【doc】脊髓肿瘤的手术治疗

【doc】脊髓肿瘤的手术治疗 脊髓肿瘤的手术治疗 中周微侵袭神经申卜科杂志((MJNs),2003,8(9)?389? 脊髓肿瘤的手术治疗 车晓明,徐启武,鲍伟民,杨非,顾士欣 (复旦大学附属华山医院神经外科,上海2()()040) ? II缶床研究? 摘要:目的探讨脊髓肿瘤的手术方法和技巧.方法顺性 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 421例脊髓肿瘤(髓外 264例,髓『』,J157例)病人的手术人路,操 作方法和手术疗效.结果肿瘤全【刀除率88.6%(髓外91.7%,髓内83_4%),神经功 能保留率(改善+不变)91.O%(髓外96.6%,髓 内81.5%).结论对不同部位和不同病理类型肿瘤的切除要遵循不同的方法. 关键词:脊髓;肿瘤;_F术治疗 中图分类号:R739.42文献标识码:A文章编号:1009-122X(2003)09-0389-03 Surgicaltreatmentonspinalcordtumors CHEXiaoming,XUQiwu,BAOWeimin,et DepartmentofNeurosurgcry,HuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China Abstract:0bjectiveTodiscussthesurgicalstrategyandtechniqueforspinalcordtumor.MethodsThesurgicalapproach,manipulationas wellassurgicalresultsof421casesofpatientwithspinalcordtumorwereretrospectivelyanalyzed.ResultsOfallthetumors.88.6%were totallyremoved.91.0%ofallpatientshadgotneurologicalfunctionimprovedorunchanged.ConclusionThesurgicalstrategyandmanipulation weremadedependedonthepathologicalnatureandlocationofspecifictumor.Theprincipleoftheoperationistoremovethetumorasmoreas possible,meanwhileavoidingorminimizingthedamageofthespinalcord. Keywords:spinalcord;tumor;surgicaltreatment 近二十年来,脊髓肿瘤的治疗无论观念,方法,疗 效都有了长足的发展和提高,许多过去被认为不能手 术或仅能姑息手术的肿瘤,现在都能够获得全切除. 但是一些髓内肿瘤及椎管内,外"哑铃型"肿瘤及腹侧 脊膜瘤等的治疗,仍有一定的困难.我们1992-2002 年共收治421例脊髓肿瘤病人,积累了一定的经验, 现 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 如下. l对象与方法 1.1一般资料本组男259例,女162例;年龄3,77 岁,平均42.0岁.病变位置:颅颈交界20例:髓外6 例,髓内l4例;颈段152例:髓外96例,髓内56例; 颈胸段44例:髓外23例,髓内21例;胸段1l9例:髓 外72例,髓内47例;胸腰段28例:髓外20例,髓内 8例;腰段42例:髓外36例,髓内6例;腰骶段14 例:髓外9例,髓内5例;骶段2例均为髓外.264例髓 外肿瘤中,神经鞘瘤172例,脊膜瘤42例,脂肪(血 管)瘤7例,胆脂瘤5例,肠源性囊肿3例,海绵状血 管瘤3例,其他(转移瘤,椎体肿瘤等)32例.157例髓 内肿瘤中,室管膜瘤81例,星形细胞瘤39例,血管母 收稿日期:2003—05—12;修回日期:2003—06—19 作者简介:车晓明(1965一),男,山东齐河人,医学博士复黾大学附属 华山医院神经外科副教授.