[汇总]第八章肾上腺手术

[汇总]第八章肾上腺手术 第八章 肾上腺手术 第一节 肾上腺切除术 一、一侧肾上腺全切术 【适应证】 1(临床症状、体征较典型，病程长，内分泌激素 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 、药物试验及影像检查皆显示为 一侧或双侧肾上腺体积增大、变形病变者。 2(身体其他部位及有关的脏器无可疑的异位促皮质激素瘤者。 3(库欣病，垂体瘤经放射治疗后，甚至手术治疗后症状元好转，皮质醇分泌不能降至正常水平者。 【禁忌证】 心、脑、肝、肾患有严重器质性疾病者。 【操作 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 及程序】 1(术前准备。 (1)术前使用抗生素。 (2)纠正电解质平衡失调，尤其是低钾。 (3)控制高血糖、高血压。 (4)术前12h使用可的松100mg。 (5)备血300,600ml。 2(行硬膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉，患者取侧卧位或仰卧位。 (手术径路选择。腰部径路最常用，一般采用第11肋间切口或去第12肋切口。腹部 3 做助下横切口或腹直肌切口。 4(打开肾周筋膜于肾上极寻找肾上腺。 5(肾上腺的游离及切除。多采用自下向上的方法，游离肾上极周围脂肪，向内前分离、结扎及切断肾上腺动脉及中央静脉，然后游离肾上腺其他部分。 6(放置或不放置引流管，关闭切口。 【注意事项】 1(肾上腺游离时应注意左肾上腺中央静脉略长，常汇入左肾静脉，易游离。右肾上腺中央静脉短，常汇入下腔静脉，游离时易撕裂下腔静脉。 2(手术当日及术后注意补充糖皮质激素(氢化可的松100mg,8h，3,d，以后每日依次递减)。 3(有皮质醇增多症的患者机体抵抗力差，组织愈合能力差，易出现伤口感染及脂肪液化，应加强预防性抗生素的应用。 二、肾上腺次全切除术 【适应证】 双侧肾上腺均有病变者。 【禁忌证】 有心、脑、肝、肾等重要脏器的严重病变。 【操作方法及程序】 1(术前准备。 (1)术前1,2d给予醋酸可的松50mg，4,d。 (2)补充充分的蛋白质与能量。 (3)如体内钠滞留明显，心脏负荷过重，可适当给予利尿药。 (4)使用抗生素预防感染。 (5)充分纠正电解质紊乱及高血糖、高血压。 2(麻醉方法同“肾上腺全切术”。 3(手术径路选择。一期完成双侧手术时，可采用上腹部横切口或双侧背部切口，若分期进行，可采用腰部斜切口。 4(肾上腺次全切除量估算。应切除两侧腺体总量的85,,90,，即一侧全切，另一侧 3,2,3的腺体。以切除中、上部2,3腺体，保留肾门部带有肾则切除1, 上腺静脉的下1,3腺体(保留肾上腺下动脉)为佳。 5(其余步骤同“肾上腺全切术”。 【注意事项】 1(何侧全切，何侧部分切除，无特殊 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 。一般以施行左侧部分切除为佳。离断面注意妥善止血。 2(行肾上腺次全切除时，注意保留部分的血运，如呈鲜红色，则 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明血运良好，术后能保留良好功能。 3(术后数日内须补充糖皮质激素，据病情和生化检查结果，逐渐递减剂量。 