补脾益肾方治疗脾肾气虚湿浊瘀阻型__慢性肾脏病4期的临床观察

补脾益肾方治疗脾肾气虚湿浊瘀阻型__慢性肾脏病4期的临床观察 中文摘要 目的, 本研究通过运用补脾益肾方治疗脾肾气虚湿浊瘀阻型CKD4期患者,观察其疗效指标和安全性,为CKD4期治疗提供能体现中医药特色和优势的临床证据。 方法, 本研究采用随机对照试验,选取2012年11月至2013年12月来自湖北省中医院肾病科门诊就诊或住院治疗的60例病人,分为治疗组和对照组各30例,纳入患者均符合CKD4期脾肾气虚湿浊瘀阻证的诊断。对照组予以每日口服氯沙坦100mg加西医基础治疗,治疗组在对照组的基础上加上补脾益肾方每次1小袋,每日三次,以150ml温水溶化后口服。两组观察期均为一年。观察两组治疗前后临床症状、体征及肾小球滤过率、终点事件发生率和血肌酐、血尿素氮、尿蛋白/肌酐比值、血脂,TG、TC、HDL、LDL,等实验室指标,检测血常规、尿常规、粪常规、肝功能等作为安全性指标。 结果, 1.在中医主要症状总疗效方面,治疗组临床缓解0例,显效6 例,有效16例,无效8例,中医主要症状疗效的总有效率为73.3%,对照组临床缓解0例,显效1例,有效13例,无效16例,中医主要症状疗效的总有效率为46.6%,二者间相比较,差异具有统计学差异,P<0.01,,说明治疗组优于对照组。 2.治疗组和对照组的中医主要症状积分对比,两组中医主要症状治疗前组间比较无统计学差异(P>0.05),治疗前后两组组内比较,结果为(P<0.01),说明积分的降低有显著性差异, 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明两组的中医主要症状都较治疗前有明显好转。两组治疗后组间比较有显著性差异(P<0.01),说明治疗组在改善患者症状方面优于对照组。 3.肾小球滤过率的比较,治疗组和对照组在治疗前两组组间比较无显著性差异(P>0.05),两组治疗后组间比较有统计学差异(P<0.05),治疗组优于对照组。 4.治疗组发生终点事件例数为7例,发生率23.3%,对照组发生终点事件的例数是11例,发生率 36.7%。两组终点事件发生率无统计学差异,P>0.05,。 5.尿蛋白/肌酐比值、血肌酐、血尿素氮的比较分析,两组治疗前组间比较无统计学差异(P>0.05),两组治疗后组间比较均有统计学差异(P<0.05),治疗组优于对照组。 结论, 补脾益肾方治疗脾肾气虚湿浊瘀阻型慢性肾脏病4期患者在改善临床症状、体征方面优于氯沙坦。在延缓患者肾功能进展速度上,补脾益肾方亦优于氯沙坦。 关键词,慢性肾脏病,补脾益肾方,脾肾气虚湿浊瘀阻,临床研究 Clinical observation of reinforcing kidney and spleen recipe in the treatment of spleen and kidney deficiency dampness turbidity and blood stasis of chronic kidney disease stage 4 Speciality :Internal Medicine of TCM Abstract Objective: This study through the use of reinforcing kidney and spleen recipe in the treatment of spleen and kidney deficiency and blood stasis in patients with turbid wet phase CKD4, observe its curative effect index and safety, to provide clinical evidence to reflect the characteristics and advantages of traditional Chinese medicines for CKD4 treatment. Method: This study used a randomized controlled trial, in 2012 November to 2013 December were selected from the Department of nephropathy of Hubei Provincial Traditional Chinese Medical Hospital outpatient or inpatient treatment of 60 patients, divided into treatment group and control group with 30 cases in each group, patients enrolled in accord with the diagnosis CKD4 spleen and kidney deficiency dampness blood stasis. The control group was given daily oral losartan 100mg west medicine basic therapy, the treatment group in the control group based on the on the spleen and kidney invigorating party every time 1 pouches, three times a day, with warm water after oral administration of 150ml melt. Two groups of observation period is one year. Two groups were observed before and after treatment of clinical symptoms, signs and glomerular filtration rate, end event rate and serum creatinine, blood urea nitrogen, urinary protein / creatinine ratio, blood lipid (TG, TC, HDL, LDL) and other laboratory indexes, blood routine, urine routine, stool routine, liver function as safety index. Results: 1. In the main symptoms of traditional Chinese medicine treatment, 0 cases of treatment group clinical remission, 6 cases markedly effective, effective 16 cases, invalid 8 cases, the main symptoms of traditional Chinese medicine efficacy rate was 73.3%; the control group in clinical remission in 0 cases, 1 cases were cured, effective 13 cases, invalid 16 cases, the total effect of TCM main symptoms efficiency of 46.6%, compared to the difference between the two, with statistical difference (P<0.01), shows that the treatment group is better than control group. 