臭氧注射治疗腰椎间盘突出症及技术改进

中国临床实用医学2007年10月第1卷第10期 Cbinoclin阮cM闭0ot2007.VollNo.10 27 可提高诊断冠心病的阳性率及准确率。本研究的表 2、表 3 示:心电图盯一改变阳性率与冠状动脉粥样硬化程度与病 变血管支数成正比。随着血管狭窄程度的加重，心电图的检 出率也逐渐增加。单支病变的假阴性率是37.3%，较无狭窄 病变低了十多个百分点，而比多支病变超过 20多个百分点 提示漏诊情况更易发生于单支病变。研究提示 临床心电图 改变明显者一应考虑有多支病变或冠脉狭窄程度较重。 综上所述，ECG为诊断冠心病最鉴本、最普遍的手段，得 到广泛的应用，但应注意它与心肌缺血改变有时不一定是平 行关系，因此藉进一步认识ECC诊断价值的局限性。CAC 是诊断冠心病可靠的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 。它既可直接显示冠状动脉狭窄 的病变程度和范围.又能指导治疗，估计预后。故己被公认 为目前诊断冠心病的“金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ”，但也有研究报道低钊，cAc 阴性结果却不能否定冠心病，仍需排除冠脉痉挛、心肌梗死 后血栓自溶血管再通等。因CAC是有创检查，有一定的风 险，无法显示0.06。。以下的小动脉病变，也有局限性[，1。 所以 临床上应将ECG结合患者的病史、一般状态、主诉、既 往史等来诊断，必要时进行 CAC及其他箱助检查以避免误 诊和漏诊 。 今考文徽 〔11 {:一 He汕erT日..one，DOAi姗旧，Moul;口MD，etd T卜ep三咖1吕可po- ta33i。口比P18cementin断 吻 xicp耐odioPa司押.:.。二erep毗 aod，涛*证压。1袱er日山花.JE二。借M“ic，20以 26(26): 157一161 B、 。ald.心脏病学.人民卫生出版社，2000理26 国际心脏学会和协会及WHO临床命名标准化联合专题 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 缺血性心脏病命名及诊断标准_中华心血管病杂志，1，81，9 (2〕:75 李勋 宋建平，江康平 等 冠状动脉造形和心肌断层显像诊断 冠心病的对比研究.中华内科杂志，1卯231(to) :61L Ma.oriA.C理aF，K朋kiJC，.td.Meoh叨主.m.Of凹ginapeotorl.in 5”J咖 吧X.JA劝C司IC皿记ia，1妙1，1，足2):4卯石肠 {收稿日期 加07司吕一5) ? ? 表2 冠状动脉病变程度与心电图比较 冠脉病变程度 心电图阳性率(%)又阳性例数/例数) <50.0% 40‘(13/32) 50.0肠 ，75.0% 630(29/46) >75.0% 卯.5(38/42) 表3 冠状动脉病变支数与心电图比较 冠脉病变支数 心电图阳性率〔%〕(阳性例数2例数) 正常 500(16月2〕 单支病变 627(32乃1) 双支病变 拉13(13/16) 3支或左主干病变 ，0.5.(19几1) 3 讨论 冠心病是冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄，导致心肌 缺血缺氧引起的心脏病 在我国呈逐年上升的趋势。目前诊 断冠心病的方法有许多种:包括冠状动脉造影(CAG)、普通 心电图(ECG)、心肌断层显像(ECT)、负荷心电图实验、超声 心动图以及临床表现。过去 ECC在该疾病的诊断中有巨大 的作用，现在它的位置仍然无以取代，但随着介人诊断治疗 技术的日渐成熟及导管室的普及，ECG与 CAG对冠心病的 诊断似乎还有一定的距离。 