第二节肾上腺肿瘤切除术 一、肾上腺良性肿瘤切除术 包括肾上腺皮质腺瘤、醛固酮瘤、嗜铬细胞瘤、肾上腺囊肿、肾上腺髓性脂肪瘤、肾上腺淋巴管瘤、纤维瘤、血管瘤、神经节细胞瘤等。可有内分泌功能或无内分泌功能。 (,)肾上腺皮质腺癌切除术 【适应证】 1(B超、CT、MRI及放射性核素(同位素)扫描显示肾上腺有直径,2 cm的孤立性肿瘤。 2(单侧或双侧多发微腺癌，整个腺体明显增大。 3(影像学未能定位、临床症状比较典型、皮质醇等生化指标明显增高、地塞米松试验显示不能抑制者，可采取肾上腺探查术。 【禁忌证】 心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状态差，不能耐受手术者。 【操作方法及程序, (术前准备。 1 (l)醋酸可的松50mg，4,d，1,2d，术中备可滴注的氢化可的松100,200mg。 (2)有电解质紊乱及心脏负荷过重者，应予以纠正。 (3)应用抗生素预防感染。 2(行硬膜外麻醉或全身麻醉。定位明确者，常选用腰部切口;定位不明确、双侧小肿瘤，可采用上腹部横切口。 3(剪开肾周筋膜，游离肾脏上极并将其向下压，显露肾上腺。 4(结扎供应腺瘤的血管，在腺瘤包膜与肾上腺之间进行剥离。 5(肿瘤剥离后，视其与肾上腺连接的组织多少，予以钳夹、切除，有时剥离过程中肿 瘤即可脱落。 6(余下的肾上腺组织应注意止血。放置或不放置引流管，关闭切口。 【注意事项, 1(术后用氢化可的松50mg，4,d，3,5d后减量1,3,1,2，一般持续2,4周。 2(双侧肾上腺腺瘤手术，如术后肾上腺皮质功能不恢复，须长期或终身应用激素替代治疗。 3(一旦出现肾上腺危象，应静脉补充激素，如氢化可的松100,200mg。 (二)醛固酮瘤切除术 【适应证】 1(低血钾、低肾素、高醛固酮及高血压等典型的综合征。 2(影像学有明确肿瘤定位诊断者。 【禁忌证】 心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状态差，不能耐受手术者。 【操作方法及程序, 1(术前准备应用螺内酯(安体舒通)60,100mg，口服，根据症状可逐渐适量增加。每日补充6一9g钾盐，使血钾维持在 5mmol,L左右，尿钾低于 20mmol,L。应用降压药，控制血压。 (麻醉及体位参见“肾上腺皮质腺癌切除术”。 2 3(手术步骤参见“肾上腺皮质腺瘤切除术”。 【注意事项, 术后继续调节血钾及电解质，注意血压的情况。 (三)嗜铬细胞瘤摘除术 瘤体有良性与恶性之分，有单侧与双侧之分，可在肾上腺内或外，目前，将髓质增生也列入肾上腺嗜铬细胞瘤的手术范畴。 【适应证, 1(临床症状典型，生化检测、药物试验符合诊断，影像学示肾上腺区有占位性病变或明显增大者。 2(一侧切除后，再发典型症状，要考虑身体其他部位、对侧肾上腺或同侧又发生第二或更多肿瘤，应考虑再次手术。 3(术前病理怀疑瘤体癌变，且症状复发者。 【禁忌证, (恶性嗜铬细胞瘤已有其他脏器转移，原发癌浸润广泛、固定、无法手术切除者。 1 2(病程长且严重，导致心肌损害、心律不齐，药物治疗短期无改善。 3(在行剖腹探查或其他手术期间，突发嗜铬细胞癌症状，术前无充分准备，术中血压无法控制。 【操作方法及程序】 1(术前准备。酚苄明10,20mg，3,d，使血压降至正常。心律不齐或过快者，加服普萘洛尔(心得安)10,40mg，3/d。