呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎预防管理的质量改进佛山市第一人民医院Lqci@fsyyy.com13702553620李绮慈广东省重症医学年会2013主要内容项目监控背景预防措施与监控 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 持续质量改进小结广东省重症医学年会2013项目监控背景脱机拔管48小时内机械通气48h以后新发生的肺实质性感染炎症（VAP）定义广东省重症医学年会2013项目监控背景患者相关性因素基础疾病免疫抑制COPDARDS体位意识水平气管插管镇静药物抗生素设备相关性因素气管插管呼吸机管路鼻饲管插管12h生物膜形成口咽分泌物积存反流误吸手卫生呼吸机冷凝水倒流VAP危险因素吴玲玲，王吉平:呼吸机相关性肺炎的危险因素及干预策略研究进展上海护理2012年1月第12卷第1期70-72再次插管及误吸使VAP发生增加6倍人为相关性因素广东省重症医学年会2013项目监控背景国内发病率约为10%～60%，致死率为30%～60%国外发病率约为9%～69%致死率为20%～71%美国4000美元/例政府投入12亿美元/年平均住ICU增加6.1d，总住院日增加2～3倍[1]韩芳，张武奎，孟明哲，ICU呼吸机相关肺炎的诊断和治疗中国医学 工程 路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理 第20卷第2期2012年2月P60［2］吴玲玲，王吉平,呼吸机相关性肺炎的危险因素及干预策上海护理2012年1月第12卷第1期70-71VAP高发病率广东省重症医学年会2013项目监控背景广东省医院护理质量评价指南(2010)广东省重症医学年会2013重症医学科管理与持续改进——卫生部三级综合医院评审实施细则【Ｃ】1．有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。2．落实医疗安全（不良）事件无责上报的 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 。3．有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。4．9．5．2重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。需有成效的持续改进质量/安全相关指标项目监控背景广东省重症医学年会2013™落实手卫生™床头抬高30-45度™镇静患者执行每天唤醒 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ™口腔护理™呼吸机冷凝水清倒,气囊压力监测™声门下吸引，密闭式吸痰™使用中仪器及物表清洁/消毒1VAP预防护理集束预防措施与监控方法广东省重症医学年会2013预防措施与监控方法目标监测管理VAP发生率置管方式带机时间体温/血气分析痰培养胸片广东省重症医学年会2013预防措施与监控方法审核\计算发生率，反馈结果院感科收集基础数据/月底报院感科护士医生诊断及上报VAP病例OA反馈多团队的合作广东省重症医学年会2013预防措施与监控方法--收集基础数据广东省重症医学年会2013预防措施与监控方法病例使用日数感染例数感染率（1000日)病例使用日数感染例数感染率（1000日)病例使用日数感染例数感染率（1000日)18476068000.04351227.670000.02027475967000.0462817.368922.91537771561734.93831744.464234.727小结2352234196731.512803728.9203152.56247179467400.04431227.164811.51858275363400.04581532.862111.62169775161111.64011127