冠心病患者的心电图可出现 盯 段压低或抬高、T波例 置等sT汀改变 但有 ST一T改变的患者不一定就是冠心病， 如各种原发性心肌病变、心肌炎以及定位、体位、机器等误差 都可有心电图sT一T改变。所以，单纯依靠心电图的 sT一T改 变来诊断冠心病会增加误诊的发生。胸痛史是 CAG异常相 关因素之一，冠状动脉狭窄可以直接引起胸痛，尤其是典型 的心纹痛。典型胸痛对诊断冠心病有较大价值，胸痛组与非 胸痛组心电图的诊断与 CAG结果 一致性检验有统计学意 义 本研究中，甲组51 例，CAG阳性率高达 94.1呢，乙组 四 例，CAC阳性率为65 5%，二者相比，有统计学差异。因此， sT一T改变伴胸痛在诊断冠心病中的价值要优于仅有 sT一T改 变者，如仅有 sT理 改变而无典型症状 其冠心病的诊断应慎 重考虑，此时行 cAG以直接看到血管的狭窄程度，其意义更 重要。所以，在临床上无创的情况下，将二者结合起来考虑， ·短篇论著 · 臭氧注射治疗腰椎间盘突出症及技术改进 吕慈利 肖红强 姚树生 【摘要1 目的 探讨采用改进的操作技术经皮椎间盘内医用臭氧注射治疗腰椎间盘突出症的疗 效。方法 123例临床与影像检查确诊为腰椎间盘突出症患者在CT指导下用229穿刺针穿刺病变椎间 盘并注射浓度为，5一印 林吕d的臭氧气体8一2。献，退针至椎间孔附近时 向推旁组织内注人臭氧10 而。 我们 自行 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 了带刃粗套管针旋钻骼骨，或旋钻阻挡进针的骨赘。结果 123例患者随访‘一20 个月， 显效48%，有效35%，无效 17%，总有效率83%。76 例(61.8肠)患者术毕即感临床症状体、征明显减 轻，未发现严重并发症。绪论 经皮推间盘内医用臭氧注射是治疗腰椎间盘突出症的一种有效、价格低 廉、安全的微创方法。其操作技术改进可使疗效更加显著 值得推广应用 【关铃词] 臭氧;腰稚间盘突出症‘技术改进 腰椎间盘突出症是常见病，多发病。sa目等研究指出 90%的患者可采取手术方法治疗川。目前开展的微创洽疗 方法很多。其中医用臭叙盘内注射疗法是一种安全简便，费 作者单位 264000 山东省威海市立厌院骨科 用低廉，疗效确切的微创治疗方法之一。我院自2005年4月 采用医用臭氧盘内注射治疗腰椎间盘突出患者 123例，共 201个椎间盘。并对较难穿刺成功的老年患者L，一5，间盘 进行了技术改进，取得满意疗效。现报告如下。 1 资料与方法 2R 中国临床实用医学2007年 10月第 1卷第10期 ChioaClinFr‘Med，0以2007，Voll.No.10 1.1 一般资料 123 例中，男 64 例，女 59 例，年龄 19~72 宝松 1.smg，拔针后压迫针道，用无菌敷贴包扎 岁，病程20 d一20 年。本组单间盘45 例，双间盘71 例，三间 1.3 术后处理 本组123例中，有91 例门诊治疗。术后静 盘1例，其中L一L间盘13个，IA一L，间盘109个，L。一5、 脉滴注抗生素3d预防间盘感染。仅有32例年龄大或伴有 间盘79 个，腰椎间盘膨出31 个，中央型突出56 个，侧后方 其他基础疼痛的患者住院治疗。故费用较 PLDD费用低的 突出 114个，包括向足侧脱垂 7例，伴有相应节段椎管轻度 多。也无椎间盘镜的创伤，无胶原酶的过敏反应。76 例 狭窄9例，伴有椎间盘部分钙化 5例，伴有黄韧带肥厚 5例， (61.8%)患者术毕即感临床症状体征明显减轻，最长3个月 手术后复发和术后综合征 3例，伴腰椎滑脱1例。本组患者 获得明显疗效。术后 出现症状、体征 “反跳”患者 咒 例 均有腰痛，伴下肢放射痛 97 例。