超声刀辅助低位小切口甲状腺手术的临床优势及预后研究

超声刀辅助低位小切口甲状腺手术的临床优势及预后研究 超声刀辅助低位小切口甲状腺手术的临床 优势及预后研究 2011年1O)3第49卷第28期?临床研究? 超声刀辅助低位小切口甲状腺手术的临床优势及预后研究 楼伟军 (浙江省奉化市人民医院急诊外科,浙江奉化315500) 【摘要】目的探讨超声刀辅助低位小切El甲状腺手术的If缶床优势.方法回顾分析本院收治且具有完整病例资料的120 例行甲状腺手术的患者,所有患者资料从符合纳入标准的患者中随机抽取,分为改进组和传统组,每组6O例,传统组 行传统手术,改进组采用超声刀辅助低位小切口手术,比较两组的手术切口长度,术中出血量,手术时间,术后引流量, 并发症发生率,术后住院时间,术后疼痛VAS值及随访情况.结果改进组手术时间为(51.5?13.4)min,切口长度为 (5.0?0.6)cm,平均出血量为(40.8?7.9)mL,术后引流量为(35.1?6.6)mL,术后住院时间为(4.7?1.1)d,术后24h疼 痛VAS值为(18.2?11.4),两组各指标差异具有显着的统计学意义,改进组各指标均优于传统组(P<O.01o结论超 声刀辅助低位小切口甲状腺手术替代传统手术是可行的,其适应证与传统手术组基本相同,但具有切口小,出血少,并发 症少,术后患者恢复快,手术时间短,手术的难度小,有良好的治疗和美容效果的优 势,不过仍应做好术前检查和术中探 查,正确术式及规范化术后辅助甲状腺激素替代治疗,才能最大发挥其临床价值. 【关键词】超声刀;低位小切口;甲状腺;甲状腺激素;预后' 【中图分类号】R653【文献标识码】B【文章编号】1673—9701(2011)28—35—03 TheClinicalEfficacyandPrognosisBetweenLowHarmonicScalpel- assistedSmallIncisionThyroidSurgeryandConventionalSurgery LOUWeijun ZhejiangProvinceFenghHaCityPeople'SHospital,Fenghua315500,China 【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicaladvantagesoflowharmonicscalpel— assistedsmallincisionthyroidsurgery. MethodsMakearetrospectiveanalysisof120patientsimplementationofthethyroidsurgery,whichhadcompleteclinicaldataand extractedrandomlyfrompatientsmeetingtheinclusioncriteria.Theyweredividedintoimprovegroupsandtra. ditionalgroups,each groupof60cases,traditionalgroupunderwentconventionalsurgery,theimprovegroupusedlowharmonicscalpel—assistedsmall incisionsurgery,theincisionlength,bloodloss,operativetime,postoperativedrainage,theincidenceofcomplications,postoperative hospitalstay,postoperativepainVASvaluesandfollow— upcaseoftwogroupswerecompared.ResultsTheimprovedgroupwerebetter thanthetraditionalgroup,whichoperativetimewas(51.5? 