评价股腘静脉瓣膜功能不全所致的静脉返流。检查大隐,股静脉和小隐,腘静脉汇合处，明确汇合处形态，功能，副隐静脉和闭锁不全的血管网络。寻找穿静脉要在大腿的内侧和下肢的内、外和后侧去找。以向外的返流超过0.5秒作为穿静脉机能不全的标志。现在可以通过一些外科和介入的方法来治疗CVI，包括静脉结扎和剥脱，穿刺抽出，隐静脉干的腔内闭合，筋膜下内镜外科和瓣膜成形术。 慢性静脉功能不全(CVI)是一种下肢常见，致残，进展性疾病。定义是由静脉瓣 机能不全引起的静脉系统功能失常，伴或不伴静脉流出道梗阻，深、浅静脉均可受累及也可同时受累。静脉机能障碍原因有先天性和获得性两种，其结果都会引起静脉高压和血流淤滞。CVI最常见的症状是浅静脉闭锁不全导致的原发性静脉曲张。有时还会发现孤立的穿静脉闭锁不全。绝大多数深静脉CVI是获得性的(血栓后),少部分由先天性的静脉瓣膜闭锁不全或发育不全引起。 发病率 CVI在美国是非常普遍的疾病。所有美国人中估计有2,5,的人存在不同程度的CVI。大约二千四百万美国人患有静脉曲张。大约六百万美国人有CVI引起的皮肤改变。约有五十万人患有静脉淤积性溃疡。 流行病学 高发于40,49岁女性和70,79岁男性【1】。 症状 除了引起外观改变外，CVI还会导致慢性功能减退的一些症状。本病典型症状是下肢疼痛和沉重，尤其是长期站立后。晚期阶段，CVI引起典型的皮肤改变，通常在腿内侧形成脂性硬皮病和淤积性溃疡。 CVI检查医生的作用是什么, 过去，影像医生对CVI的检查依赖静脉造影，那时大多数仪器检查(静脉造影，连续波多普勒)是由血管外科医生完成的。彩色多普勒超声检查(CDS)是CVI的主要诊断方法，在一些国家所有因CVI而准备手术的患者只进行过超声检查【2】， 静脉造影已经很少做了。CDS之所以广泛应用是因为只有超声才能提供临床治疗所需的解剖和血流动力学资料。影像医生有操作CDI的技术和临床能力，就像在诊断深静脉血栓工作那样。然而为了提高CVI超声检查的质量，还需要熟练掌握解剖，病理生理学和外科准备治疗CVI所须的所有数据。本文目的是给超声医生提供检查CVI必需的解剖和病生理知识。 解剖 经常受到CVI累及的下肢静脉网分为三部分:浅、深和穿静脉系统。 1.深静脉 深静脉与相应动脉伴行并被周围肌肉包绕。深静脉包括腓静脉，胫前、胫后静脉，腘静脉，股浅、股深、股总静脉和髂静脉。 2.浅静脉 浅静脉走行于深筋膜外层的皮下脂肪(图1)。浅静脉包括大、小隐静脉和它们各级分支及相互之间的吻合支。从图上可见副隐静脉较直并逐渐靠近隐静脉干。相反，附属分支常距离隐静脉干较远并可包绕大腿。在大腿靠近隐股汇合处的大隐静脉主要属支有旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部浅静脉、股外侧浅静脉和股内侧浅静脉的分支静脉，在小腿有后弓和前方的分支。后方的分支和Cockett穿静脉关系密切。这个最著名的静脉是引流Cockett穿静脉血液的唯一的分支。然而这明显不符合一般规律。 大多数情况时，是交通静脉连接大小隐静脉网络。在大腿的交通静脉主要是 Giacomini静脉或者由前方到达腘窝后外侧的分支。大小隐静脉的血管网在膝关节非常靠近，有时在此水平由腱膜上、下静脉连通。从功能方面看，这样的解剖结构使Giacomini静脉能够将隐股汇合处的反流传送到小隐静脉干。这种超负荷会引起小隐静脉干随后的闭锁不全。反过来，小隐静脉网络的反流可能会导致大隐静脉网络的超负荷。 3.穿静脉 穿静脉(图1)(也就是过去所说的交通静脉)是穿过筋膜连通深、浅静脉系统的血管。主要的穿静脉有大腿中部的Hunter穿静脉，大腿下部的Dodd穿静脉，小腿上部的Boyd穿静脉，还有Cockett穿静脉包括小腿中部的Cockett II, III和下部的Cockett I。 