伴下肢感觉障碍77 例，直 (24.2%)，经卧床及口服消炎镇痛药可逐渐缓解。故术前应 腿抬高<70a 72 例。术前均经cT或 MIU检查而确诊，并与 向患者说明情况，可有效解除患者的担优。 临床定位症状、体征相符。 1.4 技术改进 L:一5:间盘突出在年龄较大的患者由于腰 1.2 操作方法 术前先行 cT扫描间空气消毒半小时。患 椎退变，椎间隙狭窄，腰椎前凸增大等原因常造成骼骨翼阻 者俯卧于 CT扫描床上，胸下垫薄枕。双上肢呈楼抱状 ，寻 挡或相邻椎体缘骨赘阻挡而不能穿刺成功。我们自行设计 找最舒适姿势，防止移动而影响扫描。先行病变腰椎间盘常 了内径 1.smm，前端带刃的套管针，针芯采用 lmm克氏针， 规扫描，以确定间盘突出的部位和形态。测定出皮肤预穿刺 针尾弯成柄状，前端略超出套管针前端。按 CT侧量的皮肤 点、穿刺角度、进针深度及进针上下倾斜角度。打开激光定 穿刺点及穿刺角度进针。遇骼骨阻挡后先行骼骨骨膜局麻。 位灯，用标记笔在皮肤上 标准预穿刺点，常规用 2%碘配， 旋转克氏针针芯，旋钻铭骨翼 同时略用力进针，因骼骨为松 75%乙醇消毒手术野皮肤，术者穿戴无菌手术衣及手套，铺 质骨，可很容易的穿过骼骨板。为减少损伤，粗套管针端超 无菌洞巾，用10 ml 注射器行皮肤及穿刺针道各层组织浸润 过馆骨内板即停止进针。再用22 9穿刺针通过粗套管针刺 麻醉。选用22 9。hi肠穿刺针先锁定好进针深度，于皮肤穿 人病变间盘。如遇肥大增生的骨赘阻挡，可继续进针达骨赞 刺点按测量角度进针一 般在4。。以内，缓慢进针刺人病变椎 处，旋钻骨资后，再用22 9穿刺针通过粗套针刺入间盘。注 间盘内。确定进人椎间盘内方法:①针尖无骨阻挡感;②刺 意不能将粗套管针钻人间盘，因为粗套管针可在间盘纤维环 人纤维环到髓核处有轻度落空感;③能进针到锁定的刻度。 上形成较粗大针道，而纤维软骨收缩力差，注射的臭氧很容 CT扫描确定针尖位于椎间盘后 1/3 髓核处。用 10 ml 针管 易由粗大的针孔滋出间盘，从而影响治疗效果。 从臭氧治疗仪中抽取 55 一60 卜岁耐 浓度的医用臭氧，拔出 2 治疗效果 针芯，向病变盘内注人8一20 ml 左右的臭氧 以腰部出现胀 疗效随访采用电话提问一回答方式随访，条件许可则要 痛感来辅助确定注人臭氧量。插人针芯不拔出穿刺针，立即 求其回院复查。内容包括症状、体征、必要时进行影像学检 行 CT扫描观察臭氧在椎间盘内的气量和分布情况，满意后 查。随访时间6一20 个月，术后疗效按照 MacN曲腰腿痛手 退针至椎间孔处，再注人臭氧 10 ml或2%利多卡因lml，得 术评价标准评定，见图表1。 表1 症状、体症疗效评定 显效 有效 无效 恢复工作能力 工作能力基本恢复 无工作能力 偶有腰痛或腿痛 间歇性轻度腰痛或放射痛 继续疼痛 对止痛药无依赖性 对止痛药无依赖性 不能停止使用止痛药 体能活动好 体能活动良好 体能活动受限 无神经根损伤体征 无神经根损伤体征 神经根损伤体征阳性 注:本组 123 例巾，显效59 例(48.0%).有效43 举例(35 。%)，无效21 例(17.0%).总有效率那 0% 3 讨论 关系。 3.1 作用机理 腰椎间盘突出症引起腰腿痛的原因，除突 32.1 椎间盘的穿刺部位 椎间盘纤维环前侧及两侧较厚 出的髓核组织机械性压迫腰器部神经根外，还有脱出的髓核 而后侧较薄。病变后髓核大多集中于椎间盘的后 1/3 处。 组织释放的化学物质及突出的髓核压迫神经根引起动脉缺 故而穿刺针孔在盘内的理想位置是在椎间盘的后 1/3 处，临 血，静脉血流淤滞，导致神经根无菌性炎症而致腰腿痛[2j。 近突出物的前方。