.46310.018小结2502250191910.513023829.2190021.157上半年7204484388641.025827529.0393171.818178970662000.03821641.963623.13287670957723.54381329.760823.327911068960123.33731232.256711.826小结2752104179842.211934134.4181152.88510068760623.33701643.260934.929119270662511.6384820.860211.7181211272063423.2342926.362123.216小结2042113186552.710963330.1183263.363(1-12月)105087017549131.7487114930.67574182.4267感染病人（例次）数月份新住人数原住人数使用呼吸机深静脉留置尿管留置院感科每月反馈——-2012年ICU感染率广东省重症医学年会2013预防措施与监控方法010203040506070801234567891011122011年ICU感染率聚集性发生多重耐药菌感染（胞曼不动杆菌）广东省重症医学年会2013预防措施与监控方法20092010201105101520253035404550VAP年平均发生率较高水平上波动（‰）广东省重症医学年会2013™员工预防VAP的理念及技术？™手卫生的执行？™床头抬高30-45度依从性？™口腔护理质量？™呼吸机冷凝水清倒的及时性？™使用中仪器及物表清洁/消毒质量？1VAP发生原因？持续质量改进——原因分析广东省重症医学年会2013持续质量改进——原因分析目标值循证依据发生例数实际发生率不达标原因分析及纠偏30-35国外发生率11.1－28‰，国内发生率15.53－43．1‰（2009年本底40.38%）15643.43原因：可能与今年出现2次多重面药菌（鲍曼不动杆菌）的散发及集束护理中口腔护理质量及次数有待加强有关，纠偏（1）增加口腔护理次数（q8h）选用0.2%洗必泰洗口液（2）继续强化抬高床头30-45度的措施落实。（3）加强手卫生及物表清洁的监控。（4）呼吸机回路积水的及时清倒，防止倒流入气道。（5）全面推行密闭式吸痰。（6）同源鲍曼多重耐药菌隔离98%以上898.30%达标.5%以下2009年本底平均90%202.25%达标.2011年ICU主要专科护理指标完成情况项目VAP发生率（‰）使用呼吸机患者卧位不正确发生率患者口腔清洁合格率（%）主要原因广东省重症医学年会2013持续质量改进——改进计划预防VAP的理念？还能做什么？VAP预防措施技术执行？平均年龄性别收治病种危重程度预防护理无差异广东省重症医学年会2013持续质量改进——改进计划2012年ICU专科护理质量指标目标管理项目目标目标设置依据保障措施1.VAP预防培训2.增加口腔护理次数（q8h）3.强化无特殊禁忌的机械通气患者执行抬高床头30-40度。防误吸或返流4.加强手卫生5.清倒呼吸机回路积水，防倒流入气道。6.气管导管气囊的管理7.同源胞曼多重耐药菌感染隔离。增加使用中机器/物表大消毒频率，2次/月。使用呼吸机患者卧位不正确发生率（%）3%以下2009年本底平均10%，2011年2.25%1．按护理指引患者口腔清洁合格率（%）98%2009年本底平均95%2011年98.3%1．监护常规执行2.每天抽查VAP发生率（‰）30-35‰国外发生率11.1－28‰，国内发生率15.53－43．1‰（2009年本底40.38%，2011年43.43‰）广东省重症医学年会2013持续质量改进刷牙及冲洗法进行口腔护理的操作流程1、目的：维持口腔清洁，提高病人舒适度，预防口腔感染，保持口腔正常功能，观察口腔情况，降低呼吸机相关性肺炎的发生。