图1:主要浅静脉和穿静脉: 大隐静脉(1)，小隐静脉(2)，隐股汇合处的分支:旋髂浅静脉(3)，腹壁浅静脉(4) ，阴部浅静脉(5)，前外侧(6)和后内侧(7)的分支静脉。 在小腿的大隐静脉属支:后弓(或称后支或Leonardo 静脉)(8)，前支(9) 。大小隐静脉之间的连接:Giacomini静脉(10), Hunter穿静脉 (H), Dodd穿静脉(D), Boyd穿静脉(B), Cockett穿静脉 (C1-C3), 踝部穿静脉(M),腓肠肌穿静脉(G). 穿静脉最固定的组有: ? 近端穿静脉连接股静脉和大隐静脉或其副静脉的近端(大腿上1/3)。 ? 阴部穿静脉:连接于下腹部的子宫后或卵巢静脉与大隐静脉干和其后方分支，或者通过Giacomini 静脉与小隐静脉相连。 ? Hunter穿静脉:在大腿中1/3连接于股静脉与大隐静脉系统。 ? Dodd穿静脉或收肌管穿静脉:在大腿下1/3连接于股静脉与大隐静脉系统。 ? Boyd穿静脉:在髁下区域沟通隐静脉系统和腘静脉或胫腓干静脉。 ? 内侧腓肠肌穿静脉:连接于腓肠肌内侧头肌内静脉与隐静脉系统(主干，小腿血管丛，后侧分支)。(这些穿静脉有时表现为与小隐静脉的间接沟通，例如经由腓肠肌内侧头走行的下极静脉)。 ? Cockett穿静脉:连接于胫后静脉与后方的隐静脉分支之间， 尤其是Leonardo da Vinci静脉。 ? 踝部穿静脉:连接于跖肌与隐静脉的边缘支。 超声检查技术 首先，病人仰卧检查深静脉。检查深静脉血栓通过探头加压和彩色及频谱多普勒(静脉可压扁，有自发血流信号或远端挤压可显示血流信号说明静脉通畅)。静脉中自发和阶段性的血流信号可以间接表明临近静脉的通畅(图2)。临近有血栓时这种间接征象变为速度减慢的连续性信号，做瓦氏试验无明显变化(图3)。挤压小腿时血流信号迅速增强间接表明探头和挤压部位之间的静脉通畅(图4)，少量增强或无增强间接说明存在梗阻。 图2 瓦氏动作正常反应。憋气时血流减少或停止，这是深静脉系统功能正常的标志 图3 临近血栓处血流频谱变平。髂静脉血栓患者在股浅静脉PW取样显示低速、单 相血流，并且瓦氏动作几乎无反应 图4 挤压远端的正常表现。挤压小腿时，股浅静脉内多普勒频谱显示流速迅速增加。 这是一种显示挤压部位和PW取样部位之间管腔开放的间接征象 图5 深静脉关闭不全。血栓后综合征患者瓦氏动作时股浅静脉取样，PW频谱显示 血流逆转时间延长 第二步，患者站立进行检查(如果病情允许的情况下)。通过彩色和频谱多普勒观察股腘静脉在瓦氏动作或挤压小腿时瓣膜闭锁不全引起的返流(图2)。返流通常指持续超过0.5秒的反向血流【3】(图5);然而最近研究显示股腘静脉返流截断时间应该大于1秒【4】。 大隐,股静脉和小隐,腘静脉汇合处一定要仔细检查，要明确汇合类型，接受性(图6、8)，副隐静脉，机能不全的血管网。小隐,腘静脉汇合处的解剖位置和结构变异非常多(图7、9)。 探查穿静脉在大腿的内侧面(图10)和小腿的内侧(图11，12)，外侧和后侧 (图13)，可能的话，沿着主要闭锁不全或曲张的大隐、小隐侧支进行检查。检查溃疡下的静脉时尽量使用无菌的耦合剂。在穿静脉穿过深筋膜处的二维横切面上测量其直径。在穿静脉纵切图像上通过彩色和频谱多普勒信号观察其血流。在股腘静脉可见的正常的自发性、期相性血流则很少见于穿静脉系统(和小腿深静脉)，要引出血流信号需要一些更有效的方法，如瓦氏动作或用手挤压检查的穿静脉上方或下方(图10,13)。穿静脉向外的血流超过0.35秒即为异常【4】。从病理生理学角度来看，皮肤病变更容易发生在病变穿静脉的远侧端。大腿的穿静脉(图10)和Boyd穿静脉(图11)的静脉曲张经常会在治疗后复发。内侧腓肠肌穿静脉容易形成血栓(图13、14)，最后Cockett穿静脉(图12)与皮肤的营养改变有关。 图6 隐股静脉汇合处关闭功能的判定。在轻度扩张的大隐静脉内瓦氏动作时多普勒 显示没有反流 图7 典型的隐腘汇合处表现。