13.4)Hlin,incisionlengthwas(5.0?0.6cm,averagebloodlosswas(40.8 ?7.9)mL,postoperativedrainagewas(35.1? 6.6)mL,postoperativehospitalstaywas(4.7.4-1.1)d,surgeryVASpainafter24h was(18.2? 11.4),allofthemhadsignificantdifferences(P<0.01).ConclusionThelOWharmonicscalpel—assistedsmal?ncision surgery,thyroidsurgeryisaviablealternativeforthetraditiongroup,havesameindicationswhihtraditionalsurgery,Buthadthe followingadvantages,smallincision,lessbleeding,fewercomplications,fasterpostoperativerecovery,shorteroperativetime,difficulty ofsurgeryissmall,thereisgoodtreatmentandcosmeticresults.However,patientsshoulddothepreoperativeandintraoperative exploration,correctandstandardizedsurgicaladjuvantthyroidhormonereplacementtherap y,inordertomaximizeitsclinicalvalue. 【Keywords】 Harmonicscalpel;Asmallincisionlow;Thyroid;Thyroidhormone;Prognosis 甲状腺疾病是临床常见的一种内分泌疾病,多发于年轻女 性,选用抗甲状腺药物是首选的治疗方法.但由于大部分患者 经药物治疗后效果不佳或者因停药后复发,必须采用外科手术 治疗,传统手术存在较多缺点.因此寻找替代的甲状腺术式对 于患者具有重大益处.收集本院2006,2010年各种行甲状 腺手术的患者,包括采用超声刀辅助低位小切口甲状腺手术和 传统手术治疗,从中随机抽取60例超声刀辅助低位小切口甲 状腺手术和60例传统手术的病例资料,比较两组的临床疗效 和安全性,现报道如下. 1资料与方法 1.1一般资料 本组观察的120例患者为2006,2010年收治且具有完 整病例资料的患者,经病史,血生化指标,超声检查,CT扫描诊 断为结节性甲状腺肿,甲状腺瘤,根据疾病和术式随机筛选出 来的病例,两组患者性别,年龄,疾病,病情差异没有统计学意 CHINAMODERNDOCTOR中国现代医生35 'I哂J木针 义,具有可比性,两组一般资料见 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1. 表1两组一般资料比较 项目内容改进组传统组P 性别>0.05 男1210 女4850 平均年龄(岁)41.3?14.540.7?15.7>0.05 结节性甲状腺肿4036>0.05 单侧结节性甲状腺肿1920 双侧结节性甲状腺肿,21l6 结节类型>0.05 单发结节1113 多发结节2923 结节直径(cm)0.4,6.10.4,6.7 结节直径构成>0.05 <2cm34 2,5cm3025 >5cm79 甲状腺瘤病理2024>0.05 .甲状腺腺瘤710 甲状腺囊腺瘤1314 瘤体直径(cm)1.5,4.61.4,4.6 平均瘤体直径(cm)3.3?1.73.2?1.7>0.05 1.2方法 改进组患者麻醉后,取仰卧位,垫高颈肩部,使头后仰, 进行常规消毒,用亚甲蓝于颈前画左右对称,等高切口线, 作一弧形切口(2.5,4cm),位置定在胸骨上方0.5—1.0cm 处,采用电刀沿颈阔肌后面的疏松组织分离组织,分离范围 上至甲状软骨下缘,下至胸骨柄切迹.