研究方向:颅脑和脊髓肿瘤的手术治疗 细胞瘤l5例,海绵状血管瘤8例,脂肪瘤7例,神经 鞘瘤2例,其他(皮样囊肿,原始神经外胚层肿瘤等) 5例.临床表现主要为运动,感觉和植物冲经功能障 碍.均行MRI检查.诊断均经手术,病理证实. 1.2手术方法髓内肿瘤手术均采用后正中}刀?.对 不同病理类型的肿瘤采取不同的手术方法ll'.背侧和 背外侧髓外肿瘤的于术大多采用背『F中人路;胸段腹 侧的脊膜瘤采用侧方入路,咬除相应节段的肋骨头, 胸肋关节及椎弓根,用磨钻磨除部分椎体及椎间盘, 增』J【1腹侧馒膜的露;延颈段,颅颈交界区腹侧脊膜 瘤采用远外侧人路,咬除或磨除一侧枕鳞部,必要时 磨除部分枕骨髁,但范围不超过枕骨髁的1/2,打开枕 大孔侧方,增加腹侧暴露I,然后切开硬脊膜,铲除肿 瘤基底,离断血供,切除肿瘤. 2结果 2.1临床疗效肿瘤全切除373例,其中髓外242 例,髓『人J131例;肿瘤次全切除29例,其中髓外l5 例,髓内l4例;大部切除l7例,髓外7例,髓内10 例;部分切除2例,均为髓内.出院时神经功能状态改 善(肌力增加?1级或根痛等感觉症状缓解)324例, 其巾髓内98例,髓外226例.不变(肌力相仿或感觉 症状变化不明显)59例,其中髓内30例,髓外29例. 加重(肌力降低?1级或感觉,括约肌功能症状加重) ? 390?中国微侵袭}l}l经外科杂志(CMINS),2003,8(9) 35例,其中髓内26例,髓外9例.3例髓内病人死于 术后呼吸功能障碍. 2.2随访获信访213例,随访12-120个月,平均 45个月.神经功能状态较出院时改善76例,不变95 例,加重36例,6例死亡.获MRI随访144例,随访 6,47个月,平均14个月,复发7例. 3讨论 脊髓肿瘤的手术治疗,依肿瘤病理性质及部位的 不同应采取不同的手术方法. 3.1脊髓髓内肿瘤手术的原则髓内肿瘤手术时应 在基本离断肿瘤血供后,严格沿肿瘤界面分离,切除 肿瘤_5].避免和减少医源性损伤脊髓组织功能应是贯 穿手术始终的关键.不同病理类型肿瘤的手术操作各 有特点61.操作过程应自上而下或自下而上进行,分 离时应平行于传导束方向,尽量避免垂直于脊髓纵轴 离断传导束的动作.游离肿瘤的腹侧部分时,注意不 要伤及软脊膜下的脊髓前动脉.严防误吸,减轻电灼 造成的热传导损伤.当肿瘤上,下极因胶质增生导致 边界不清时,不宜勉强切除,特别是当肿瘤位于高颈 段时,此举容易引起呼吸肌无力,咳嗽反射消失或减 退.本组3例死亡病人均与此有关.对于髓内脂肪瘤 需要特别说明:它是一种错构瘤,瘤体主要为脂肪成 分,富含血管,质地较坚韧,大多数学者认为肿瘤与正 常脊髓边界不清,但我们术中见肿瘤与脊髓分界清 楚,故均全切除肿瘤.如术中难以发现理想的瘤髓界 面,或供应肿瘤的血管同时对脊髓供血时,不宜勉强 全切除,以免造成严重的脊髓功能损伤.我们严格遵 循上述原则并结合不同病理类型肿瘤的不同特点,因 症施治,髓内肿瘤的全切除率达到83.4%,神经功能 的保留率达到81.5%,取得了较好的疗效. 3.2脊膜瘤的手术切除大部分脊膜瘤位于背侧或 腹外侧,部分位于腹侧.位于背侧或腹外侧者可以选 用背正中人路;腹侧肿瘤位于胸段时,因为胸椎管比 较狭小,且背外侧有隆起的胸廓,腹侧暴露困难,术者 的视角狭小,肿瘤切除比较困难,宜选用侧方入路.而 高颈段脊膜瘤则应选用远外侧人路.