术前输血及术中备血，术中备升压药。 2(行气管内麻醉，保持两条静脉通道，做中心静脉压测定。选用腰部或腹部切口。 3(手术步骤参见“肾上腺皮质腺瘤切除术”。 【注意事项】 1(做腰部切口时，应注意肋脊角处的胸膜反折，避免损伤造成气胸。若不慎损伤，应及时补合。 2(仔细分离腔静脉，避免损伤。 3(手术操作要轻柔，粗糙的动作或挤压易使瘤体内儿茶酚胺大量释放入血致血压骤升，可造成严重后果。瘤体脆弱，应避免钳夹和电灼，可用小圆针细丝线间断缝扎。 4(先游离肾上腺与肾上极之间隙，便于查找肾上腺中心静脉的走向，予以先钳夹离断之。 5(术中、术后监测血压变化，防止血压急速下降，做好输血扩容及使用升压药的准备。 (四)无内分泌功能的肾上腺肿瘤切除术 【适应证】 1(肿瘤直径to3(ocm或病变侧肾脏受压、移位。 2(无功能肿瘤可疑恶性变时，做手术探查。 【禁忌证】 心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状态差不能耐受手术者。 【操作方法及程序】 1(术前准备同其他肾上腺手术。 2麻醉与体位行全身麻醉或硬膜外麻醉。体位应根据肿瘤大小及手术难易程度而选用腰部切口(侧卧位)或经腹径路(平卧位)。 3(手术步骤可参见“肾上腺皮质腺瘤切除术”。 【注意事项】 1(术前要做有内分泌功能的肾上腺肿瘤切除准备，术中挤压瘤体出现血压上升，要考虑症状隐匿型嗜铬细胞瘤的可能。 2(剥离较大肿瘤时，勿伤及大血管及内脏器官。 3(术中证实肿瘤有功能者，术中及术后应注意皮质激素的补充。 二、肾上腺恶性肿瘤切除术 【适应证】 1(瘤体较大，局部有浸润性生长，但无远处转移者。 2(肾上腺皮质癌、肾上腺神经母细胞瘤一经诊断，应及早手术切除原发灶及转移淋巴结。 【禁忌证, 1(老年体弱、心肺功能无法耐受手术者。 2(肾上腺肿瘤体积过大，浸润广泛或已有远处广泛转移者。 【操作方法及程序】 1(术前准备同肾上腺疾病的手术。做全面的影像学检查，了解是否有转移。全身情况较差者，应先加强支持治疗。 2麻醉与体位患者取仰卧位，行全身麻醉。 3(手术步骤 (1)经腹横切口或胸腹联合切口。 (2)显露肿瘤。打开腹腔，将肝或脾向上牵引，切开十二指肠外侧或脾结肠韧带，将肠管向内侧翻转，切开肾周筋膜，暴露肾上腺及肿瘤。 (3)分离肿瘤。先分离及结扎肾上腺静脉，再将肿瘤与周围脏器和大血管分离，并切断结扎，取出肿瘤。 (4)仔细止血，放置引流管。 【注意事项】 1(肿瘤若已侵犯肾脏，病侧肾脏应一并切除。 2(肿瘤巨大且瘤组织脆弱、血运丰富，可能引起大出血。术中应备血充分。 3(分离右侧肿瘤，应防止损伤下腔静脉、十二指肠;分离左侧肿瘤则要保护胰腺体尾。 4(大部分恶性肾上腺肿瘤均属无功能肿瘤，如有功能性改变，应在围手术期补充皮质激素。 第三节 电视腹腔镜肾上腺手术 由于肾上腺在体内的位置较深，传统的开放手术创伤较大。而肾上腺及其肿瘤组织大多体积较小，游离而少，加之肾上腺又没有大的血管，非常适合于仅需较小操作空间，而手术视野较清晰的腹腔镜进行手术。目前，电视腹腔镜肾上腺手术已有取代开放手术的趋势，成为肾上腺手术的首选。 一、经腹腔途径手术 【适应证】 引起皮质醇增多症、醒固酮增多症、肾上腺性征异常症的肾上腺增生性疾病及直径 ,5 cm的肾上腺肿瘤。 【禁忌证】 1(预计肿瘤直径 ,5 cm。 2(肾上腺恶性肿瘤。 