经峡部径路行甲状腺切除3 288例.doc

经峡部径路行甲状腺切除3 288例.doc 经峡部径路行甲状腺切除3 288例 作者:李德祥，王希，江玲波，陈超，赵勇，黄为昆 【摘要】 目的 探讨经峡部径路行甲状腺手术的临床应用。方法 回顾性分析我院1996年1月—2006年1月5 751例行甲状腺手术患 者的临床资料，按手术方式分为两组，施行经峡部径路甲状腺切除 术的3 288例为改良组，同期施行传统切除术式的2 463例为对照 组，比较手术方式对手术时间、术中出血、术后引流及并发症等的 影响。结果 经峡部径路行甲状腺手术组手术时间较常规手术组明显 缩短(P<0.01)，术中出血量、喉返神经损伤率、术后气管局部不适 及低钙血症的发生率明显减少(P<0.01)，术后引流量减少 (P<0.05)，患者对手术耐受性好，术后出血发生率无统计差异 (P>0.05)。结论 经峡部径路行甲状腺手术可明显缩短手术时间， 减少术中出血，降低喉返神经损伤、术后出血、低钙血症等并发症 的发生率。 【关键词】 甲状腺手术;峡部径路;并发症 Abstract: Objective To analyze the significance of the modified approach by per-isthmus incision for thyroidectomy. Methods Retrospectively analysis was conducted on the clinical date of 5,751 patients who underwent thyroidectomy from Jan. 1996 to Jan. 2006. The patients were divided into trial group and control group. The former group was treated with modified approach by per-isthmus incision for thyroidectomy, and the latter group was treated with routine approach. Operation time, bleeding volume, and complications were observed. Results In the tial group, the mean operation time, bleeding volume, temporary injury of recurrent laryngeal nerve, and hypocalcemia were significantly decreased (P<0.01). The patients of the trial group tolerated the operation more easily, compared to those of the control group. There was no statistical difference in the incidence of postoperative bleeding between the two groups.Conclusion The modified approach by per-isthmus incision for thyroidectomy can obviously decrease operation time, bleeding volume, injury rate of recurrent laryngeal nerve and hypocalcemia. It is worth applying in clinical practice. Key words: thyroidectomy; per-isthmus incision; complication 1996年1月—2006年1月我院施行经峡部径路甲状腺切除术3 288例， 与同期施行传统切除术式的2 463例进行比较，现报告如 下。 1 临床资料 1.1 一般资料 5 751例甲状腺疾病患者，按所接受手术方式分为 两组，改良组(经峡部径路切除术)3 288例，对照组(传统切除术)2 463例，合计男972例， 女2 316例; 年龄16~85 岁，平均38 岁。行甲状腺单侧次全切除术1 980 例， 双侧次全切除术3 128 例，双侧近全切除643例。术后病理检查报告: 甲状腺腺瘤1 646 例，弥漫性毒性甲状腺肿898 例，结节性甲状腺肿2 844 例，甲状腺癌253例，慢性淋巴细胞性甲状腺炎110 例。两组性别、年龄及病理分类对比无明显差异(P>0.05)，具有可比性。 