2. The main symptoms of traditional Chinese medicine and integral comparison of treatment group and control group: the main symptoms of the two groups of Chinese medicine treatment there were no significant differences between groups (before P>0.05); before and after treatment in the two groups (P<0.01) for comparison, results, illustrate the integral reduction has significant differences, mainly in the two group showed symptoms of medicine are more treatment the former has obviously improved. The two groups after treatment between two groups had significant difference (P<0.01), explain the treatment group in improving symptoms than the control group. 3. Comparison of glomerular filtration rate: the treatment group and the control group in the two groups before treatment group showed no significant difference (P>0.05); the two groups after treatment group were statistically significant difference (P<0.05), the treatment group was better than that of the control group. 4. The treatment group the number of cases for the event in 7 cases, the incidence of 23.3%; the control group the number of cases of the event was in 11 cases, the incidence was 36.7%. Two groups of end events rate showed no significant difference (P>0.05). 5 .Urinary protein / creatinine ratio, serum creatinine, blood urea nitrogen: comparative analysis of two groups before treatment group showed no statistical difference (P>0.05), the two groups after treatment between two groups had significant difference (P<0.05), the treatment group was better than that of the control group. Conclusion: The spleen and kidney invigorating recipe in treating spleen and kidney deficiency dampness turbidity and blood stasis of chronic kidney disease in 4 patients in improving the clinical symptoms, physical signs than losartan. In delaying the renal function of the patients with the pace of progress, invigorating the spleen and tonifying the kidney is superior to losartan. Keywords: chronic kidney disease; reinforcing kidney and spleen; spleen and kidney qi deficiency dampness and blood stasis; clinical study 缩写词表 缩写词 英文全称 中文 CKD chronic kidney disease 慢性肾脏病 前言 慢性肾脏病,chronic kidney disease CKD,是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍,是一种严重危害身体健康的常见疾病。最近发表的一项美国健康与营养调查,NHANES,1999-2004年结果分析显示,20岁以上的成年美国人中慢性肾脏病的患病人数已经高达两千六百万,约占当时美国总人口的13%,较1988-1994年的10%增加了三成。近年来随着我国社会经济的高速发展、人们生活方式和饮食结构的改变,我国慢性肾脏病发病率呈持续增长的趋势,但患病知晓率却普遍偏低。关于慢性肾脏病流行病学调查的一项最新结果显示中国18岁以上的成年人群CKD的患病率为10.8%,而成年人群CKD的知晓率却仅为12.5%。此外,随着高血压、糖尿病等疾病的发病率显著上升,促使CKD的进展加快,而CKD的进行性发展最终会导致患者进入终末期肾衰竭,需要进行替代治疗才能维持生命。CKD已经成为二十一世纪人类面临的主要公共健康问题之一。 CKD治疗的主要目的是延缓慢性肾脏病的进展,降低终末期肾脏病的发生率及并发症,从而改善患者的生存质量。现代医学目前对CKD的治疗主要分三个方面,其一,病因治疗,即积极治疗引起CKD的原发性和继发性肾脏疾病,其二,延缓肾功能下降的治疗,包括改 善生活方式和饮食结构、控制血压血脂血糖、使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统( RAAS ) 阻断剂、醛固酮受体拮抗剂以及β-受体阻滞剂等,其三,则是肾脏的替代治疗,适用于已进入终末期肾脏病的患者。