3(肾上腺结核或炎性病变。 4(较大的嗜铬细胞瘤，尤其药物控制血压、脉搏不理想时需要谨慎手术。 【操作方法及程序】 1(术前特殊准备术前常规留置胃管及导尿管，防止术中胃肠及膀跳过胀，影响手术视野。备皮时应重点清洁脐部，术前、术中准备同开放性手术。 2(麻位及体位行气管插管全身麻醉，患者取患侧抬高30?,60?的侧卧位。 3(手术步骤 (1)插入工作管:做脐下弧形1(5cm切口，气腹针穿刺建立气腹，插入10mmTrocar，置入腹腔镜。分别于腋前线脐水平上方2cm处、锁骨中线肋线下2cm处、脐与剑突的中点、剑突下有选择地放入5一10mm Trocar，套入手术器械。 (2)左侧肾上腺切除 ?打开结肠脾曲及降结肠外侧沟腹膜，将结肠向内、向下分离。 ?打开Gerota筋膜，沿左肾前表面分离至肾门，暴露并游离左肾静脉。 ?沿肾静脉上线寻找左肾上腺中静脉，上钳夹或锁扣夹，离断。 ?寻找左肾动脉发出的左肾上腺下动脉，同样上钳夹或锁扣夹离断。 ?游离肾上腺及肿瘤组织，将切除之肾上腺组织放入特制袋中，扩大穿刺通道，取出体外。 (3)右侧肾上腺切除 ?电凝剪开肝结肠筋膜及升结肠右侧腹膜。 ?细致解剖腔静脉的前面和外侧面。 ?沿腔静脉外缘分离出肾上腺中静脉，上钳夹后切断。 ?解剖并游离肾上腺下动脉并切断，使肾上腺下缘游离。 ?分离肾上腺上极，处理膈下动脉的分支。 ?游离肾上腺外侧面至肾上腺组织，摘除肾上腺或肿瘤。 ?彻底止血，腺体放入特制袋中，扩大穿刺通道，移出体外。 二、经腹膜后腔途径手术 【适应证】 同“经腹腔途径手术”。 【禁忌证】 同“经腹腔途径手术”。 【操作方法及程序】 (取腋中线脐水平做1(5cm切口，弯血管钳向下分离皮下脂肪及肌层达腰背筋膜， 1 气腹针穿透腰背筋膜，充气使 CO2气体在腹膜后间隙弥散，使气压达 2(0kPa(15mmHg)，注气总量约1(5L。 2(经切口插入工作套管(10mm Trocar)，置入腹腔镜，观察证实已入后腹膜腔隙，接气腹机，用镜头摆动推进，进一步扩大人造腔隙。 3(用乳胶手套中指将橡皮导尿管插入其中2一3cm，并用4号丝线将指套固定于导尿管，制成人造水囊。 4(水囊插入 10mm Trocar，注水充盈水囊达 400,600ml，持续 2,3min，扩大人造后腹膜腔隙。 5(分别于腋前线、腋后线插入2或3根Trocar，置入手术器械。 6(腹膜后腔内操作，沿腰大肌向内上方钝性分离至肾上极，于肾脏内上方剪开Gerota筋膜，在脂肪组织中寻找肾上腺组织。先处理肾上腺外侧，最后处理肾上腺中央静脉，最后切除肾上腺，放入特制袋内，移出体外。术毕于腹膜后腔隙中置引流管1根。 【注意事项】 1(术后24h引流量一般在50ml左右，超过300ml并为血性，可能有活动性出血，须积极止血处理。术后 1,2d，每天引流量少于 20ml时，可拔除引流管。 2(术后次日患者取半卧位，并尽早下床活动，防止膈下积液及胸腔积液。 3(术中大出血多因解剖不清误伤肾上腺静脉、下腔静脉所致，若出血量超过300ml，镜下止血困难，应立即改开放手术止血。 4在注气压力过高以及流量过大时容易产生皮下气肿，一般2,3d可自行消退，若出现严重呼吸困难，应考虑是否发生气胸。 5(肾上腺肿瘤过小，标志不清，在脂肪组织的干扰下，寻找比较困难;肿瘤太大，毗邻关系复杂。 6(胃潴留呕吐由CO2气体大量进入腹腔，刺激内脏神经而出现肠麻痹所致，应及时做胃肠减压处理。