当肿瘤较小时, 先分离肿瘤与脊髓,神经根的蛛网膜界面,再距离肿 瘤边缘2mm切开硬脊膜的内层,在硬脊膜两层之间 将肿瘤附着的硬脊膜内层分离,离断肿瘤的血供,最 后切断硬脊膜内层,即可完整切除肿瘤;当肿瘤较大 时,可以在距硬脊膜2mm左右电凝,离断肿瘤基底, 边离断边分块切除肿瘤,当瘤体缩小后,分离瘤髓界 面,切除已离断血供的肿瘤,解除脊髓压迫,最后沿基 底边缘切开硬脊膜内层,如前述方法切除肿瘤附着的 硬脊膜.在离断肿瘤基底的过程中,应避免电灼硬脊 膜,否则难以将硬脊膜两层分离.循硬脊膜两层之间 切除肿瘤基底的优点:?出血少.?保证肿瘤全切除, 无残留.?避免了硬脊膜缺损而需进行硬脊膜修补, 特别是当肿瘤基底位于腹侧时,硬脊膜修补非常困 难.当肿瘤腹侧部分暴露不全时,可剪断相关的齿状 韧带,并用7-0无损伤缝线缝合,悬吊之,使脊髓旋转 移位,从而增加腹侧的暴露.当肿瘤出现钙化时,在将 肿瘤与硬脊膜分离的过程中,应细心操作,避免钙化 的肿瘤将脊髓损伤. 3.3椎管内,外"哑铃型"神经鞘瘤的切除哑铃型肿 瘤多位于硬膜内,外,自神经鞘袖处穿出硬脊膜,然后 经硬脊膜外间隙穿出椎I~q:fL至椎管外.手术应先切除 肿瘤峡部,然后切除硬脊膜下肿瘤,最后处理硬脊膜 外部分.硬脊膜下肿瘤切除时,应将肿瘤与脊髓,神经 根表面的蛛网膜锐性切开,游离肿瘤,显露硬脊膜下 的载瘤神经后离断之.正确处理椎问孔外的肿瘤非常 重要,应将椎间孔打开,仔细辨认并严格分离肿瘤包 膜,先行肿瘤瘤内切除,再沿瘤周分离,直至显露椎管 外正常粗细的载瘤神经并将其在此处离断,确保肿瘤 全切除.当肿瘤位于下颈,上胸段或下胸,上腰段时, 因该处的神经参与构成臂丛,骶丛,需特别注意避免 损伤脊神经运动根.如载瘤神经为感觉神经根,特别 是肿瘤较大时,肿瘤只是与运动根紧密相贴并将其压 向腹侧,此时可将神经鞘袖打开,待肿瘤体积缩小后, 分离出载瘤的脊神经感觉根,将其切除,以全切除肿 瘤,并确保运动根的解剖完整.肿瘤切除后的硬脊膜 重建亦应引起重视.大多数情况下,肿瘤切除后硬脊 膜可严密缝合,但当肿瘤较大,硬脊膜鞘袖扩大,缺损 明显时,应做硬脊膜修补缝合,从而避免强行缝合造 成术后局部硬脊膜下腔缩窄. 3.4硬膜外脂肪瘤的切除既往部分学者认为脂肪 瘤为错构瘤,可不予切除.我们发现,硬膜外脂肪瘤易 出血,表现为急性的截瘫,感觉障碍和括约肌功能障 碍,严重影响病人的生活质量.有时虽然MRI显示脊 髓受压不是非常严重,但手术切除后,病人脊髓功能 恢复较好.所以我们主张对硬脊膜外脂肪瘤行积极的 手术治疗,并力争手术全切除. 3.5高颈段腹侧肿瘤手术入路的选择我们体会:对 于主要血供来自腹侧硬脊膜且不易拖动的肿瘤,如脊 膜瘤,应采用远外侧人路.这样腹侧暴露充分,基本可 以不牵拉脊髓就能达到暴露的目的.同时可以首先处 理肿瘤基底,减少出血,为肿瘤全切除提供必要的条 件;而对血供不甚丰富,可以拖动的肿瘤,如神经鞘瘤, 仍可取背正中入路,此时可以剪断齿状韧带,将脊髓旋 中国微侵袭神经外科杂志(CMINS),2003,8(9)?391? 转移位,以扩大腹侧暴露,然后再处理肿瘤表面的蛛 网膜,使肿瘤可以拖动,牵出,这样既降低了手术入路 的复杂性,也达到了利于全肿瘤切除的显露要求. 本组264例髓外肿瘤的手术,肿瘤全切率91.7%, 神经功能保留率96.6%,取得这样好的疗效与遵循上 述原则和方法有关. 3.6术后脊柱稳定性问题术后脊柱的稳定性是近 年来我们关注的问题.在长期随访的脊髓手术病人中 发现有"鹅颈"等脊柱不稳定问题出现.我们已经对良 性或低度恶性肿瘤,在肿瘤全切除后,植入器械固定, 以增加脊柱的稳定性. 参考文献 [1】徐启武,鲍伟民.脊髓髓内肿瘤的磁共振成像诊断与显微手 术治疗(附3O例报告)[J】.中华神经外科杂志,1992;8(2): 95.96. [2】车晓明,徐启武,鲍伟民,等.颈髓肿瘤的手术治疗[J】.