利尿药

null 利尿药与脱水药 利尿药与脱水药 利尿药： 肾脏，促进Na+、Cl -、 K +及 H2O的排泄，使尿量增多的药物 用途：水肿 利尿药： 肾脏，促进Na+、Cl -、 K +及 H2O的排泄，使尿量增多的药物 用途：水肿一、利尿药作用的生理学基础及药物分类一、利尿药作用的生理学基础及药物分类 （一）尿液形成及药物利尿作用的生理学基础 肾单位及集合管，肾小球的滤过、肾小管的重吸收和再分泌，尿液形成 药物影响肾小管的重吸收和再分泌环节 → 电解质和水吸收↓ → 尿量排出↑ null髓质高渗尿液稀释尿液浓缩AQP1null （1）肾小球滤过 ►血液→肾小球→原尿（180L/d）→终尿（1~2L /d ），约99%的原尿在肾小管重吸收。药物↑ GFR → ↑尿量排出的作用较弱 ►心功↓ 、休克、肾循环障碍→ GFR↓时， ► ↑心功、↑ GFR的药物（氨茶碱、强心苷） → ↑尿量 （2）肾小管的重吸收及分泌（2）肾小管的重吸收及分泌重吸收电解质： Na+ 、Clˉ、K+ 、 H2O、HCO3ˉ等 重吸收方式： 主动： Na+ - H + 交换子、 Na+ - K+ 交换子、 Na+ - Clˉ共转运子、Na+ -K+ -2Clˉ -共转运子 被动： H2O 、CO2等 分泌电解质：K + 、H + null 1）近曲小管：近端泌H+，通过Na+- H+ 交换子，以NaHCO3形式；远端通过Cl--碱交换子，以NaCl形式。重吸收 Na+ 约65%， H2O约60% null2） 髓袢升支粗段：通过Na+ -K+ -2Clˉ-共转运子,重吸收 Na+ （35％）、Mg2 +、Ca2 + null 远曲小管重吸收： Na + （10％），以NaCl形式， 由Na+-Cl –共转运子完成 Ca 2+ ：Na +- Ca 2+ 交换子和 钙通道 集合管：吸钠泌钾 Na+ （2～5％） Na+-K + 交换 醛固酮: 激活钠、钾通道，钠- 钾ATP酶→ 保钠排钾3） 远曲小管和集合管泌尿过程及药物作用部位null近曲小管管 腔组织间液CACACl – 碱交换子Na+ - H + 交换子Na+ - k + ATP酶碳酸酐酶 低效能利尿药乙酰唑胺 中效能利尿药噻嗪类null高效能利尿药 呋塞米抑制袢升支粗段 Na+ -K+ -2Clˉ-共转运子：Na+ Mg2 + 、 Ca2 + 重吸收↓ ，破坏肾稀释和浓缩功能，利尿作用强null Ca 2+ ( +)PTH螺内酯对抗醛固酮→ ↓ Na+重吸收→尿量↑ 氨苯蝶啶阿米洛利阻滞远曲小管钠通道→↓ Na+重吸收→尿量↑ 噻嗪类： 氢氯噻嗪抑制远曲小管Na+-Cl –共转运子，↓ Na+重吸收 → 尿量↑ 中效能利尿药低效能利尿药null乙酰唑胺 噻嗪类氨苯蝶啶阿米洛利呋塞米 依他尼酸 布美他尼Na+ -K+ -2Clˉ -共转运子Na+ - H + 交换子Na+ - Clˉ 共转运子 醛固酮Na+ - K+ 交换子螺内酯 水 +ADH利尿药作用部位碳酸酐酶 噻嗪类 呋塞米 （二）药物分类 （二）药物分类高效能利尿药：髓袢升支粗段；呋塞米、依 地尼酸、布美他尼等。 中效能利尿药：远曲小管近端；噻嗪类（嗪 氯噻嗪）、氯酞酮等 低效利能尿药：远曲小管和集合管；螺内酯、 氨苯蝶啶、阿米洛利、乙酰 唑胺等 二、常用利尿药二、常用利尿药(一)高效能利尿药 （袢利尿药 loop diuretics） 呋塞米（速尿、呋喃苯氨酸） 依他尼酸（利尿酸） 布美他尼 托拉塞米 null 2. 扩张血管： ▶ 肾皮质血管→GRF↑ ▶ 小静脉→回心血量↓ →↓左室充盈压→↓肺淤血 【作用】 1.利尿作用： ▶ 袢升支粗段，抑制管腔膜上的Na+-K+- 2Clˉ共转运子→↓NaCl 重吸收→↓肾稀释和浓缩功能→尿量排出↑ ▶ 尿： Clˉ++++、 Na++++、 K+ +、Ca2++、Mg2+、HCO3- ▶ po、iv; 强、快、短 呋塞米0.3mg/kg/iv【应用】【应用】1. 急性肺水肿：iv, 扩张容量血管 2. 