分离完毕,采用超声 刀纵切开颈白线,钝分甲状腺与假包膜,使甲状腺腺体暴 露,显露出甲状腺峡部和双侧腺叶,根据病情实施腺体不同 程度切除.?实施腺体局部切除,当患者肿块较小,并且长 在腺体的中部,或者生在浅表位置,使用超声刀切割离肿块 边缘0.5cm左右的正常组织,直至完整切除肿块,,不需缝合 创面,检查没有出血即可关闭切口;?腺体次全切除术:0先 采用超声刀凝闭切断甲状腺下动静脉与甲状腺1中静脉,一并反 复凝固血管,钝分气管前甲状腺峡部,再切断峡都_腺体以及 气管之间的纤维组织,接着切断甲状腺韧带,甲状腺上动静 脉,使甲状腺腺体充分游离,然后从腺叶的下方开始切除需 要切除的甲状腺组织,直至完整切除肿块,不需缝合创面, 根据术中具体情况决定是否安装引流管;?腺叶全切除:首 先探明喉返神经的走向,再用超声刀紧贴腺体背面,游离腺 2011年1o,q第49卷第28期 体,使超声刀的功能杆朝向腺体,无功能杆朝向背面,操作 时间尽量缩短,防止热损伤,保护好喉返神经和甲状旁腺. 对照组使用电凝,结扎和缝扎方法进行甲状腺的分离切割, 止血,甲状腺各主要血管及分支的离断等操作. 1.3观察指标 观察记录两组的手术切口长度,术中出血量,手术时间,术 后引流量,并发症发生率,术后住院时间,术后疼痛VAS值,术 后美观指数,术前术后48h检测甲状腺激素,包括FT3(游离三 碘甲状腺原氨酸),FT4(游离甲状腺原氨酸),T3(三碘甲状腺 原氨酸),T4(总甲状腺素),TSH(促甲状腺素). 1.4统计学处理 计数资料采用(?s)表示,计数资料采用率表示,利用 SPPS16.0进行t,x检验,P<0.05表示差异具有统计学意义. 2结果 2.1两组患者各项手术指标观察比较 改进组手术时间为(51.5?13.4)min,切口长度为 (5.0?0.6)cm,平均出血量为(40.8?7.9)mL,术后引流量为 (35.1?6.6)mL,术后住院时间为(4.74-1.1)d,术后24h疼痛 VAS值为(18.2?11.4),两组各指标差异具有显着统计学意义, 改进组各指标均优于传统组(P<0.01),见表2. 2.2两组甲状腺激素比较 两组手术前后48h甲状腺激素比较见表3.由表可知,两 组治疗前后FT3(游离三碘甲状腺原氨酸),FT4(游离甲状腺 原氨酸),T3(三碘甲状腺原氨酸),T4(总甲状腺素),TSH(促 甲状腺素)均发生明显改善(P<0.05);治疗后48h,两组甲状 腺激素水平差异无统计学意义(P>0.05o 2.3两组并发症与随访结果 由表4可知,改进组的并发症总发生例数较对照组明显缩 小,差异具有统计学意义(P<O.01),但各组并发症呼吸困难, 喉返神经麻痹,手足抽搐,甲低,复发差异没有统计学意义,可 能是与观察样本量少有关;所有病例术后随访3个月,结果表 明改进组术后随访出现的切口粘连,颈部麻木不适,颈前区疼 慵,吞咽不灵活,切15I皮下结节的发生率明显降低,差异具有统 I.计学意义或显着统计学意义. l_ 3讨论 虽然传统的甲状腺切除术治疗甲状腺疾病疗效确切,但需 要较大范围地游离腺体,导致颈部皮肤切口较大,术后在颈前 部遗留明显的切口瘢痕;手术耗时相对较长,由于需通过结扎 血管和缝扎腺体创面来控制出血,出血量较大,且术中容易损 表2两组患者各项手术指标观察比较(?s) 注:"表示与改进组比较,P<O.01 36中国现代医生CHINAMODERNDOCTOR 2011年l0月第49卷第28期 表3两组手术前后48h甲状腺激素比较(?s) ? 临床研究? 注:Pr3(游离三碘甲状腺原氨酸),FT4(游离甲状腺原氨酸),T3(三碘甲状腺原氨 酸),T4(总甲状腺素),TSH(促甲状腺素) 表4两组并发症与随访结果 注:与改进组比较,表示P<O.05;表示P<O.01 伤血管及损害喉返神经,导致术后并发症增加.因此改进传统 手术无疑对患者具有巨大的益处.