然而,一些研究显示西医在治疗CKD及延缓其进展方面仍有比较明显的局限性,如易出现副作用或不良反应,且花费较高。中医药治疗CKD方面以辨证论治为主,突出治疗方式的个体化,副作用相对较小,且目前已有的研究结果和中医的临床实践都显示,中医中药在缓解慢性肾衰竭症状、保护残余肾功能、延缓早中期肾功能进展、推迟进入透析和肾移植时间等方面取得了明显疗效。 本研究通过对60例脾肾气虚型CKD4期患者进行中医药治疗的随机对照的临床研究,分为治疗组和对照组,运用一年的时间进行试验,观察两组的eGFR、血肌酐、尿素氮等疗效指标,并进行安全性的评价,为CKD4期治疗提供能体现中医药特色和优势的临床证据。 第一部分 临床研究 1 临床资料 1.1 病例筛选 本研究共观察病例60例,选取2012年11月至2013年12月来自湖北省中医院肾病科门诊就诊及住院治疗的病人。所入选的患者均符合纳入标准,并签署知情同意书,具有较好的依从性。 1.2 诊断标准 1.2.1 西医诊断标准 参照《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》,2002版, 美国NKF-K/DOQI工作组原著,王海燕、王梅主译。 慢性肾脏病的诊断,肾损害?3个月,有或无GFR降低。肾损害系指肾脏病结构或功能异常,表现为下列之一,?肾脏的病理形态异常,或?具备肾损害的指标,包括血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常。GFR<60ml/min/1.73?大于3个月,有或无肾损害表现。 慢性肾脏病临床分期标准, 1期,肾损害伴GFR正常或升高,GFR?90ml/min/1.73? , 2期, 肾损害伴GFR轻度降低,GFR在 60-89.9ml/min/1.73?之间, 3期,GFR中度降低,GFR 在30,59.9l/min/1.73?之间, 4期,GFR重度降低,GFR 在15,29.9 ml/min/1.73?之间, 5期, ESRD,终末期肾病,,GFR<15 ml/min/1.73?。 1.2.2中医证候诊断标准, 参考中国医药科技出版社《中药新药临床研究指导原则》,2002年,、中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》,2008年,和国家中医药管理局公益性行业科研专项“基于糖尿病周围神经病变等7个单病种中医最佳诊疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的临床路径共性技术研究”,编号200707004,的专家共识,建立脾肾气虚以及兼证的诊断标准。 CKD4期脾肾气虚的诊断标准, 头晕,倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰膝酸软,大便不实,口淡不渴,舌淡有齿痕,脉沉细。 CKD4期湿浊瘀阻的诊断标准, 恶心,肢体困重,食少纳呆,脘腹胀满,水肿,肌肤甲错,肢体麻木,舌质紫暗或有瘀点瘀斑,舌苔厚腻,脉涩或细涩。 CKD4期脾肾气虚,湿热瘀阻兼湿热证的诊断标准, 在上证基础上如果出现口干口苦,口中黏腻,舌苔黄腻其中之一即可诊断为兼有湿热证。 1.3病例纳入标准 ?年龄在18岁至80岁之间, ?符合慢性肾脏病4期诊断标准并且3个月内GFR在15, 29.9ml/min/1.73?之间, ?符合脾肾气虚,湿浊瘀阻的诊断标准, ?血压<140/90mmHg。 1.4 病例排除标准 ?立即需要透析治疗、正接受激素、非甾体类消炎药或免疫抑制剂治疗, ?严重心律失常、急性心衰、心肌梗死、急性脑卒中、不稳定性心绞痛、NYHA分级IV级者,纽约心脏病协会心功能分级标准,, ?合并急性感染性疾病、活动期恶性肿瘤、慢性乙型肝炎活动期及迁延期、肝硬化失代偿期或造血系统等严重原发性疾病、糖尿病、活动性结核或精神病患者, ?入组前3个月内GFR波动范围》30%, ?血钾水平高于参考区间范围上限, ?已知对该研究中某种药物过敏或无法耐受的患者, ?孕妇或哺乳期患者, ?正在参加其他临床试验的患者, ?非黄种人。 1.5 剔除病例标准 ?不符合入选条件者, ?入组后无任何可利用数据者, ?入组后未接受任何治疗者。 1.6 病例的退出、脱落与处理 病例的退出、脱落是指患者入组后在研究过程中不愿继续参加临床试验或不能按规定完成全部疗程的病例。 退出、脱落病例的处理,研究者应采取家访、电话、信件等方式与受试者取得联系,记录最后一次服药时间,完成所能完成的评估项目。并了解其退出的原因,如实记录在病例 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 表中。保留所有退出、脱落病例的观察资料。 1.7 临床试验中止的规定 发生下列情况时受试者应中止试验, ?研究期内出现终点事件,研究观察期内出现血清肌酐水平翻倍、终末期肾脏病、死亡或重大心脑血管事件。 ?研究期内患者出现严重感染、2周内连续3次测得血钾>6mmol/L、严重的无法通过内科保守治疗纠正的酸中毒,TCO2<13mmol/L,、消化道大出血,以呕血为主要表现,、严重的心律失常,需使用抗心律失常药物,。 ?研究期内发现活动期恶性肿瘤,肝硬化失代偿期或严重血液系统疾病等。 ?研究期内发现尿路梗阻性疾病,需要外科手术治疗。 中止研究的病例应记录中止的时间、原因,并进行报告和分析。 2 治疗方案 2.1 分组方法 根据先前确定的慢性肾脏病4期中医治疗方案,在临床研究中采用分层随机的方法将合格病例按1:1比例分为治疗组和对照组。 2.2 研究用药 补脾益肾方、湿热方由培力,南宁,药业有限公司,附属香港培力药业集团,采用常温喷雾剂干燥技术制成中药复方颗粒。专利号为1382991。所用中药饮片均由广东康美药业有限公司提供,为同一批次。 氯沙坦,规格1片100mg,由山德士,中国,制药有限公司生产。 2.3 服药方法 ?对照组的用药为,氯沙坦+西医基础治疗。 ?治疗组用药为,中药颗粒剂+西医基础治疗。 脾肾气虚,湿浊瘀阻证,补脾益肾方 每次1小袋,每日三次,以150ml温水溶化后口服, 兼湿热证时,补脾益肾方、湿热方每次各一小袋,每日三次,以150ml温水溶化后口服, ?基础治疗,所有的患者均接受西医基础治疗。包括,饮食营养、控制血压、贫血的治疗、钙磷代谢紊乱的治疗、调节水电解质和酸碱代谢平衡几个部分,具体如下, A.饮食营养 参照《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》,入组后均对受试者开展健康教育及饮食营养咨询,开具优质低蛋白质饮食治疗处方,蛋白摄入量为0.6/(kg?d)。在低蛋白饮食中,约50%蛋白应为高生物价蛋白,热量的摄入应维持在每日30-35 kcal/kg,必要时加用麦淀粉以补充热量。 B.控制血压 参照JNC7、2005年中国高血压防治指南和2007年ESC/ESH的多个指南,以及美国国立卫生研究院,NIH,组织进行的MDRD试验对肾实质性高血压的降血压目标值的研究结果,CKD患者的血压控制目标参照上述指南执行。 C.