这样才能使臭氧与谧核内的组织广泛接 髓核组织外露引发的自身免疫力反应也是引起腰腿痛的原 触，蛋白多糖氧化越多，谧核内水分消散及椎间盘内压下降 因之 一。臭氧对以上原因均可发挥药理作用。臭氧是强氧 越多，则疗效越好。我们临床观察在此部位注射臭氧，大多 化剂，与髓核组织接触后可氧化髓核基质中的蛋白多糖，使 数能扩散到突出的髓核组织内。愈志坚等[3j证实，突出的髓 其功能丧失，髓核组织的渗透压不能维持，导致其水分丧失 核内有臭氧存留的病例，其疗效优于没有臭氧存留的病例。 而萎缩。从而降低椎间盘内压力，解除对神经根的压迫。同 杨福斌等囚报告臭氧直接注射人突出的髓核内可明显提高 时臭氧还能破坏髓核细胞，引起髓核内蛋白多糖生产和分泌 疗效。这可能是因为臭氧直接造成突出处髓核组织的萎缩。 减少。臭氧可对髓核组织释放到神经根周围的化学物质如 解除或减轻突出物对神经根的压迫。我们采用的方法是:在 5一经色胺，缓激肤等产生分解和中和作用，从而消除神经根的 CT测量定位时，盘内标记点没定在椎间盘后 1/3 处，标志线 无菌性炎症。臭氧可刺激血管内皮细胞产生 NO和 PDGF，引 紧贴关节突的后外侧面延伸到皮肤预穿刺点。此时往往预 起血管扩张，从而改善局部的动脉压迫和静脉淤滞而造成的 穿刺点距后正中线约8一10 cm。穿刺角度在400以内。 神经根缺血缺氧状态。臭氧可抑制细胞因子如 IL一10和 TGF一 3.2.2 穿刺针及注射臭氧方式 因为椎间盘纤维环为纤维 p、的释放，从而减轻自身免疫反应对神经根的损伤。 软骨，收缩力差。如选用较粗的穿刺针在纤维软骨环上留下 3.2 技术操作对臭氧治疗椎间盘突出症的疗效有很大的 较粗大的针道，拔针后臭氧气体极易顺针道谧出间盘。我们 中国临床实用医学2007午 10月第1卷第10期 Chin压Cljn巧acM翻，0ct2007，Voll，No.10 29 均获得良好得效果。说明上述原因不是导致症状和体征的 主要原因。本组病例中椎间盘向足侧脱垂7例卜显效 3例， 有效2例，无效 2例。伴有相应节段轻度椎管狭窄9例，显 效2例，有效7例，无效2例。伴部分钙化5例，显效2例，有 效 1例，无效2例。伴黄韧带肥厚5例，有效3例，无效1例， 手术后复发1例，显效。2例术后综合征，1例有效，1例无 效。伴腰椎滑脱 1例，无效。并行后路手术治疗而愈。说明 上述原因不是绝对禁忌证，是相对适应证。只要向患者说明 情况，患者有要求的也可行臭氧注射治疗。我们对腰椎间盘 膨出及纤维环、后纵韧带未破裂的椎间盘突出，臭氧盘内注 射完毕后，于椎间孔处注射臭氧5一10 ml，以减轻神经根炎 性反应。对纤维环及后纵韧带破裂的椎间盘突出，在盘内注 射臭氧后有一部分臭氧进人硬膜外腔，推移硬膜囊 作用于 神经根起始段;部分于椎间孔处注射得宝松、可更加有效地 减轻神经根无菌性炎症。 参考文袱 rl] [2〕 Saa胜JA，SaalJSNonaperative峨a恤entofhe功iatedlumbarin沈r v毗ebraldi日cwithRadiculopalhy:叨 outeOm已叭udy.spine，1989， 14:431 CA口dleu肠，IK咖b“二Lumb朴 r司pain伽mhernialedLuobo日a- 。raldi已candoorre l.tedde罗nez日t忱 diBea.erivi日Ia.1园iaoaD盆0卜 Bi旧eO0一0:。note〔.Pia.沮一03injcotion Rivi.妞1回ianadio枯1邵。0- 0叨仙，e功Pia，2003，2:21一0 愈志坚，何晓峰，何士诚 等.臭氧治疗腰椎间盘突出症:盘内 臭氧分布与疗效.临床放射学杂志，2o03 10:览 杨福文，刘昌盛 彭宇峰，等 86例cT导向下臭氧溶解术治疗 腰椎间盘突出一中华医学实践杂志，20065:16一1叭 向俊东 ，冯亮，崔风德.