脑水肿：利尿→浓缩血液→↑血浆渗透压，伴左心衰的脑水肿良效 3. 各类严重水肿（其它药物无效） 4. 防治急性肾衰、大剂量（100~1000mg/d）治疗慢性肾衰。无尿的肾衰禁用 5. 高钙血症：危象时，补充血容量，iv 40~80mg 6.药物中毒: (配合输液）利尿→↑毒物（巴比妥类、水杨酸类、溴化物等）排泄 【不良反应与注意事项】【不良反应与注意事项】1.水、电解质平衡紊乱：低血容量、钠、氯、镁和低血钾（恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心失、心脏、骨骼肌、肾小管器质性损害；诱发肝昏迷、促进强心苷中毒） ▶ 药后1～4周多见、↓3.0mmol/L时应补钾 ▶ 低血镁和低血钾同时存在，应补镁（Na+- K+-ATP酶的激活、细胞内K+的稳定需Mg 2+）、补钾. 2. 耳毒性：耳鸣、急性听力下降、暂时性或永久性耳聋（与剂量正相关）。肾功不全或与具有耳毒性药物合用易发生。 3. 高尿酸血症：诱发痛风（p192） 4.其它：皮疹、嗜酸细胞增多等过敏反应；恶心、呕吐胃肠出血；间质性肾炎（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药 1. 噻嗪类药物：结构-噻嗪环 氢氯噻嗪 ( HCT、双氢克尿噻) 、氯噻嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪、氢氟噻嗪等 口服；作用部位、机制相同；调整剂量均可达相同的利尿强度；作用起效与维持时间不同 2.噻嗪类样药物： 吲达帕胺、氯噻酮、美托拉宗、喹乙宗 null【药理作用】 1.利尿作用 1）抑制远曲小管近端的Na+ -Clˉ共转运子→ ↓NaCl 重吸收；抑制碳酸酐酶；↓肾稀释功能 2）尿液电解质：Na+ 、Clˉ、K+ 、HCO3 - 3）作用温和、持久（>6～36h) 4）促进Ca2+吸收→↓尿钙含量 2. 抗利尿作用 排钠→↓血浆渗透压→ ↓口渴→↓饮水→↓尿崩症尿量 3.降压作用 见降压药 【临床应用】【临床应用】1. 水肿： 心性：轻、中度水肿 肾性：肾功受损较轻可用。慢性肾炎伴高血压，噻嗪类消肿降压；急性肾炎以无盐膳食、卧床消肿，必要时用HCT；肾病综合症，除限制水、盐慑入量和给白蛋白外，酌情用噻嗪类 2. 高血压病： 3. 肾性、垂体性尿崩症： 4. 高尿钙症：↑钙吸收→↓钙沉积在小管腔内→防止高尿钙所致的肾结石 【不良反应】【不良反应】电解质紊乱：低血钾等。 高尿酸血症：诱发痛风 代谢变化：高血糖、高血脂 4. 过敏反应：与磺胺类有交叉过敏反应 （三）低效能利尿药（三）低效能利尿药保钾利尿药： 部位：远曲小管远端、集合管 1）对抗醛固酮：螺内酯 2）直接抑制Na+通道：氨苯蝶啶、阿米洛利 2. 碳酸酐酶抑制药： 部位：近曲小管 药物：乙酰唑胺螺内酯 spironolactone (Antisterone，安体舒通)螺内酯 spironolactone (Antisterone，安体舒通)人工合成、结构似醛固酮 1.利尿作用： 1）阻断醛固酮受体→排钠利尿 2）作用慢（24h）、弱、久(3~4d达高峰、停药后持续3～6d) 3）尿液： Na+ ↑ 、 Cl- ↑ 、 K+ ↓（留钾） 2. 应用： 1）用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿，肝性或肾性水肿。 null2）慢性心衰（CHF）：改善症状、↓病死率 资料：大规模临床试验，1663例严重心衰患者同时进行强心、利尿、扩血管治疗，其中822例口服25mg/d螺内酯，对照组841例接受安慰剂。24mol后，给药组比安慰组死亡率↓30％，住院率↓35％，心衰症状显著改善。 ● 阻断醛固酮受体→抑制醛固酮心室重构的作用 ● 与HCT合用，不需另外补钾 ● 与ACEI合用，可完全对抗醛固酮的作用3. 不良反应3. 不良反应 1）高血钾症：肾功不全、高血钾禁用 2）妇女多毛、男子乳房女性化、性功能障碍null氨苯蝶啶 Triamterene阿米洛利 amiloride 1. 