贫血的治疗 使用重组红细胞生成素,EPO,,给予小剂量皮下给药,80-120U/,kg?周,,通常为6000U/周,,分为2-3次给药。治疗目标为,Hb,Hct,维持在110-120g/L,Hct 33-36%,左右,维持量因人而异。 D.钙磷代谢紊乱 高磷血症即成人血磷>1.46mmol/L,应限制饮食中磷的摄入量,每日磷的摄入量应该控制在800-1000mg以内,低蛋白饮食也能减少磷的摄入,应根据每日蛋白需要量调整,,同时给予磷结合剂。较理想的磷结合剂是碳酸钙,随饮食服用,每日3-10g,分3次服用。有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂,有条件可选择使用不含钙的磷结合剂。低钙血症即血清钙<2.15mmol/L,应予以1.5-2.0g/d。若血钙浓度超过2.54mmol/L时应对可能引起血钙升高的治疗进行如下调整,其一,如果患者使用含钙的磷结合剂治疗,其剂量因该减少或者改用非钙、非铝、非镁的磷结合剂,其二,如果患者使用活性维生素D治疗,其剂量应该减少或停用直至校正的血钙水平恢复至目标范围。 E.调节水电解质和酸碱代谢平衡 其一,水钠调节,一般来说钠和钾的摄入量限制在2-3g/d,维持 尿量在1500-2000的尿量。如果尿量较少,水的摄入应该限制,必要时予以利尿剂。 其二,高钾血症的处理,高钾血症应予以积极处理,当高血钾高于5.5mmol/L,可先用内科办法处理,必要时予以透析治疗,但该患者应该退出研究。 其三,纠正代谢性酸中毒,轻度酸中毒应该口服碳酸氢钠,一般3-10g/d,分3次服用。中度酸中毒,应静脉滴注碳酸氢钠针。严重时,如COCP<13mmol/L,应考虑透析治疗,但该患者应退出研究。 2 2.4 疗程 疗程1年,观察时间窗,28天+3天。 2.5 伴随用药 研究期间,受试者可以使用的药物包括,非ACEI/ARB类降压药物,纠正贫血、酸中毒、高钾血症的药物,纠正钙磷代谢失调的药物,不影响肾功能的抗生素等, 不能使用的药物包括,除氯沙坦外的其他ACEI/ARB类药物、口服类及静脉途径的中成药和汤药制剂、影响肾功能的药物、复方ɑ-酮酸片。 3 观察项目 3.1 一般项目 包括受试者的顺序号、姓名拼音缩写、年龄、性别、民族、教育程度、婚姻状况、职业类别等人口学资料,以及原发病、病史、病程合并用药等资料。 3.2 诊断性指标 ?疾病的诊断性指标,包括肾小球滤过率,EPI公式,。 ?纳入排除标准的判别性指标,包括肾小球滤过率,EPI公式,及血钾。 3.3 疗效性观察指标 ?主要效应指标,肾小球滤过率,eGFR,用EPI公式进行估算, ?次要效应指标 A.终点事件发生率。 研究的终点事件包括,血清肌酐水平翻倍、终末期肾脏病、死亡或者重大心脑血管事件。 血清肌酐水平翻倍,血清肌酐值较基线值翻倍,持续至少四周。 终末期肾脏病,eGFR<15 ml/min/1.73?,持续四周以上或需要长期替代治疗。 重大心脑血管事件,有典型的临床表现和心电图改变或者实验室检查确诊的急性心肌梗死、心力衰竭、脑血管疾病,缺血性脑梗死或颅内出血,。 对于在治疗及观察周期内达到终点事件指标的受试者应及时记录发生的时间、类型、程度、处理措施等详情。 B.尿蛋白/肌酐比值。 C.肾功能,血肌酐、血尿素氮。 D.血脂,TG、TC、HDL、LDL,、血磷、血钙、血浆白蛋白、iPTH。 E.心脏血管功能状态评估,心脏彩超、颈动脉彩超。 F.主要症状评价,参考2002年5月《中药新药临床研究指导原则,试行,》进行制定。主要进行对倦怠乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷、头晕、食少纳呆、恶心、呕吐、脘腹胀满、大便干结、夜尿清长、水肿的主要症状进行观察,其程度用积分法表示,具体表1。 G.生存质量评价,采用KDQOL-SF 1.3量表。 表1 中医主要症状记分表 症状 头晕 无 头晕轻微,偶尔发生,不影响活动及工作 头晕较重,活动时出现,休息可缓解 头昏重,行走欲仆,终日不缓解,影响活动及工作 倦怠乏力 无 偶感疲乏,程度轻微,不耐劳力、可坚持轻体力劳动 一般活动即感乏力,间歇出现,勉强支持日常活动 休息亦感疲乏无力,持续出现,不能坚持日常活动 气短懒言 无 气力不足,多语则觉疲乏 体虚气短,懒于言语 语声低微、断续,或无力言语 腰酸膝软 无 晨起腰酸膝软,捶打可止 腰酸持续,膝软,下肢沉重 腰酸难忍,膝软不欲行走 肢体困重 无 体有困重感,尚未碍及活动 轻度活动即感费力,活动量减少1/3 不欲活动,活动量减少1/2 食少纳呆 无 食欲欠佳,口味不香,食量减少不超过1/4 食欲不振,口味不香,,食量减少1/4-1/2 食欲甚差,无饥饿感,食量减少1/2以上 口干 无 夜间口干 口干少津 口干欲饮 口苦 无 晨起或夜间口苦 口苦持续出现但可缓解 口苦不能缓解 口淡不渴 无 轻微口淡,不口渴 口淡无味,不口渴 口淡不欲饮食,不口渴 口中黏腻 无 微感口中黏腻,不影响食欲 口中黏腻,影响食欲下降 口中黏腻难受,不欲饮食 恶心 无 每日泛恶1-2次 每日泛恶3-4次 每日泛恶4次以上 水肿 无 局部水肿,按下后恢复较快 全身水肿,按下后恢复较慢 全身水肿伴组织渗液和器官积液 呕吐 无 每日呕吐1-2次 每日呕吐3-4次 频频呕吐,每日4次以上 夜尿多 无 夜尿量多,每夜2次 夜尿量多,每夜3-4次 夜尿量多,每夜5次以上 大便不实 无 大便不成形,1日1次 大便不成形,1日2次 大便不成形,1日3次 肌肤甲错 无 肌肤局限性粗糙干燥失润 肌肤粗糙干燥、角化脱屑 肌肤广泛性粗糙干燥、角化,形如蛇皮 肢体麻木 无 手足麻木 四肢麻木 全身麻木 舌象 舌色 齿印,有或无, 苔色 舌苔,厚或薄, 脉象 3.4 安全性观察指标 ?理化检查项目,血常规、尿常规、粪常规+潜血、肝功能,ALT、AST,、血钾、心电图。 ?不良事件的观察记录, 不良事件,adverse event,AE,,是指病人或者临床试验受试者接受一种药品后出现的任何不良医学事件,但并不一定与所用药物有因果关系。 严重不良事件,serious adverse event,SAE,,指在试验药物任何剂量下或者观察期间任何时候出现的以下不良事件,包括,需住院治疗、延长住院时间、引起伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、 导致先天畸形等事件。 药物不良反应,adverse drug reaction,ADR,,是指在按规定剂量正常应用药物的过程中产生的有害而非所期望的,但又与药物应用有因果关系的反应。 研究过程中研究者需记录所有观察到的或主诉的不良事件/反应,同时记录研究期间新发生的疾病或原有症状加重情况。 ?不良事件的处理 对于试验期内出现不良事件,应将其种类、程度、出现时间、持续时间、处理措施、处理经过、随访结果等记录于病例报告表,并且在综合考虑合并症、合并用药的基础上,评价其与试验药物的相关性,并由医师详细记录。 具体不良事件的处理, 严重药物不良反应,应立即停止服用药物。观察停药后反应,必要时行相关急诊处理。 发现不良事件,观察医师可根据病情决定是否终止观察。对因不良事件而停药的病例应进行追踪调查,详细记录其结果。 