Sheet1 护士注册健康体检
表
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指定体检医院名称: 体检日期:年月日 姓名 性别 出生日期 近照 工作单位 出生地 民族 即往病史 家族史 体检单位骑缝章 甲状腺 脊柱 医师签字: 外 淋巴 四肢 肛门 关节 科 泌尿生殖器 其它 血压 医师签字: 内 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 科 腹部器官 肝 脾 其它 胸部X线透视 医师签字: 心电图 医师签字: 转氨酶 乙肝表面抗原 化验员签字: 五官科 眼 视 右 矫正 右 其它 医师签字: 力 左 视力 左 眼疾 耳 听 右 耳 力 左 疾 鼻及鼻窦疾病 咽喉 其它 主检结果 (以下部分请在符合的项目上用“√”表示:) 结果:1、健康或良好2、一般或较弱3、有慢性病 (如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示:) 1、心血管病6、结核病 2、脑血管病7、糖尿病 3、慢性呼吸系统病8、神经或精神疾病 4、慢性消化系统病9、其它慢性病(具体) 5、慢性肾炎体检医院盖章 主检医师签字:填写日期:年月日 注册机关意见 注册机关盖章 填写日期:年月日 注:1、表中内容请体检单位如实填写,不得涂改,不得弄虚作假。 2、体检后此表交注册机关。 3、X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。Sheet2 Sheet3