利尿作用 1）抑制远曲小管末端和集合管钠通道→ Na+重吸收↓ →尿量↑ ； Na+重吸收↓ → 管腔负电位↓ →泌K+ ↓ （留钾） 2）尿液： Na+ ↑ 、 Cl- ↑ 、K+ ↓ 3）作用起效快(1~2h)、弱、短(10h) 2. 应用： 与排钾利尿药合用，治疗顽固性水肿 不良反应： 高血钾症等 乙酰唑胺 acetazolamide乙酰唑胺 acetazolamide【作用】抑制碳酸酐酶（CA）→ Na+ - H+交换↓→ Na+重吸收↓ 抑制近曲小管CA → ↓ HCO3ˉ 、水重吸收→尿量↑ 抑制眼睫状体、脉络丛CA→房水↓、脑脊液↓→眼压和颅内压↓ CACO2 + H2 OH2CO3 H+ + HCO3 ˉ乙酰唑胺钠-氢交换↓【应用】【应用】1.青光眼： 2. 急性高山病 3. 碱化尿液：促进尿酸、胱氨酸、弱酸性药物的排泄 4. 纠正代谢性碱中毒：心衰使用过多的利尿药所致碱中毒；呼吸性酸中毒继发的代谢性碱中毒 5.癫痫的辅助治疗、伴有低血钾症的周期性麻痹、高磷酸盐血症【不良反应】【不良反应】 1.过敏反应：骨髓抑制、皮肤毒性、肾损害 2. 高氯性酸中毒 3.尿结石 4.失钾 5.嗜睡、感觉异常第二节 脱水药第二节 脱水药 能使组织脱水，治疗水肿的药物 1. 高渗溶液（甘露醇 20％、山梨醇25％、 葡萄糖50％） 2. 静滴或静注 3. 多数药物在体内不被代谢、不易从血管透入组织液中、不易被肾小管再吸收、易经肾小球滤过 甘露醇（Mannitol）甘露醇（Mannitol）作用及应用 1.脱水：iv.d→血浆渗透压↑→组织间液向血浆转移→ 组织脱水 用途：脑水肿：脑外伤、脑瘤、脑膜炎及脑组织缺氧 所致的脑水肿 青光眼：青光眼急性发作、术前应用 排除毒物：口服→胃肠组织脱水→渗透性腹泻 2.利尿：1）组织脱水→血容量↑→GFR↑ →尿量↑ 2）GFR↑→小管液渗透压↑→ ↓NaCl重吸收→↓髓质高渗→↓水重吸收→尿量↑（渗透性利尿药） null用途： 预防急性肾衰：脱水→↓肾间质水肿；利尿→ 维持尿量、稀释小管内有害物质、保护小管细胞免于坏死 急性肾衰早期：改善血流动力学→ 尿量 【不良反应及注意事项】 1.视力模糊、畏寒、头痛、头晕、心悸 2.漏出血管外→ 组织肿胀、坏死（热敷） 3. 溶解度较低，析出结晶可用，热水（80℃）使其溶解；注意患者血压、呼吸、脉搏，预防循环血量增加引起肺水肿。 无尿性肾衰、CHF、活动性颅内出血禁用山梨醇 sorbitol山梨醇 sorbitol为甘露醇的同分异构体、25％高渗溶液、溶解度较高、作用弱、价廉 应用同甘露醇葡萄糖 hypertonic glucose葡萄糖 hypertonic glucose1.50%高渗溶液、部分弥散至血管外，脱水、利尿作用弱、短，停药后反挑 2.与甘露醇合用治疗脑水肿、急性肺水肿利尿药的临床应用利尿药的临床应用1.消除水肿：水肿常见于心、肝、肾等疾病，因Na+潴留致细胞间液增加。药物排钠利尿消除水肿，对症治疗、辅助药物。注意用药剂量和时间，避免引起严重不良反应 1）心性水肿：轻、中度心功不全用HCT；重度用呋塞米，注意低血钾诱发强心苷中毒、过度利尿导致重要脏器缺血、反馈性使醛固酮增加影响利尿效果 2）肾性水肿：急性肾炎采用无盐膳食、卧床休息可消退水肿，必要时用HCT；慢性肾炎伴高血压，噻嗪类消肿降压；肾病综合症水肿，除限制水、盐慑入量和给白蛋白外，酌情用噻嗪类、留钾利尿药、高效能利尿药；null急性肾功不全早期，用高效能利尿药效好；慢性肾功不全，临床常采用饮食或透析治疗。大剂量呋塞米和布美他尼有一定疗效。 3）肝性水肿：一般先用留钾利尿药、或留钾利尿药和噻嗪类合用；效差时留钾药和高效利尿药合用； 开始不宜用高效能药，以防引起严重的电解质紊乱，加速肝衰竭和诱发肝昏迷。 4）急性肺水肿及脑水肿：脑水肿首选甘露醇；急性肺水肿静注呋塞米 2.非水肿性疾病：高血压、尿崩症、特发性高尿钙血症和钙结石、高钙血症、