小隐静脉在膝关节或稍上方汇入腘静脉 图8 隐腘汇合处关闭不全。挤压小腿和/或瓦氏动作时PW频谱显示双向血流表明静 脉瓣膜关闭不全 图9 隐腘汇合处常见的变异。小隐静脉没有汇入腘静脉而是在大腿后方连于 Giacomini静脉 图10 大腿穿静脉关闭不全。患者SFJ结扎术后3年大腿静脉曲张复发。SFJ无异常而在大腿中部发现一条扩张的关闭不全的穿静脉(A)。在一般情况下血流方向由浅静脉向深静脉，CDFI血流呈蓝色(B)。而做功能性动作时可以在CDFI(C)和PW(D) 中观察到由深向浅静脉的反流 外科手术 治疗CVI有效的外科手术【5】有如下几种: 1.静脉结扎:用缝线或金属线将静脉结扎。 2.穿刺抽出术:把大隐静脉摘除的过程(图15)。 图11 关闭不全的Boyd穿静脉。扩张的Boyd穿静脉 (A). 挤压小腿并放松后 CDFI(B)和PW(C)显示深静脉向浅静脉的反流 图12 关闭不全的Cockett穿静脉。挤压小腿CDFI (A,B)和PW(C)显示血流方向逆 转 图13 扩张的关闭不全的腓肠肌内穿静脉。彩色多普勒显示反向(红色)血流由深 静脉向浅静脉 图14 由腓肠肌内穿支血栓引起的小隐静脉完全血栓栓塞。彩色多普勒无血流信号 并且管腔不被压瘪 图15 穿刺抽出术。图片显示在小腿抽出曲张的大隐静脉副支 3.须卧床的静脉功能不全的血流动力学治疗(CHIVA):欧洲一些国家对门诊患者通过结扎功能不全的静脉进行血流动力学治疗【6】。一般直接由外科医生来完成解剖和血流动力学体表定位。 4.隐静脉干的腔内闭塞:用射频或激光通过导管经皮腔内闭塞隐静脉干【7、8】。术中超声通常是由外科医生完成的，超声医生负责对病人进行选择。在术中穿刺静脉时需要超声引导，以便调整导管位置【9】。外科医生需要了解的信息包括如下几点: ? 大隐,股静脉汇合处是否有机能不全的副静脉:如果存在这种情况时，单纯腔内治疗不起作用。 ? 大隐静脉在大腿段的直径:如果大于14毫米时射频治疗无效。如果小于6 毫米时不论是激光还是射频的导管都难以进入。 ? 静脉距皮距离:如果小于5毫米会烫伤皮肤。 静脉弯曲程度:过于弯曲会阻碍导管的置入。 5.隐静脉高位结扎和剥脱 这种方法仍被认为是治疗静脉曲张的金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。在大隐,股静脉汇合水平分离深浅静脉系统，去除膨大的隐静脉以消除静脉返流(图16)。外科医生需要了解的信息包括如下几点: ? 返流是由原发机能不全的隐静脉引起还是由穿静脉引起, ? 大隐静脉瓣膜闭锁不全是从其汇入处还是下方, ? 大隐,股静脉汇合处的类型 ? 副隐股汇入口是否有功能, 最终汇合处加大穿静脉返流还是浅静脉的返流, 图16 大隐静脉的结扎和剥离。图示大隐静脉的剥离(A); 图片(B)显示在结扎前SFJ 的静脉和其主要分支被游离 6.筋膜下内镜手术(SEPS) 这种新方法【10】是经典的钻孔器静脉阻断术的改良。通过使用腹腔镜或其它专用设备，在屏幕监视下完成对腿上机能不全的穿静脉的阻断。在CVI最严重的阶段使用这种方法消除深静脉向机能不全的穿静脉的返流(图17)。外科医生需要了解的信息包括如下几点: ? 识别并标记出机能不全的穿静脉 ? 评价大隐、小隐静脉合并的机能不全 ? 深静脉的情况，如血栓栓塞，血栓后闭锁不全 做瓣膜成形术或早期对SFJ加压治疗大隐,股静脉返流的外科医生也需要了解同样信息。 7.瓣膜成形术:这种方法是治疗原发CVI返流对深静脉功能重建的标准方法。在离瓣叶损坏或弯曲的静脉(股总、股浅、股深静脉)最近处做一标准切口，如果结合穿静脉结扎，瓣膜成形术的疗效更好。外科医生需要了解的信息包括如下几点: ? 识别机能不全的瓣膜 ? 评估瓣叶的运动性(图18)和形成血栓的可能性 8.