由于小切口手术治疗甲状 腺腺瘤切口小,出血少,并发症少,术后患者恢复快,有良好的 治疗和美容效果,受患者青睐【".超声刀在甲状腺手术中有良 好的组织切割和血管闭合功能,减少结扎线遗留体内的不良反 应,能明显缩短手术总时间[2].本文比较了传统手术的改进术 式超声刀辅助低位小切口甲状腺手术治疗甲状腺疾病,获得良 好的临床疗效,结果表明,改进组能缩短手术时间,减小切口长 度,平均出血量,术后引流量,缩短术后住院时间,降低术后24h 疼痛VAS值,且降低术后并发症发生率,预后效果较好.这与 文献报道观点相似,超声刀辅助低位小切口甲状腺手术,改变 了传统的甲状腺手术切除方式,又弥补了腔镜甲状腺手术的限 制,切口位置隐蔽符合美观要求,而且创伤小,降低手术的难 度,提高手术效率,缩短手术时间,术后并发症少,并未增加手 术难度,超声刀行低位小切口甲状腺微创手术中解剖喉返神经 是可行的,能避免其损伤导致术后声嘶等并发症的发生[3】. 由于甲状腺具有丰富血供,控制出血对于保持术野清晰, 避免对神经和甲状旁腺的损伤具有重要作用.超声刀多采用 游离一凝闭一切断方法操作,可以直接离断较粗大的甲状腺动, 静脉血管分,属支,而不必结扎或用血管夹处理血管断端,由于 切开前先用超声刀对切口附近血管及局部被膜血管网做适当 的凝闭处理,因此可以显着减少切开分离时的出血量.且因不 需结扎血管和缝扎腺体创面来控制出血,手术耗时相对缩短. 本文采用低位小切口,切口位于胸骨上0.5,1.Ocm,比传统的 手术切口位置大大降低,则下极暴露清楚,从而有利于下极血 管分离及喉返神经的保护.手术视野对于手术的成功具有重 要的意义,提高手术视野的有效途径是紧贴上极内侧甲状腺真 被膜剥离,首先寻找甲状腺上极内侧缘走行的小分支,顺势而 上必定能准确找到甲状腺上动脉腺支前支,从而准确识别甲状 腺上血管,处理安全方便.超声刀对手术视野的暴露要求降低, 小切口下也能完成操作.超声刀的适应证与传统手术组基本 相同,可用于毒性甲状腺肿,甲状腺腺瘤,结节性甲状腺肿以及 分化型甲状腺癌等多种甲状腺疾病,比内镜下手术,适应证更 为广泛[4].术后出现呼吸困难的原因可能是由术后继发性出血. 血肿压迫气管;全麻气管插管引起喉头水肿;因肺部感染,痰 液堵塞气管;喉及气管痉挛;术后哮喘发作引起呼吸困难;气 管软化,塌陷等多种原因导致『51,传统组出现4例呼吸困难是 由于后继发性出血导致3例,1例喉及气管痉挛引起,改进组出 现2例喉及气管痉挛,应完善术前检查,积极处理原发病,加强 手术的规范操作可明显减少手术引起的呼吸困难.甲低也是 甲状腺术后的常见并发症,可能与次全切除术治疗结节性甲状 腺肿时腺体残留量有关,当腺体残留总量在7g以下的患者,应 给予适当甲状腺素口服以防甲低和复发l6l.术后的影响因素 较多,与其病理特点,手术方法,术后TSH抑制剂治疗不规范有 关,应术前检查和术中探查,正确选择手术方式及规范化术后 辅助甲状腺激素替代治疗I7I8]. 综上所述,超声刀辅助低位小切口甲状腺手术替代传统手 术,其适应证与传统手术组基本相同,但具有切口小,出血少, 并发症少,术后患者恢复快,手术时间短,手术的难度小,有良 好的治疗和美容效果的优势,但仍应做好术前检查和术中探 查,正确选择手术方式及规范化术后辅助甲状腺激素替代治 疗,才能最大发挥其临床价值. 【参考文献】 【1]李焕朗,林伟明,谭木秀,等.两种甲状腺切除术治疗甲状腺结节的临床疗 效观察[J】.临床医学 工程 路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理 ,2010,17(12):64—65. 【2】黄文君,钟一岳,周丽敏.超声刀在甲状腺切除术中的应用效果[J】.全科 护理,2010,8(26):2373—2374. 【3】周晓红,葛家华,何云.甲状腺微创手术中喉返神经的保护『J1_重庆医学, 2008,37(14):1563—1564. 【4】梁志宏,汤治平,张金成,等.使用超声刀进行甲状腺手术的研究lJ1.中国 医药导报,2008,5(21):6O一62. 