在试验过程中直至最后一次随访,如受试者发生严重不良事件/反应,无论是否与药物有关,研究者应在事件发生24小时内上报。 4 疗效判定标准 4.1 症状评级标准 参考2002年5月《中药新药临床研究指导原则,试行,》进行制定。 按症状轻重分为四级。0分,无症状,1分,偶有症状但不明显,不影响日常生活,2分,症状较为常见,轻度影响日常工作生活,3分,症状严重,频繁出现,且影响工作及生活。 4.2 中医主要症状疗效判定标准 ?临床痊愈,中医临床症状、体征完全消失或基本消失,中医主要症状积分减少?95%, ?显效,中医临床症状、体征明显改善,中医主要症状积分减少介于70%-95%之间,包含70%,不包含95%,, ?有效,中医临床症状、体征明显好转,中医主要症状积分减少介于30%-70%之间,包含30%,不包含70%,, ?无效,中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,中医主要症状积分减少<30%。 中医主要症状疗效率=[,治疗前积分-治疗后积分,/治疗前积分],100%。 5 试验数据统计学处理方法 本临床试验收集的临床资料应用SPSS 19.0统计学分析软件进行统计学处理。计量资料用均数?标准差,,x?s,描述,治疗前后组内 2和组间比较采用t检验,计数资料采用卡方,X,检验分析以P<0,05为差异具有统计学意义。 6 结果 6.1 纳入临床观察的受试者一般资料的比较 本次研究共纳入患者60例,治疗组和对照组各30例,其中治疗组 男16例,女14例,最小年龄28岁,最大年龄74岁,平均年龄55.61岁,对照组男13例,女17例,最小年龄31岁,最大年龄75岁,平均年龄56.37岁。两组间患者在性别、年龄、体重等方面比较上的差异均无统计学意义,P>0.05,。具体比较见表2, 表2 两组患者一般资料比较 组 别 例数 性别,男/女, 平均年龄(岁) 平均体重,Kg, 治疗组 30 16/14 55.61?11.72 63.35?10.14 对照组 30 13/17 57.37?12.64 64.10?13.21 6.2 中医主要症状总疗效的比较 表3中医主要症状总疗效的比较 例数 临床痊愈 显效 有效 无效 总有效率 治疗组 30 0 6 16 8 73.3% 对照组 30 0 1 13 16 46.7% 注,两组总有效率比较有显著性差异(u=4.560,P<0.01)。 治疗组中医主要症状疗效的总有效率为73.3%,对照组中医主要症状的总有效率为46.6%,二者间相比较,差异具有统计学差异,P<0.01,。 6.3中医主要症状积分的比较 表4 中医主要症状积分的比较 组别 例数 治疗前 治疗后 治疗组 30 9.52?1.29 2.23?0.48 对照组 30 9.39?1.25 4.51?0.71 两组治疗前组间比较无统计学差异(P>0.05),经过治疗之后,两组的中医主要症状积分都有所降低,治疗前后两组组内比较,结果为(P<0.01)。两组治疗后组间比较有显著性差异(P<0.01)。 6.4 肾小球滤过率,eGFR,的比较 表5 肾小球滤过率,eGFR,的比较 治疗组 对照组 组别 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 2eGFR(ml/min*1.73m) 23.22?11.09 20.75?9.68 22.75?10.85 17.18?10.54 通过分析,治疗组和对照组在治疗前两组组间比较无显著性差异(P>0.05),两组治疗后组间比较有统计学差异(P<0.05)。 6.5终点事件发生率比较 表6 终点事件发生率比较 总例数 终点事件例数 终点事件发生率 治疗组 30 7 23.3% 对照组 30 11 36.7% 2注,两组终点事件发生率无统计学差异,Χ=1.270,P>0.05, 在研究过程中,治疗组发生终点事件例数为7例,发生率23.3%,对照组发生终点事件的例数是11例,发生率 36.7%。且两组终点事件发生率无统计学差异,P>0.05,。 6.6 肌酐,Scr,、尿素氮,BUN,的比较 表7 肌酐,Scr,、尿素氮,BUN,的比较 治疗组 对照组 组别 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 Scr(μmol/L) 246.61?59.15 272.49?60.18 244.52?58.11 294.36?63..96 BUN(mmol/L) 21.37?11.74 24.56?10.26 22.01?11.58 26.23?11.32 表7示两组治疗前组间比较无统计学差异(P>0.05),两组治疗后组间比较有统计学差异(P<0.05)。 6.7 尿蛋白/肌酐的比较 表8 尿蛋白/肌酐的比较 治疗组 对照组 组别 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 UP/UC(g/μg) 2.06?1.97 1.75?1.45 2.04?1.79 2.05?1.83 两组治疗前组间比较无统计学差异(P>0.05),两组治疗后组间比较有统计学差异(P<0.05)。 6.8血清白蛋白的比较 表9 血清白蛋白的比较 实验组 对照组 组别 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 Alb,g/L, 37.3?9.42 40.6?5.18 36.9?9.25 37.2?9.33 通过分析,两组治疗前组间比较无统计学差异(P>0.05);两组治 疗后组间比较有统计学差异(P<0.05)。 6.9 甘油三酯,TG,、总胆固醇,TC,、高密度脂蛋白,HDL,、低密度脂蛋白,LDL,的比较 表10 甘油三酯,TG,、总胆固醇,TC,、高密度脂蛋白,HDL,、低密度脂蛋白,LDL,的比较 治疗组 对照组 组别 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 TG(mmol/L) 2.13?1.10 2.17?1.04 2.14?1.09 2.18?1.05 TC(mmol/L) 5.10?1.18 5.11?1.12 5.09?1.18 5.13?1.17 HDL(mmol/L) 1.10?0.45 1.08?0.49 1.08?0.50 1.11?0.47 LDL(mmol/L) 3.04?0.89 3.02?0.93 3.05?0.86 3.04?0.88 通过分析,我们发现治疗组和对照组TG、TC、HDL、LDL水平,不管是治疗前还是治疗后组间组内比较均无统计学差异(P>0.05)。 第二部分 讨论 1 祖国传统医学对慢性肾脏病的认识和诊疗 祖国医学历代古典医籍文献中均无“慢性肾脏病”这个病名的记录,但依据其不相同的发病特点、临床表现特征,慢性肾脏病可归属祖国传统医学中的“尿浊”、“虚劳”、“尿血”、“水肿”、“肾劳”、“腰痛”、“癃闭”等范 畴。慢性肾脏病特别是中后期,其病位在脾肾,而脾肾气虚是其基本 病机,并且根据慢性肾脏病中后期流行病学调研及微观辨证,“湿、瘀之邪贯穿慢性肾脏病整个病程始终”。因此,我们可以认为,慢性肾脏病患者所处的病理状态是本虚标实、脾肾气虚兼湿瘀互结。 