静脉瓣膜移位:当股浅静脉瓣膜闭锁不全而股深静脉瓣膜正常时可以选择这种方法。把股深静脉切取数厘米，与股浅静脉互换位置。外科医生需要了解的信息 包括如下几点: ? 明确病变血管的节段范围和邻近正常功能的瓣膜 评价节段两端的开放和节制情况 图17 内镜结扎筋膜下穿静脉。SEPS术中内镜观察:扩张的Cockett穿静脉被游离 (A)和被超声刀阻断(B) 图18 瓣膜的观察。二维图像可实时观察瓣膜的运动，呼气时开放(A) 瓦氏动作时 关闭(B) 超声评价静脉曲张复发 高达20,大隐静脉结扎后的患者可能复发腹股沟向大腿的静脉曲张【11】。静脉曲张复发大多由于对隐腘汇入处处理不当引起，这些患者可能需要对隐腘汇合处进行再次手术(I型复发)。而且，大腿穿静脉(图10)或骨盆、会阴静脉的连接静脉的功能不全也可以造成静脉曲张复发(II型复发)【12】。这些患者不需要对隐股汇合处再次手术。 超声检查的主要目的是区分这两种情况，明确复发类型和复发返流的来源，以便减小再次手术结扎的损伤。 一定要用二维检查残留隐静脉干，如果明显存在侧支血管网或副隐静脉时，一定要做瓦氏实验用彩色多普勒和频谱来观察是否存在返流。 临床经常遇到的问题 1. 怎样区分副隐静脉和双隐静脉, 患者中65,的大腿和45,的小腿中只存在一个单一的隐静脉干【13】。其它部分则存在双隐静脉系统。典型的隐静脉干走行区发现两条或多条静脉可能是重复的隐静脉或者扩张的侧支血管。前一种情况时是这两条静脉被两层纤维组织固定都走行于隐静脉区(图19)，而第二种情况时，侧支静脉的走行是逐渐远离隐静脉走行区的。 图19 隐静脉的解剖位置。在大腿大隐静脉走行在皮下脂肪内。两层纤维膜之间。 副隐静脉干也走行于其中，而隐静脉的属支和网络则位于其外 1. 大隐静脉的直径和关闭功能有什么联系, 大隐静脉的直径在股静脉入口处超过7.3mm，大腿中段超过6mm，小腿中段超过4mm时高度提示静脉关闭不全。另一方面，在上述三处水平直径分别小于5.5、3、2mm时，提示没有返流【14】。 2. 穿静脉的直径和关闭功能有什么联系, 在穿静脉结扎的决策制定过程中，我们一定不要只考虑穿静脉的直径，还要明白并与外科医生交流这些静脉所起的作用。实际上扩张的穿静脉可以是返流的来源(隐股静脉关闭正常时的原发穿静脉关闭不全)，返流的引流(从关闭不全的隐静脉)或者引流正常隐静脉远端血流到深静脉。关闭正常的穿静脉的平均直径为2-2.5mm，而直径3.5mm穿静脉存在90%的返流的可能性。然而有时3.5-4mm的穿静 脉却并无返流【15】。 3. 隐静脉返流是否导致隐股汇合处关闭不全, 在一些病例中，隐静脉关闭不全与隐股口闭锁不全和穿静脉机能不全无关。在这种病例中，静脉返流的加重会引起原发性的静脉曲张，其后果是从远端向上发展的瓣膜关闭不全。因此对这种病例单纯结扎隐股静脉而不剥离静脉并不能控制返流。由于这些原因，超声检查一定要包括隐股汇合处和完整的隐静脉。 4. 超声医生怎样定位和描述穿静脉, 如果在手术前做超声检查，应该明确并在体表用洗不掉的笔画出穿静脉的位置。如果没有提早 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 手术，将只对那些所谓经典的穿静脉(如Boyd, Cockett I, Dodd等)位置进行标记。穿静脉位置用区域系统记录(1区就在腹股沟韧带上，2-4区在腹股沟韧带至膝关节中部之间，5-8区在膝关节和踝关节之间，9区就是踝关节下方)。也可以用上下位置来定位，距离跟骨多少厘米，轴向位置用患者从上向下看的虚拟钟表来定位(如左侧Cockett穿静脉可以这样描述为20厘米高3点处，右侧Boyd穿静脉为40厘米高9点处)。后一种方法对描述不典型的穿静脉更为有效。 参考文献 1. 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