2、用物：（1）儿童牙刷1、牙膏1、水杯1（盛200ml温开水）、20ml注射器1、吸水管1、塑料治疗巾1、布治疗巾1、电筒1（2）根据病人情况准备：开口器、压舌板、石蜡油、碘甘油、棉枝、气管插管病人另备：纱块2、白扁带13、操作流程及要点说明：操作流程要点说明告知1、操作目的、方法及必要的配合2、口腔评估情况评估：1、病人病情、合作能力、口腔情况2、气管插管病人评估：管道刻度、导管固定情况、气囊压力(保持在25cmH2O以上)准备1、用物2、清理呼吸道和口腔的分泌物3、体位：病情允许取坐位或半坐卧位，头偏向一侧或侧卧位4、负压吸引连接吸水管1、牙刷和牙齿呈45度角，上下轻刷，在牙齿咬合面前后轻刷，每个刷牙位置至少应轻刷10次，每次刷牙时间2-3分钟2、动作轻柔，避免损伤牙龈及粘膜3、气管插管患者先将插管移至近侧，清洁对侧，后将插管移至对侧、清洁近侧，以清洁口腔各面4、注意观察患者生命体征、有无呛咳、恶心呕吐实施1、铺治疗巾及垫布2、清醒合作，无气管插管的患者以生理盐水/温开水漱口3、牙刷蘸牙膏清洁口腔（牙齿，牙龈，舌面、硬腭、颊部、）对侧—近侧、牙齿外面－咬合面－内面的顺序沿牙齿纵向刷，用刷毛弧形清洁峡部粘膜及横向清洁舌面、硬腭4、协助患者漱口或用温开水冲洗口腔，边冲洗边吸引5、擦去口角面部水渍6、根据需要口腔涂药、润唇、气管插管患者必要时更换白扁带、纱块核对：医嘱/护嘱，患者1、口腔溃疡疼痛明显者，操作前予0.5％－1％利多卡因含漱2、操作前牙刷用温开水浸泡5-10分钟，使刷毛变软患者有以下情况，不宜采用该方法进行口腔护理：1、球麻痹、饮水呛咳2、凝血功能障碍3、口腔术后4、烦躁、难以配合护士培训‹预防VAP的理念‹VAP预防 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 及目标管理计划‹手卫生‹VAP预防相关护理技术广东省重症医学年会2013持续质量改进提高员工手卫生执行依从性手卫生检查记录广东省重症医学年会2013持续质量改进气管插管病人口腔护理刷牙及冲洗法进行口腔护理的操作流程1、目的：维持口腔清洁，提高病人舒适度，预防口腔感染，保持口腔正常功能，观察口腔情况，降低呼吸机相关性肺炎的发生。2、用物：（1）儿童牙刷1、牙膏1、水杯1（盛200ml温开水）、20ml注射器1、吸水管1、塑料治疗巾1、布治疗巾1、电筒1（2）根据病人情况准备：开口器、压舌板、石蜡油、碘甘油、棉枝、气管插管病人另备：纱块2、白扁带13、操作流程及要点说明：操作流程要点说明告知1、操作目的、方法及必要的配合2、口腔评估情况评估：1、病人病情、合作能力、口腔情况2、气管插管病人评估：管道刻度、导管固定情况、气囊压力(保持在25cmH2O以上)准备1、用物2、清理呼吸道和口腔的分泌物3、体位：病情允许取坐位或半坐卧位，头偏向一侧或侧卧位4、负压吸引连接吸水管1、牙刷和牙齿呈45度角，上下轻刷，在牙齿咬合面前后轻刷，每个刷牙位置至少应轻刷10次，每次刷牙时间2-3分钟2、动作轻柔，避免损伤牙龈及粘膜3、气管插管患者先将插管移至近侧，清洁对侧，后将插管移至对侧、清洁近侧，以清洁口腔各面4、注意观察患者生命体征、有无呛咳、恶心呕吐实施1、铺治疗巾及垫布2、清醒合作，无气管插管的患者以生理盐水/温开水漱口3、牙刷蘸牙膏清洁口腔（牙齿，牙龈，舌面、硬腭、颊部、）对侧—近侧、牙齿外面－咬合面－内面的顺序沿牙齿纵向刷，用刷毛弧形清洁峡部粘膜及横向清洁舌面、硬腭4、协助患者漱口或用温开水冲洗口腔，边冲洗边吸引5、擦去口角面部水渍6、根据需要口腔涂药、润唇、气管插管患者必要时更换白扁带、纱块核对：医嘱/护嘱，患者1、口腔溃疡疼痛明显者，操作前予0.5％－1％利多卡因含漱2、操作前牙刷用温开水浸泡5-10分钟，使刷毛变软患者有以下情况，不宜采用该方法进行口腔护理：1、球麻痹、饮水呛咳2、凝血功能障碍3、口腔术后4、烦躁、难以配合广东省重症医学年会2013持续质量改进清倒呼吸回路冷凝水正确放呼吸机管抬高床头30-45度广东省重症医学年会20132009201020112012VAP预防培训√√√强度加大手卫生√√√√抬高床头