1.1 祖国传统医学对慢性肾脏病病因的认识 一般来说,慢性肾脏病的发病因素有内外之分,外因主要指湿、热等外邪侵袭素体,邪气过盛则导致损伤肾脏,肾脏受损,故其的各种功能就不能够有效地发挥作用,内因包括饮食不节、情志失调、劳逸失当、体虚久病、用药不当以及先天禀赋不足等。内因和外因可以单独致病,亦常相互作用伤肾,导致慢性肾脏病的最终发生和进一步 [1]发展。许正锦认为,引起慢性肾脏病的病理因素以内因为主,而外因相比较而言较少。 1.1.1 饮食不节 明代张介宾的《景岳全书?水肿》中记载,“大人小儿素无脾虚泄泻等证,而忽而通身浮肿,或小便不利者,多以饮食不节,或湿热所致。”嗜食肥甘厚味或辛热之物,久之易损伤脾胃,脾为后天之本,脾胃受损,运化失常,则致湿热内生,阻滞中焦,或水谷摄入不足,缺乏营养,脾失所养,以致健运无力,转输失职,水湿停留,引起水肿的发生。湿热中阻亦可下注膀胱,膀胱气化失常或饮食不足,中气下陷,气化无力,引起癃闭的发病。 1.1.2 情志失调 《灵枢?经脉》中载有“肝足厥阴之脉……入阴毛中,环阴器,抵少腹,……属肝……是主肝所生病者,胸满,呕逆,洞泄,狐疝,遗溺, 闭癃。”各种因素导致肝气不舒,肝失条达,气机郁结,疏泄功能失常,会阻碍津液的正常运行输布,还可以影响气化功能正常发挥,继而引起水道无法通调,则癃闭生。 1.1.3 劳逸失当 脾为后天之本,主运化水谷精微,营养脏腑形体,肾乃先天之本,封藏、贮存体内的精气,主生殖与生长发育,是人体生命本原之所在。夫人体根于肾,母于脾,如果酒色房事不注意节制,太过则伤肾而成肾劳。隋代医家巢元方主持编撰的《诸病源候论?虚劳病诸候》论述到“肾劳者,背难以俯仰,小便不利,色赤黄而有余沥。”《三因极一病源论粹?五劳证治》,“治肾劳虚寒……遗泄白浊,小便赤黄……腰脊如折,颜色枯悴。” 1.1.4 体虚久病 患病日久,病程延长,病势缠绵,易导致脾肾皆伤。脾气主升,既能升清又能升举内脏,脾虚则中气下陷,肾主蛰,封藏之本,精得藏于肾,不无故流失,才能发挥其生理功能,肾虚则导致其固摄功能失司,遂出现精微脂液从尿中流失,发为尿浊。患者年老体衰,生理功能下降,抑或久病以致体虚,累及肾脏,造成肾精不足,而腰为肾之腑,肾亏则腰俯失养,不荣则痛,遂为腰痛。张介宾的《景岳全书?杂证谟?腰痛》专门论述了“腰痛之虚证十居八九……而或以年衰……所致者”。再者,中脏亏虚,无力统摄,血向下渗入膀胱或肾虚不固,血失藏摄,则致尿血。 1.1.5 先天禀赋不足及用药不当 肾脏所封藏的先天之精,需要依靠脾胃运化的水谷精微地持续充养,才能得以滋润旺盛, 若出生后喂养不当,营养物质摄入不足,脾气运化的水谷精微无法充养全身脏腑形体,肾脏得不到补充培育,则可引起先天不足,体质单薄,容易感受病邪。另外,如父母年纪偏大,身体衰弱,可导致胎元孕育不足,胎中失养,也易于罹患疾病。这两种因素都可以使其病后易于久虚不复,脏腑气血阴阳日益亏虚,从而发为虚劳。 1.1.6 此外,用药不当,损及脏腑,导致体内气血阴阳失调,正常生理功能得不到恢复,亦可引起水肿、虚劳等发病。 1.2 祖国传统医学对慢性肾脏病病机的认识 慢性肾脏病的临床表现多种多样,其病机也纷繁复杂,众说纷纭。 [2]张琪教授指出,脾肾虚衰是慢性肾脏病发病的病理基础,外邪侵袭 [3]则为重要的致病因素。孙伟则认为,慢性肾脏病属本虚标实之证, [4]肾虚为本,外感、湿,热,、瘀血为标。叶氏在我国率先提出把虚、浊、瘀、毒列为本病的四大主要病理 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 ,其中关键的病机为脾肾虚衰、浊毒储留,其强调四大病理因素可以互为因果,导致恶性循环。特别是慢性肾脏病中后期的基本病机被普遍认为是脾肾气虚,湿、瘀 [5,6]之邪贯穿于慢性肾脏病的整个病程当中。 1.2.1脾肾气虚 祖国传统医学历来强调,肾藏先天之精,乃生命的本原,故为先天之本,是主水之脏,脾则运化水谷精微,生血化气,乃后天之本, 在人体水液代谢中发挥的作用不可替代。二者既可在先天与后天之间起着相互资生的作用,而且在运化水液方面起着相互促进的作用。依赖脾气的协调作用和肾气的资助、促进功能,才可促使脾脏能够正常有效地运化水谷,脾则健旺,另一方面,肾中所藏的先天之精之所以能够持续充盛,也源于脾脏运化水谷精微地持续充养和培育功能的正常。脾气虚则运化失职,无力转输布散水精,造成水湿内停,发为水肿,肾气虚则蒸腾无力,难以对机体内水液代谢的各个环节起促进和调节作用,封藏失司,开阖无力,水液聚留于内,乃成水肿。正如张介宾医著《景岳全书?肿胀》中所言,“凡水肿等证……故其本在肾……故其制在脾……脾虚则水不制土而反克,肾虚则水无所主而妄行。”肾乃封藏之本,精得藏于肾,不无故外泄,其生理功能才能得以正常发挥,肾气虚衰,肾脏之固摄失司,遂可见尿中出现精微脂液,脾气主升,升清和升举内脏作用并举,脾气不足,中脏虚衰,则可出现中气下陷,精微下注。因此,脾肾气虚与慢性肾脏病中肾脏受损所现出的水肿、血尿、蛋白尿等一系列临床表现具有十分密切的关系。此外,肾司前后二阴,主二便,若肾气虚,其气化功能失常,会引起膀胱开合不利,而见尿少,尿少则体内毒素无法及时足量排除,遂在体内堆积,反过来,体内毒素堆积过多,又会损伤肾脏,破坏肾的气化、固 [1]摄、开阖等作用,临床上出现血肌酐、尿素氮等水平升高。 1.2.2 湿瘀互结 湿邪分为外湿和内湿两类,外湿即为外感六淫湿邪,内湿则与肺脾肾三脏功能失常密切相关。因为水不自行,赖气以动,如果肺脾肾 之气化不行,则肺失通调,脾失转输,肾失开阖,三焦气化不利,导致水液输布异常,水湿内生。慢性肾脏病病程漫长,病势缠绵,久病多瘀。血瘀是慢性肾脏病的又一个显著特征,也是多个病理因素协同作用的结果。如停聚于体内的湿邪,其性重浊、黏滞,容易弥漫上中下三焦,阻遏气机,继而阻碍五脏六腑的气化功能,导致气不能行血,以致体内出现血瘀。东汉医圣张仲景著述的《金匮要略?水气病》中记载到:“血不利则为水”。因此,另一方面,血瘀又常常导致水湿停滞。水湿停滞,又引起气机不畅,而致气滞血瘀。清代医家唐宗海在《血证论》论述了水湿与瘀血的相互作用关系,“血与水本不相离,瘀血化水,亦发水肿,水能病血,血也能病水。”故慢性肾脏病多伴湿瘀互结,使得该病病情缠绵不愈,常反复出现。湿瘀互结,阻遏气机,气血运行不畅,,导致脾的升清统摄功能失常,肾的固摄封藏功能失司,因此临床表现除了会出现水肿之外,还会出现因精气下陷,从尿中泄漏排出,发为蛋白尿。 1.3 祖国传统医学对慢性肾脏病的治疗 针对本病的病因病机,确定“补脾为主,益肾为辅,补后天以养先天,益先天以助后天”的治疗原则,使“后天之气得先天之气,则生生而不息,先天之气得后天之气,始化化而不穷也”,《医宗金鉴?删补名医方论》,。并依据其湿瘀互结之病机,予以祛湿化瘀,随证加减。这也体现了祖国传统医学辨证论治的特色,并更加注重临床实效。 1.3.1 补脾益肾 脾主运化,统摄血液,为后天之本,肾主藏精,主水,为先天之本。补脾者当补气,肾为气之根,而气主温煦,益肾者应益精血,脾为生血之源,血主濡养。脾虚升清无力,肾虚则固摄无能。因此,健脾益气,化生气血,气助血行,血不瘀阻, 脾气主升,脾气得补则可以升清摄精,水谷精微方能不外泄漏,蛋白尿漏出减少,补肾益气,使肾精得固,肾气充盛,故肾脏主水、藏精等气化的作用得以正常发挥。精固而不漏,水液得以正常输布而不停聚,则水湿无产生之条件。 [7]杨霓芝等研究得出多数专家治疗慢性肾脏病脾肾气虚证时采用参苓白术散加减,常用药物为:北芪、党参、山萸肉、春砂仁、熟地、淮山药、白术、茯苓、陈皮、薏苡仁、甘草、木香、牛膝、泽泻等。 [8]时振声辨证治疗脾气虚弱型慢性肾炎蛋白尿时一般采用参苓白术散、香砂六君子汤等经方,肾气亏虚或肾精不足, 则运用桑缥峭散、五子衍宗丸合水陆二仙丹。 1.3.2 祛湿化瘀 水湿与瘀血相互作用,互为因果,影响气机调达,导致气血运行失常,继而影响脏腑正常的生理功能,脾之升清统摄功能失常,肾之固摄封藏功能失司。故临床上治疗起来,需将祛湿与化瘀相结合。根据临床上辩证的不同,可以选择不同的祛湿与化瘀之法。祛湿之法包括苦温燥湿、芳香化湿、清热除湿、理气化湿等。苦温燥湿之品有苍术、厚朴等,芳香化湿之品有藿香、佩兰等,清热除湿之品有黄芩、黄连等,理气化湿之品有豆蔻、砂仁、陈皮等。活血之法有行气活血、凉血活血、活血利水、活血止血等。行气活血之品有川芎、延胡索、 姜黄等,凉血活血之品有郁金、丹参、生地、侧柏等,活血利水之品 [7]有泽兰、益母草等,活血止血之品有三七、蒲黄等。杨霓芝等研究得出多数专家治疗慢性肾脏病湿浊证采用三仁汤加减,湿热证采用黄连温胆汤加减,血瘀证采用桃红四物汤加减。 1.3.3 此外,对于慢性肾脏病的治疗,通过辩证论治,还可以选择中医药特色的灌肠治疗法或者利用了中医“开鬼门”的中药药浴法。 2 现代医学对慢性肾脏斌的认识和诊疗 2.1 慢性肾脏病的概述和流行病学 慢性肾脏病是世界范围内的公共健康问题,全球慢性肾脏病的发病率持续增高,其发病具有“三高”和“三低”特点,即高病发率、伴发心血管疾病的高患病率、高死亡率及全社会对CKD的低知晓率、低防治率、伴发心血管疾病的低知晓率。且该病起病隐匿,早期症状不明显,临床预后差,治疗花费高。澳大利亚有关研究人员在进行一项研究中发现,在11247例澳大利亚成年人中,至少存在14%的成年人可能患有早期CKD,他们的肾功能减退、血尿、蛋白尿的发生率 [9]分别为11.2%、4.6%、2.4%。美国Coresh J等在研究发现在筛检抽样调查的人群中,被确诊为CKD的患者,其中高达58.7%~ 89.7%无任何明显的自觉症状[10] 。一项关于我国慢性肾脏病的流行病学最新的调查显示中国18岁以上的成年人群CKD的患病率为10.8%, [11]但成年CKD的知晓率仅为12.5%。新近的研究表明CKD又是心血管疾病、甚至感染及恶性肿瘤等慢性疾病预后不良的重要危险因素 [12,13],其中心血管疾病的死亡率约占慢性肾脏病总死亡率的44%-51%。 2.2 对慢性肾脏病的进展机制的认识 导致CKD进展的因素可以分为引起肾损害的原发病和加快肾功能下降的因素。原发病包括高血压、糖尿病、慢性肾炎等,加快肾功能下降的因素包括“三高”,即高血压、高血糖、高血脂,、肾病范围内的蛋白尿、贫血、吸烟及体内微炎症状态等。前者是破坏肾功能、触发肾损伤的始动因素,后者加重肾脏受损、促进肾功能进展的推动因素。对于CKD发病进展机制,很多专家学者提出过不同学说,主要的有“健存”肾单位和矫枉失衡学说,以及肾小球高滤过学说等。CKD在原发病的基础上和恶化因素的作用下,肾单位持续大量遭到破坏,导致“健存”的肾单位的负荷过重,出现高灌注、高压、高滤过状态。长此以往,则会加快破坏残余“健存”的肾单位,促使肾小球硬化和肾小管的纤维化,而肾脏受损、肾功能下降会进一步导致体内代谢毒素的堆积,从而造成恶性循环,使受损的肾脏最终进入到终末期肾脏病 [14-15]阶段,ESRD,。近来多个研究显示慢性缺氧、肾小管间质的损伤是慢性肾脏病肾功能下降直至发展到终末期肾衰竭的共同通路。如CKD患者体内长期供氧不足,会引起多种炎症因子水平升高,这些炎症因子在肾小球内可以通过已经受到损害的毛细血管襻的管壁,继而和肾小管上皮细胞上相应的受体相结合,产生炎症反应和致纤维化介质,并且进一步诱导肾小管上皮细胞坏死或凋亡。受损的肾小管上皮细胞除了会凋亡或坏死之外 ,还或许会产生表型转化,如变成肌纤 [16]维母细胞进入间质 ,直接参与肾间质纤维化,继而导致CKD的进行性发展。另外CKD病情进展到终末期肾脏病的过程中容易发生多种并发症,较为常见的有血脂紊乱、高血压、营养不良和钙磷代谢失调等。另一方面,肾小管间质的纤维化阻碍了氧输送至小管间质,残余肾单位得不到足够的氧供应量,继而遭到进一步损伤,形成反复的恶性循环,加快了CKD恶化至ESRD的进程。 2.3 慢性肾脏病的治疗 目前现代医学对CKD的治疗主要分三个方面,其一,病因治疗,即积极治疗引起CKD的原发性和继发性肾脏疾病,其二,延缓肾功能下降的治疗,包括改善生活方式和饮食结构、控制血压血脂血糖、使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统( RAAS ) 阻断剂、醛固酮受体拮抗剂以及β-受体阻滞剂等,其三,则是肾脏的替代治疗,包含血透、腹透以及肾移植,适用于已进入终末期肾脏病的患者。这里我们主要探讨第二个方面的一些治疗方法。 限量蛋白饮食 因为人体从外界摄入的蛋白质在体内经过分解代谢生成像肌酐、尿素氮等一类的含氮废物,从需要通过肾脏才能排泄出来。而CKD患者肾脏受损,肾功能下降,因此排泄这些含氮废物的能力极大减弱,过多的尿素、肌酐等有害物质长期蓄积于机体中,成为危害巨大的尿毒症毒素。所以,减少饮食中蛋白质的摄入,维持CKD患者低蛋白饮食,这样可以抑制蛋白质分解成有害代谢产物在机体内的产生和堆积,保护残存的正常肾功能,延缓CKD的进展。虽然限量优质蛋白饮食是专家共识,但一直以来关于CKD最适宜蛋 白摄入这个问题却尚无定论。一个对多项研究结果进行的荟萃分析发 [17]现,限量蛋白饮食的CKD病人肾衰竭或死亡率下降了30%。动物实验表明饮食中摄入高蛋白的食物会提高肾小球滤过率, 导致尿中微量白蛋白含量增加,甚至出现了肾小球硬化的情况。所以,限量优质蛋白饮食治疗是治疗非透析CKD患者的重要方法之一。限量蛋白饮食中必须有一半是优质蛋白质,如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼及黄豆制品等,剩下蛋白质则从蔬菜、水果等中摄入。值得注意的是,由于个体不同,对限量优质蛋白饮食的依从性也不一样, 临床上需实施个体化、差异化管理, 提供全面的饮食营养支持。 控制血压 众所周知,高血压是CKD常见的并发症之一,也是 [18]加快CKD进展直至终末肾衰竭的主要因素之一。研究显示CKD患者伴有不同程度血压升高的发生率约占所有肾脏疾病的19.6% , [19]57.7%。2012年改善全球肾脏病预后(KDIGO)指南发布,建议CKD伴有蛋白尿的患者血压控制目标值为 ?130/80mmHg,CKD不伴有 [20]蛋白尿的患者血压控制目标值为 ?140/90mmHg。然而1年以后ESC发布的新指南则推荐所有CKD 患者血压控制目标值为?140/90mmHg,如果同时伴有大量蛋白尿则可将收缩压降为, [21]130mmHg。拮抗血管紧张素II,Ang II,的药物对控制血压和延缓慢性肾脏病的进展具有积极良好的作用。拮抗Ang II的药物主要包括血管紧张素转换酶抑制剂,ACEI,和血管紧张素I型受体阻断剂,ARB,。其可以抑制Ang II收缩血管的作用,阻断肾小管对钠离子的重吸收,从而起到降低血压的作用。