【5]黄建民,左武,杨水根,等.甲状腺术后呼吸困难临床分析【J].中国医学创 新,2008.5(31):47. (下转第61页) CHINAMODERNDOCTOR中国现代医生37 2011年1oR第49卷第28期 肢骨折患者外固定拆除后在不扶拐情况下可以在平地连续步 行3min且?30步,骨折处连续观察2周不变形.最后一次复位 时间至达到临床愈合所需的时间为临床愈合时间. 1.3.3治疗效果评定标准f3]治疗结果的评定分为显效,有效 及无效,其中显效+有效=总有效.具体标准为:与同类骨折 愈合的标准时间相比,骨折部位的愈合时间提前1/4以上为显 效;骨折部位的愈合时间提前1/5,1/4为有效;骨折部位愈合 时间与标准时间相同或延长为无效. 1.4统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包对结果进行统计学处理,其中 计数资料采用卡方检验,以P<0.05为差异具有统计学意义. 2结果 2.1两组治疗效果的比较 与对照组比较,观察组的治疗总有效率较为相近且两组间 差异无统计学意义(P>0.05).见表1. 表1两组治疗效果的比较 2.2两组治疗前后肿胀程度的比较 两组患者在用药7d,肿胀程度有明显的改善,观察组和对 照组肿胀程度为1级的患者数分别为15例,l7例,两组比较 差异无统计学意义(x=O.91,P>0.05);用药14d时两组治 愈的患者数分别为23例,26例,两组比较差异无统计学意义 (X=1.07,P>0.05).见表2. 表2两组治疗前后肿胀程度的比较 3讨论 骨折愈合是一个复杂的动态过程,受多种因素的影响,骨 折愈合的基础为骨细胞成骨及细胞再生.骨肽注射液在I临 床上的治疗作用多为促进新骨形成,抗炎,镇痛,修复骨坏死, 治疗骨质疏松及骨质增生性疾病,治疗急性腰扭伤[51.骨肽注 射液是采用现代生物工程技术研制的一种新的骨折愈合促进 (上接第37页) ? 药物与临床? 药物,其含有多种活性因子,对骨代谢及磷,钙代谢均能起到改 善作用,由于骨肽注射液富含骨生长因子,能够使骨细胞的生 长速度加快,对膜内化骨和软骨化骨都能够起到促进作用,使 骨折部位迅速生成新生血管,最终达到促进骨折愈合的作用【6】, 如近年发现的蛋白多肽B一转化生长因子不论在骨折的哪个 愈合阶段均能够起到明显的作用[7]. 本研究中对来本院进行治疗的四肢骨折合并肿胀的患者 治疗,研究发现骨 分别给予骨肽注射液和13一七叶皂甙钠进行 肽注射液在治疗四肢骨折并肿胀患者的过程中对于骨折的愈 合起到促进作用,并且其抗炎,抗渗出作用也较为明显.骨肽 注射液能够促进骨折愈合已得到临床验证,此方面的相关报道 较多.本实验的研究结果表明给予骨肽注射液的观察组患者 的骨折愈合时间较短,治疗总有效率为89.3%,与I临床报道相一 致.但是关于骨肽注射液对于骨折肿胀作用的报道较少.本 研究结果发现,患者使用骨肽注射液后7d肿胀程度有明显的 改善,观察组肿胀程度为1级的患者数由0例上升为15例,与 使用B一七叶皂甙钠的对照组比较,差异无统计学意义;用药 14d时的肿胀程度为0级的患者数为23例,与使用13一七叶皂 甙钠的对照组比较差异无统计学意义,提示骨肽注射液具有较 好的抗炎消肿作用.同时,在研究中还发现在注射B一七叶皂 甙钠时患者会有局部疼痛的感觉,有的患者还会出现静脉肿胀 现象,而骨肽注射液使用时没有疼痛感,并且在治疗过程中也 很少出现静脉肿胀的现象.基于此,我们认为骨肽注射液不仅 对骨折患者的愈合能够起到明显的促进作用,而且对于骨折合 并的肿胀也有很好的消肿作用,可以在临床上推广使用. 【参考文献】 [1】姜广良,顾玉东.扶他林乳剂镇痛消肿作用观察【J].中华手外科杂志, 1996,12(4):231—233. 【2]吴在德.外科学[M】.第5版.北京:人民卫生出版社,2000:805—806. 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