肘关节叉状成形术重建肘关节功能的疗效分析_12759

肘关节叉状成形术重建肘关节功能的疗效分析_12759 肘关节叉状成形术重建肘关节功能的疗效分析 作者：任凯晶,李晓辉,于建华,宋立明,高志国,张铁良 【摘要】 ［目的］探讨肘关节叉状成形术治疗肘关节疾病的手术技术 及临床疗效。［方法］自1973～2002年106例肘关节疾病患者进行肘 关节叉状成形术，获得随访53例56肘，男16肘，女40肘，其中类风湿关节炎39肘，结核9肘，骨关节炎4肘，色素沉着绒毛结节性滑膜 炎4肘，平均病程（11.36?5.30）年（6～30年），手术时平均年龄 （39.43?11.01）岁（18～62岁）。手术指征为严重疼痛、关节僵硬 或畸形。手术采用肘后正中纵切口或S形切口。游离显露尺神经，并加 以保护，切除后关节囊、滑膜及病变组织。先于桡骨颈部切除桡骨小头，再切除部分鹰嘴突和冠状突，扩大鹰嘴突的滑车轨迹。凿除肱骨滑 车和肱骨小头，保留肱骨内外上髁，肱骨下端呈叉状。用2枚细骨圆针交叉穿过尺骨鹰嘴，再进入肱骨下端行内固定，并使两者之间保留1～1.5 cm的空隙。术后平均住院14 d，随访平均（12.63?6.47）年（4～34年）。以HSS肘关节评分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 进行临床疗效评价。［结果］随 访时肘关节屈曲畸形全部消失，关节屈伸活动度由术前（13.66?5.30）?增加到术后（91.07?12.01）?（P＜0.05）。HSS评分：术前（25.71?11.30）分，术后（84.00?7.97）分，差别有显著性（P＜0.05），其中优15肘（26.9%）、良24肘（42.8%）、可13肘（23.2%）、差4肘（7.1%），优良率69.7%。35肘无疼痛，21肘轻度疼痛。各病种间差别无显著性（P＞0.05）。［结论］肘关节叉状成形 术是治疗肘关节疾病的有效方法。 【关键词】 肘关节; 叉状成形术; 手术治疗 各种疾患所致的肘关节畸形和强直会严重损坏关节功能，影响患者 的生活质量。手术治疗包括关节融合、关节切除成形术、滑膜切除及关 节置换等，其目的就是改善肘关节功能，缓解疼痛。关节融合能很好地 减轻关节疼痛，但常以丢失关节活动为代价，而且不适 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 侧肩关节和 对侧肘关节病变患者。肘关节置换〔1、2〕是一种有效的治疗手段，但 存在松动等并发症,且假体价格昂贵，也不适合于关节感染等患者，因 此制约其临床推广。关节切除成形术在缓解疼痛方面效果显著，但对关 节活动度和稳定性方面有不可预见性〔3～5〕。肘关节叉状成形术是一 种改良的关节切除成形术，克服了关节切除术的不足，其对去除病灶， 消除疼痛，矫正畸形和改善关节活动度疗效显著。本科自上世纪70年代开展肘关节叉状成形术，经远期随访，积累了一定的经验，现报告如 下，以供同行参考。 1 临床资料 1.1 一般资料 自1973～2002年共施行肘关节叉状成形术106例，随访53例56肘，男16肘，女40肘；年龄（39.43?11.01）岁（18～62岁）。其中类风湿性关节炎39肘，肘关节结核9肘，骨性关节炎4肘，色素绒毛结节滑膜炎4肘，手术关节病程（11.36?5.30）年（6～30年），随访（12.63?6.47）年（4～34年），骨性强直及纤维性强直26肘，其余仅有5?～60?的活动度，其中结核患者合并窦道2肘，X线显示为关节严重破坏或纤维性骨性强直。一般资料见表1。 表1 一般资料，结果以均数?标准差表示（略） 1.2 手术方法 患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，术中常规使用止血带，采用肘后正 中纵切口或S形切口。找出并游离尺神经，用橡皮条牵开，倒“V”字形切断肱三头肌腱，并将附着在肱骨内外上髁的屈肌和伸肌总腱自骨膜 下剥离，即显露出肱骨下端和后关节囊，将后关节囊连同滑膜组织一并 切除，肘关节结核还要彻底清除死骨及坏死的肉芽组织，先在桡骨颈部 切除桡骨小头，再切除部分鹰嘴突和冠状突并扩大鹰嘴突的滑车轨迹， 然后再用凿子凿除肱骨滑车和肱骨小头，但保留肱骨内外上髁，肱骨下 端呈叉状，用2枚细骨圆针交叉穿过尺骨鹰嘴，再进入肱骨下端行内固 定，并使两者之间保留1～1.5 cm的空隙，针尾留皮外；合并窦道形成 的要切除窦道，术后用长臂石膏托固定（图1）。 