30-40度√√√√口腔护理（刷牙冲洗法）BidBidBid（下半年0.2%洗必泰）q8h(0.2%洗必泰)镇静患者执行每天唤醒计划√√√√气管导管气囊的管理√√√√呼吸机回路集中供应室灭菌√√√√同源胞曼多重耐药菌感染隔离床边床边集中集中清倒呼吸机回路积水√√√√使用中机器/床集中消毒频率每月一次每月二次（下半年）每月二次持续质量改进广东省重症医学年会2013持续质量改进——成效2012年VAP发生率趋势0102030405060123456789101112广东省重症医学年会2013持续质量改进——成效™2012年VAP发生率（‰）同期对比44.2530.7051015202530354045201120122012年发生率30.6‰同比-13.56‰广东省重症医学年会2013持续质量改进年份目标值保障措施2013年20-26‰1.强化预防护理管理集束的执行2.气管导管气囊压力监测Q8h3.声门下吸痰技术的应用4.强化手卫生及同源胞曼多重耐药菌隔离。5.数据采集信息化2013年VAP（‰)监控护理目标广东省重症医学年会2013持续质量改进----信息化动态监控管理广东省重症医学年会2013持续质量改进——思考讨论1口咽部细菌定植是VAP发生的显著危险因素15.63%患者口腔有与VAP发生相关的细菌,76%的VAP患者口腔及肺培养出同种细菌口腔护理有效清除牙菌斑，减少口腔黏膜及牙菌斑细菌生长，减少口腔及上呼吸道细菌定植一项荟萃分析显示：抗菌剂口腔去污能显著减少VAP的发生从2011年2次/天增加到3次,发生率从2011年44.25‰下降至2012年30.6‰，同比-13.56‰234一、口腔护理是预防VAP发生极其重要的一项措施广东省重症医学年会2013持续质量改进——思考讨论™口腔护理方法的选择棉球擦洗与刷牙冲洗吸引方法，哪种方法更好？™如何选择口腔护理液？广东省重症医学年会2013持续质量改进——思考与讨论二、床头抬高30～45°可有效降低VAP风险™研究表明:仰卧位和胃肠营养是两项独立危险因素，两者组合时VAP发生率最高为50%™每班测量床头抬高角度对降低VAP风险是经济有效的护理措施广东省重症医学年会2013持续质量改进——思考与讨论VAP的发生率还有下降的空间吗？可能做到零容忍？广东省重症医学年会2013小结™VAP的发生是综合多因素的结果™VAP预防需要多团队的通力协作™口腔护理频率与质量对VAP的发生有较大的影响，必须重视，有效的预防护理策略可降低VAP发生的风险。™推行预防VAP的持续质量改进计划,关键在于护士的依从性及执行率.™不定时的督导对提高护士执行的依从性及有效性起积极作用™防止ICU多重耐药菌的传播，早发现、早隔离是必要的广东省重症医学年会2013参考方献™[1]韩芳，张武奎，孟明哲，ICU呼吸机相关肺炎的诊断和治疗,中国医学工程第20卷第2期2012年2月P60™［2］[3]吴玲玲，王吉平,呼吸机相关性肺炎的危险因素及干预策略研究进展,上海护理2012年1月第12卷第1期70-71™[4］叶俊，修清玉．呼吸机相关肺炎发病机制及预防研究进展［J］．解放军医学杂志，2006，31(10):1024-1025．™［5］孙桂霞，赵英，施海丹，等．冲洗气管套管气囊上分泌物对预防呼吸机相关性肺炎的效果观察［J］．中华护理杂志，2006，41(5):469-470．™［6］TorresA，GatellJM，AznarE，etal．Re-intubationincreasestheriskofnosocomialpneumoniainpatientsneedingmechanicalventi-lation［J］．AmJRespirCritCareMed，1995，152(1):137-141．™[7]马晓惠邓双艳,重症监护室预防呼吸机相关性肺炎的护理干预研究,实用医技杂志2012年1月第19卷第1期105-106™[8]魏君,改良口腔护理法在预防呼吸机相关性肺炎中的应用哈尔滨医药2012,32(1)23-24™［