臭氧盘内注射治疗腰椎间盘突处症术 后综合征的疗效观察.中华现代外科杂志，2006 1:27. 游箭，牟玮，李强.经皮激光汽化减压术治疗腰椎间盘突出症 的临床应用.第三军医大学学报，2004 ，21(26) :1930一1932. (收稿日期2007刁8一12) ??? ? 选用22 9穿刺针，以减小纤维环上的针孔，术后采取卧床 3 一sd以避免椎间盘受力下臭氧气体的溢出。愈志坚等[3] 认为臭氧在椎间盘内的分布皇聚集分布和散在分布两种形 式，散在分布因臭氧与髓核组织广泛接触，疗效好。而聚集 分布，臭氧与髓核组织接触有限，疗效差。我们临床观察亦 是如此。我们采取间歇性注射法，当注射到阻力较大时停 顿，待气休扩散开后再继续推注。并采取变换针尖方向呈扇 形注射.以期达到气体弥散分布。防止注射压力过大而使臭 氧溢出椎间盘。 3.2.3 L，一5穿刺方法的改进。L，一瑞、1滩~L，间盘经CT 定位后多能一次穿刺成功。而 L，一5，间盘在年龄较大的患 者由于腰椎退变，椎间隙变窄、腰椎前凸增大等原因常造成 骼骨翼阻挡进针，而增生的骨赞也可阻挡而不能穿刺成功。 即便勉强穿刺人椎间盘，穿刺针尖也往往进人纤维环前侧内 或前侧纤维环与髓核之间，不能注人臭氧或臭氧在髓核前侧 局限性少量聚积。髓核的水分消散和椎间盘内压下降极少 临床疗效极差。临床上很多医生采取经腹腔穿刺L，一5间 盘注射臭氧。我院曾有 1例患者穿刺针误经肠腔刺入椎间 盘，患者虽已经肠道准备，但仍引起大肠杆菌化脓性感染，导 致患者大肠杆菌败血症，多器官功能衰竭。脓肿破溃人椎 管，后经积极抢救及手术引流而愈。因此我们摒弃此方法， 自行设计了带刃粗套管针旋钻骼骨，或旋钻阻挡进针的骨 赘，操作十分方便。均能成功的穿刺人椎间盘后 1/3处。有 效地避免了经腹腔穿刺易导致椎间盘感染，误穿椎前血管和 静脉丛造成腹膜后血肿的并发症。我们用此方法穿刺患者 47例。其中铭骨阻挡36 例，骨赘阻挡8例，均获成功。术后 未发生腰肌血肿及椎旁血肿。 3.3 病例选择与疗效 有资料报告臭氧注射方法对椎间盘 膨出和纤维环、后纵韧带未完全破裂的突出期效果良好。而 对椎间盘脱出，部分钙化和椎管狭窄者无效。向俊生等[s]报 告臭氧注射治疗 12例椎间盘突出手术后综合征患者，优 8 例，良3例，中1例，游箭等[6]报道PLDD治疗腰椎间盘突出 症伴有部分钙化 腰椎轻度滑脱，腰椎不稳 ，外科手术后复发 ·短篇论著 · 微创治疗胫骨骨折不愈合 赵 向民 任 红 杨 晓灿 自2000一2006年我们治疗胫骨骨折不愈合 巧 例，均行 经皮穿钉带锁髓内钉固定。肥大型不愈合作单纯固定，萎缩 型不愈合在固定同时经皮自体骨髓浓缩后注射。取得较好 的疗效 现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 巧 例患者中男 11例，女 4例;年龄 18~61 岁，平均 34.5岁。骨折部位:胫骨 匕段 3例，中段 7例，下段 5例。均为骨折内固定术后:加压钢板固定8例，带锁髓内钉 作者单位:4犯041郑州市中国长城铝业公司总医院 固定5例，外固定支架固定2例。不愈合时间 6一12个月。 骨折端肥大型10例，萎缩型5例。全部骨折对线良好，无骨 缺损，骨折端间隙最大为smm。 1.2 治疗方法 首先取下原骨固定物，胫骨结节近侧开口， 扩髓后插人大直径镜内钉，静力锁定。然后从对侧骼骨前部 抽取骨髓〔尽量作到多部位、多方向，不同深度抽吸)，共采集 骨髓约 100 ml。加人抗凝剂，用细胞分离器行离心浓缩。离 心力将多核细胞置于周边，便于分离和收集。无核红细胞位 于中间，一并将之去除，获取含母细胞的淡黄色液约均 20 ml。影像监视下将浓缩骨髓经皮注射骨折间隙内。