徐州市中心医院

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徐州市中心医院单位委派住院医师培训学员报名登记表报名序号, 姓名性别出生年月健康状况政治面貌民族 (既往病史) (贴照片处) 身份证号基本外语水平计算机能力情况最高学历毕业证书编号最高学位学位证书编号学位类型 ?科学型 ?专业型通讯地址手机联系人电子邮箱 (小号) 电话报考培训专业执业范围报名情医师资格证书取得时间医师资格证书编号况医师执业证书取得时间医师执业证书编号入学日期毕业日期学校名称专业学历学位教育情况工作时间单位名称单位级别从事岗位工作情况 1、本人承诺以上信息真实可靠。个 2、本人自愿全程在徐州市中心医院接受住院医师规范化培训。人承诺本人签字: 年月日本单位同意委派该住院医师全程在徐州市中心医院接受住院医师规范化培训，并承诺不会因单委位工作等原因将该医师调回，且在培训期间将接受培训基地的各项管理。派单位意院长签字: 单位盖章: 见年月日徐州市中心医院制表

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