1.2 手术方法 4 937例行颈丛麻醉，984例行气管插管全麻，其中170例颈丛麻患者不能配合手术术中改插管全麻， 麻醉成功后于胸骨柄上2 cm 处皮纹方向切开皮肤长3~7 cm，颈阔肌下游离皮瓣，上需超过甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，并以此作为切开颈白线的长度，不游离胸锁乳头肌前缘，颈白线切开分离颈前肌群，常规显露甲状腺腺体后，双侧甲状腺各用7#线缝吊线3针，改良组首先触摸甲状软骨辨清气管位置，靠近甲状腺峡部上、下缘分别作钝性分离，显露气管前壁软骨膜， 分离、钳夹、切断、结扎甲状腺悬韧带、锥状叶、甲状腺峡部的无名动、静脉及奇静脉，行峡部切开显露气管，用手术刀锐性剥离两侧腺体内侧与气管前缘的连接，切开的峡部“8”字或“U”形缝合，再游离下极，被膜内分离、钳夹、切断、结扎甲状腺下动、静脉、甲状腺中静脉，“三钳法”处理甲状腺上极及甲状腺上动、静脉。对照组按常规操作，首先游离下极，被膜内分离、钳夹、切断、结扎甲状腺下动、静脉、甲状腺中静脉，“三钳法”处理甲状腺上极及甲状腺上动、静脉;再行峡部切开显露气管。根据病情可行腺叶近全切除或次全切除或大部切除，残面缝合止血，视情况置引流管、引流片。 2 结果 所有病例术后5~7 d 均治愈出院。 2.1 手术时间、术中出血量、术后引流量比较 见表1。 表1 两组手术时间、术中出血量及术后引流量比较 2.2 术中更换麻醉方式 手术中颈丛麻醉患者因躁动不能耐受术中操作更改为气管插管全麻，改良组有73例，占2.8%，对照组有97例，占4.7%，两组比较，有显著统计学差异(χ2,7.974，P<0.01)。 2.3 术后并发症 2.3.1 喉返神经损伤79例，均为单侧，表现轻度声嘶，术后3~6个月均恢复正常，神经损伤率为1.20%;其中改良组32例，神经损伤率为0.97%，对照组47例，神经损伤率为1.91%;两组比较，有显著统计学差异(χ2,8.087，P<0.01)。 2.3.2 术后315 例出现口面部、四肢麻木，血钙低(1.6~2.0 mmol/L)，经补钙治疗3~7 d 后 均缓解;发生率为5.4%，其中改良组136例，发生率为4.1%，对照组179例，发生率为7.3%;两组比较，有显著统计学差异(χ2=26.67，P<0.01)。 2.3.3 吞咽疼痛和气管分泌物增多情况:改良组867例，占26.37%;对照组1 317例，占53.46%，两组比较，有显著统计学差异(χ2=439.15，P<0.01)。 2.3.4 术后出血15例， 出血发生率为0. 27 %，发生于术后2~4 h， 出血量约200~400 ml ，均行手术止血。其中对照组6例，发生率0.2%，改良组9例，发生率0.4%，两组比较，无统计学差异(χ2,2.044，P>0.05)。 3 讨论 正常甲状腺上极平甲状软骨中点,下极至第6 气管环,峡部位于2 、3 、4 气管环的前方。受到病变腺体的影响，上、下极位置可能发生变化，常规方法处理甲状腺上、下极有可能暴露困难，但甲状腺假被膜在叶的内侧和峡部的后面与甲状软骨、环状软骨和气管软骨环的软骨膜相连，形成甲状腺悬韧带，将腺体固定在喉及气管壁上,1,，峡部位置相对固定。基于这一解剖特点，采用经峡部径路行甲状腺手术，首先切断峡部，使整体的甲状腺组织一分为二，随即切断甲状腺悬韧带，并剥离气管前侧壁与两腺叶间的连接，使两腺叶内侧前方完全游离。明显地拓宽了手术空间, 术野开阔，便于术中操作，有利于甲状腺上、下极的游离，缩短了手术时间。我们采用此术式手术时间平均54 min，与传统术式时间87 min 相比，手术时间明显缩短。 同时，峡部的离断，利于甲状腺外侧的分离显露，使得被膜内结扎甲状腺下动、静脉并处理下极，紧贴腺体结扎甲状腺上极及甲状腺上动、静脉容易操作，并完整地保留后被膜，有效地避免了喉上神经、喉返神经及甲状旁腺损伤。本例报道中经峡部径路组喉返神经损伤发生率为0.97%，明显低于常规组的1. 9%，低于国内文献报道的2%~8. 2%,2,;术后低血钙、四肢肢端麻木经补钙治疗1周后均缓解，考虑为甲状旁腺短暂缺血或术后骨饥饿,3,所致，峡部径路组低钙血症发生率为4.1%，明显低于常规组的7.3%， 而两组术后出血发生率并无明显差别，表明具有较高的安全性和可行性。 并且，由于甲状腺最下动脉起自主动脉弓或头臂干，沿气管前上行，进入甲状腺峡部。供应食管和气管的小动脉都有分支至甲状腺，各动脉的分支在腺体内互相吻合，血运丰富。两侧甲状腺下静脉在气管前的许多吻合支，位于峡部的表面及其下部，形成甲状腺奇静脉丛,4,。我们采取峡部径路切断峡部,从而阻断了由峡部发出的血管和经过峡部血管的血流, 同时也阻断了腺体间的血流沟 通，实践证明，峡部径路组术中出血量30~150 ml，平均55 ml，术中出血量及术后引流量均明显减少，具有减少术中出血和保持术野清晰的效果。 对于巨大结节性甲状腺肿，?度甲状腺肿并甲亢或良性肿物造成气管压迫及年老体弱难以耐受手术体位患者，经峡部径路切断峡部，可立即解除患者颈部紧缩感，同时有效地防止术中、术后因喉头水肿，气管痉挛引起的呼吸困难和窒息。两组中，我们对比原颈丛麻醉患者更改为气管插管全麻的病例，及患者术后的不适感及气管局部症状(吞咽困难、气管分泌物增多等)的发生率，也表明经峡部径路患者有较好的耐受性，术后不适感少。 总之，我们认为，经峡部径路行甲状腺手术有利于显露术野，便于操作，缩短手术时间，减少术中、术后出血量，对保护神经及甲状旁腺功能，减少术后并发症的发生及功能损伤有显著效果，值得在临床开展运用。但对于术前已确诊或高度怀疑恶性肿瘤且已侵犯峡部者，按肿瘤整块切除原则,5,，为避免造成医源性的播散，则不宜使用经峡部径路。 【