除此之外,还可以减少蛋白从 尿中漏出,减少肾小球内ECM的沉积以及保护当中的足细胞,最终发挥保护肾脏的作用。有研究显示,ACEI和 ARB联合运用可以发挥良好的降压效果,一则降低了肾脏病高血压,二则可以保护心血管、 [22]肾脏等重要靶器官。另一方面,ONTARGET研究发现,联合应用两种RAAS阻断剂( 替米沙坦+ 雷米普利)可以使患者出现低血压、 [23]高钾血症以及肾脏不良事件风险增高,故2013年ESC指南及JNC8指南都不推荐两种RAAS 阻滞剂合用。因此可以进一步研究探讨。 积极调脂 早在19世纪60年代研究人员发现了肾脏病变与脂代 [24,25]谢紊乱有紧密联系。脂代谢紊乱容易导致高脂血症,高脂血症既是许多原发或继发性肾脏病的常见临床表现,又是肾脏病重要的发病因素之一。而目前国外研究表明他汀类药物能够有效地改善CKD患者的血脂紊乱,并减少心血管事件的风险,从而保护患者的肾功能[26-28]。作为最经典并且有效的降脂药,他汀类药物通过竞争性抑制肝细胞内源性胆固醇合成3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶,破坏细胞内甲羟戊酸代谢通路,继而减少胆固醇的合成,肝细胞膜表面LDL受体活性和数量受到反馈性刺激而增多,加快清除血清中的胆固醇,因此降低了血脂水平。 此外,改善贫血、戒烟戒酒、控制血糖等对延缓CKD病情进展、改善患者的生存质量都有一定的积极作用。 3 健脾益肾方的药理研究 3.1 山药,性味甘、平,归脾、肺、肾经,作用有补脾养胃,生津益肺,补肾涩精。 现代药理学研究,1.抗肾缺血再灌注损伤,山药能通过肾组织内 [i]的足细胞,对大鼠肾脏缺血模型起到肾脏的修复再生和重建的作用。2.免疫调节作用,山药多糖能使小鼠淋巴细胞的增值能力增强,促进抗体生成,也能提高免疫低下小鼠模型的T淋巴细胞比率,从而具有 [ii][iii]一定的增强免疫功能的作用。3.降血脂、血糖作用,山药多糖能促进胰岛素分泌,改善修复胰岛B细胞的功能,促进肝糖原、心肌 [iv]糖原的合成,使血糖、血脂趋于正常水平。山药脱氢表雄酮能抑制动脉的氧化损伤,减缓动脉粥样硬化的进度。4.改善消化功能,山药能抑制脾虚小鼠模型的胃排空及肠道推进功能,并对酒精性胃粘膜损伤具有一定的保护和修复作用。 3.2茯苓,性味甘、淡,平,归心、肺、脾、肾经,作用有利水渗湿,健脾宁心。 现代药理学研究,1.免疫调节作用,茯苓多糖能促进淋巴细胞分 [v]泌IL-6、TNF等细胞因子,同时能诱导脾细胞产生IL-2,同时能调 [vi]整Th1、Th2细胞的比值,起到提高机体免疫功能的作用。2.利尿作用,茯苓能竞争性抑制醛固酮受体,拮抗醛固酮效应,从而达到利尿作用,并且其利尿作用缓和,引起电解质紊乱的几率较低。3.抗炎作用,茯苓总三萜对小鼠的耳廓、腹腔等急性炎症具有明显的抑制作[vii]用。4.保肝作用,茯苓多糖能是慢性乙肝患者的IgM、IgG等抗体水平,同时降低HbsAg的滴度,具有一定的抗乙肝病毒作用。同时 可以通过减弱TGF-β-Samd信号通路的激活,降低肝纤维化、肝硬 [viii]化的发生几率。 3.3 黄芪,性味甘,温,归心、肺、脾、肾经,作用有补气固表,利尿托毒,排脓,敛疮生肌。 现代药理学研究,1.降尿蛋白作用黄芪富含有硒,能保护肾小球基底膜的机械、电荷屏障,减少系膜区免疫复合物的沉积,从而降低 [ix]尿蛋白。2.调节免疫,黄芪有双向调节免疫的作用,低浓度能促进 [x][xi]淋巴细胞转化,促进IL-2、IL-6等细胞因子的生成,而高浓度反之。3.利尿,黄芪能提高肾小球率过滤,并同时能降低慢性肾炎患者的 [xii]AVP系统的高表达,从而改善水钠储留的状态。4.抗凝作用,黄芪能降低血脂水平,改善血黏度水平,减少TXB2,改善肾炎患者的高 [xiii]凝状态。 3.4 党参,性味甘,平,归脾、肺经,作用有补中益气,健脾益肺。 现代药理学研究,1.调节免疫作用,党参多糖对免疫低下的患者能促进淋巴细胞转化和抗体生成的作用,单对正常人的免疫功能影响较小。2调节血压,党参能扩张外周血管,起到短暂的降低血压的作用。同时党参能提高左室收缩功能、增加心输出量,从而达到抗休克的作用。3.抗溃疡作用,党参能抑制胃酸分泌,增强碳酸氢盐屏障,并能纠正胃肠的异常运动功能紊乱。 3.5 白术,性味苦、甘,温,归脾、胃经,作用有健脾益气,燥湿利水,止汗,安胎。 现代药理学研究,1.免疫调节作用,白术能促进Th1型淋巴细 胞增殖,修真T细胞亚群的紊乱,促进细胞因子及抗体的分泌,增强 [xiv]机体的免疫功能。2.利尿作用,白术能减少肾小管对电解质的冲吸 [xv]收,减少NH2+ 排泄的同时,增加钠离子、氯离子的排泄。3.调节胃肠运动作用,白术能促进小鼠的胃排空功能,大剂量时能促进回肠的收缩,增强小肠的推进功能。4.抗氧化作用,白术能清除活性氧 [xvi]自由基,抑制小鼠SOD、MAO的活性,减少机体的氧化性损伤。 3.6 何首乌,性味苦、甘、涩,温,归肝、心、肾经,作用有解毒,消痈,润肠通便。 现代药理学研究,1.调节免疫作用,何首乌多糖能促进淋巴细胞增值,促进细胞因子分泌,提高抗体水平和巨噬细胞吞噬能力,从 [xvii]而增强机体免疫功能。2.降脂作用,何首乌能降低TC、TG、LDL-c [xviii]的水平,增加HDL-c的含量,延缓动脉粥样硬化的进展。3.降糖作用,何首乌能减缓糖类在胃肠道的吸收,从而降低餐后血糖的水平。4.抗骨质疏松作用,何首乌能促进成骨细胞的形成,抑制破骨细胞的活性,同时能降低血脂,预防血脂导致的骨量丢失,从而提高骨密度, [xix]预防骨质疏松。5.抗氧化作用,何首乌能抑制并清除氧自由基,防止脂质过氧化作用,减少细胞的氧化性损伤。 3.7 菟丝子,性味甘,温,归肝、肾、脾经,作用有滋补肝肾,固精缩尿,安胎,明目,止泻。 现代药理学研究,1.免疫调节作用,菟丝子能促进淋巴细胞的转化增值,增加IL-2、IL-6、CSF等细胞因子的分泌,提高巨噬细胞 [xx]功能,从而增强机体免疫力。2.造血作用,菟丝子能增强贫血小鼠 模型中造血干细胞及粒系祖细胞的功能,促进造血细胞的生长,提高红细胞、血红蛋白的水平,起到治疗慢性贫血的效果。3.护肝作用,菟丝子能恢复肝损伤小鼠模型的ALT、AST、LDH、SGPT等指标的 [xxi]异常状态,修复肝脏损伤。4.对生殖功能的作用,菟丝子能提高精 [xxii]子的运动和活力,改善膜功能,同时对黄体功能不足的小鼠模型能提高促进LH的分泌,提高卵巢对LH的敏感性,修正女性内分泌 [xxiii]功能紊乱。 3.8 薏苡仁,性味甘、淡,凉,归脾、胃、肺经,作用有健脾渗湿,除痹止泻,清热排浓。 现代药理学研究,1.免疫调节作用,薏苡仁能促进淋巴细胞的 [xxiv]分化增值,促进IL-2、IL-6的水平,降低TGF、IL-1的水平,增强巨噬细胞的吞噬能力,从而提高机体的免疫能力。2.降糖作用,薏苡仁多糖能促进组织对葡糖糖的利用,促进肝糖原、肌糖原的合成, [i] 张亚，周云，洪志华等(山药对大鼠肾缺血再灌注损伤的保护作用[J]。江苏医药，2008，34(8):809—811( [ii] 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