中国 神经精神疾病杂志,1998;24(5):267—269. [3】ConnolyES,McKhannGM,HuangJ.Foundamentalsofoper. ativetechniqueinneurosurgery[M】.NewYork:Thieme,2002: 679.684. [4]SekharLN,JaneckaIP.Surgeryofcranialbasetumor[M】.New York:RavenPress.1993:389-411. [5】MairaG,AmanteP,DenaroL,eto1.Surgicaltreatmentofcer. vicalintramedullaryspinalcordtumors[J】.NeurolRes,2001; 23(8):835—842. [6】XuQ,BaoW,MaoR,eto1.Aggressivesurgeryforin- tramedullarytumorofcervicalspinalcord[J】.SurgNeurol,l996; 46(4):322.328. 改良翼点人路手术治疗急性硬膜下血肿 马文彬,丁建奎,额布,孙玉林,徐建新,艾久宝 (内蒙古兴安盟人民医院神经外科,137400) 关键词:急性硬膜下血肿;翼点入路 中图分类号:R651.1+5文献标识码:B文章编号:1009-122X(2003)09-0391-01 1对象与方法我科1998年4月一2002年12月采 取改良翼点入路手术治疗急性硬膜下血肿32例,其 中男22例,女10例,年龄3-67岁.均经头颅CT检 查,单纯性硬膜下血肿15例,合并脑内血肿8例,合 并硬膜外血肿9例;脑疝2例.血肿量30-40ml16 例,40-50ml10例,50ml以上6例.GCS评分3-8分 13例,8-12分10例,12分以上9例.均取改良翼点入 路,皮瓣切口起自耳屏前,颧弓上1.0cm,弧形向上跨 过耳朵,于顶结节前绕向与中线平行,并距中线1.0cm, 向前止于额部发际内."Y"型切开颞肌筋膜与骨膜,颅 骨钻5孔,骨瓣开颅.如果病情危重,脑疝形成,需要 立即减压,可将第1孔钻在颧弓上方,咬开小骨窗,切 开硬膜,迅速清除硬膜下血肿,缓解颅内高压.再依次 钻其他4孔,线锯开骨瓣,清除血肿,止血后,缝合硬 膜,张力大者可取筋膜修补.根据颅内压情况决定骨 瓣是否复位或去骨瓣减压.本组行去骨瓣减压5例. 收稿日期:2003-06—30:修回日期:2003—08—15 作者简介:马文彬(1970一),男,内蒙古乌兰浩特市人,内蒙古兴安盟人 民医院主治医师.研究方向:颅脑损伤 ? 基层专resl-园地? 2结果术后按GOS 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 :恢复良好16例,轻残13 例,死亡3例.后期行颅骨修补2例,无脑脊液漏. 3讨论急性硬膜下血肿最常见的脑损伤部位为额 叶下部,颞叶,往往伴有广泛的脑挫裂伤,脑水肿,所 以手术不单单是要清除硬膜下血肿,还需清除破碎之 脑组织,以达到彻底减压之目的. 以往我们采取的术式是单纯颞瓣或颞顶瓣开颅 (以血肿量最大层面为中心),虽然能清除硬膜下血 肿,但不易到达原发出血部位,如矢状窦旁之桥静脉, 颞叶及额叶底部,止血困难,清除破碎脑组织困难.常 常因为出血来源于桥静脉,必须向矢状线方向扩咬骨 窗,造成骨瓣无法复位.清除额叶下部,颞极处挫裂伤 操作不便,导致脑肿胀,减压不彻底,病人预后差. 改良翼点入路手术的优点在于:骨窗显露大,可 到达额,颞,顶部,向上可到达矢状线处,便于寻找出 血之桥静脉;向下可显露颞极,额叶下部等部位,便于 清除破碎的脑组织,减压充分;同时骨瓣复位稳定,用 颞肌筋膜及额,顶骨之骨膜缝合固定即可,无需采用 其他方法,简便易行.与标准大骨瓣减压相比,切口相 对小,损伤小,适合于在基层医院开展.