术后2周拆线，拔除骨圆针并去掉石骨托，进行功能锻炼。本组9例结核病人术前均采用抗结核治疗2周，对合并窦道2例进行分泌物培养及药敏实验，术后给予抗结核治疗1年。 1.3 评定标准 采用美国特种外科医院（HSS）肘关节评分标准进行疗效评价。评 分等级，优:90～100分,良:80～89分,可:69～79分,差:69分以下。 1.4 统计学分析 以SPSS11.5进行统计学处理，结果以均数?标准差（x-?s）表示，P＜0.05有统计学意义（表2）。 表2 手术前后疗效结果比较，结果以均数?标准差表示（略） 结果比较：*与术前比较P＜0.05；#病种间比较P＜0.05 2 结果 本组病例平均随访时间（12.63?6.47）年（4～34年），患肘疼痛消失或明显减轻，活动度较术前增加（77.41?20.69）?（30?～110?）。肘关节屈曲畸形全部消失，9例肘关节结核病变全部治愈， 未复发，术前HSS评分为（25.71?11.30）分，术后HSS评分为（84.00?7.97）分，其中优15肘（26.9%），良24肘（42.8%），可13肘（23.2%），差4肘（7.1%）,优良率69.7%。除术前HSS方差不齐采用秩和检验外，其余各观察指标均采用ANOVA分析，结果见表2。术前HSS评分及疼痛评分病种间有差别（P＜0.05）；手术前后病种间差 别有显著性（P＜0.05）。术后各观察结果各病种间无显著差别（P＞0.05）。 典型病例：患者，男，34岁，主因左肘部疼痛5年，加重2年入院，术前诊断为：类风湿关节炎-左肘关节屈曲畸形，术前HSS评分为20分，严重疼痛，关节活动度0?，术后病理诊断为结核（图2）。给予抗结核药1年，术后随访4年，术后HSS评分为85分，无疼痛，关节活动度90?（X线表现见图3～5）。 图1切骨线及切骨术后示意图（略） 图2病理诊断结核 （略） 2a.干酷样坏死；2b.可见死骨，周围有纤维组织增生 图3术前X线显示肘关节骨质破坏，关节间隙变窄；（略） 图4术后X线显示切骨部位及固定满意（略） 图5术后随访4年，随访时X线显示关节有一定的间隙，未见融合 表现（略） 3 讨论 1860年Verneull提出肘关节成形术至今已百余年。人工肘关节置 换为关节成形提供了新的手段，由于肘关节软组织较少，假体植入后可 能会造成假体外露，人工肘关节远期的并发症包括假体的松动、感染、 脱位、骨折等，加之假体价格昂贵，从而制约着其临床推广〔6～10〕。此外活动期肘关节结核是肘关节置换的禁忌，肘关节叉状成形术 作为关节切骨成形术的一种，能有效增加肘关节活动，改善关节功能， 具有操作简单、疗效肯定、费用低廉等优点，具有可行性。 3.1 手术适应证 肘关节叉状成形术后，关节相对不稳，因此，应选择非体力劳动 者，以达到关节活动较自如，工作、生活方便。而体力劳动者应慎重， 如肌肉发达，条件满意，也可考虑手术。此外也要注意局部因素的影 响。如果肘关节周围软组织状态接近正常，术后效果较好,如肘部肌无力、肌萎缩、瘢痕黏连严重、损伤性骨化明显，则疗效不佳。 肘关节结核一般累及单关节，主要体征是局部肿胀、压痛，脓肿窦 道或关节功能受限；对术前诊断肘关节结核病人术前采用抗结核治疗约 2周，对合并窦道2例进行分泌物培养及药敏实验，术后均给予抗结核 药治疗1年。 类风湿性肘关节炎常为对称性，单关节的类风湿性关节炎很少见， 此时与结核不易鉴别；本组病例中有1例术前拟诊断为类风湿关节炎， 术后病理诊断为结核。因此作者的体会是，可疑病例，应先用抗结核药，病理诊断否定后再停药。 3.2 手术技巧 关节显露后，切骨应注意肱骨切骨面与尺骨切骨面一致，在凿除肱 骨滑车及肱骨小头时，要防止肱骨内外髁劈裂，骨凿不应向内外方摆 动，开始可少量切除肱骨髁间骨质后，再用咬骨钳左右方向将残余的滑 车及肱骨小头咬除干净。去除骨质后，将鹰嘴突放于叉状两臂之间，然 后被动屈伸肘关节，如有骨性阻挡，则立即将阻挡的骨质咬除。进行固 定时应使鹰嘴与肱骨下端呈直角位对合，两者间保留1～1.5 cm空隙， 因为空隙太小会使术后患肘活动不好，而过大肘关节又会过于松弛。此 外，为防止尺神经嵌入叉状间隙中，需常规将尺神经游离并移至肱骨内 上髁前方。 3.3 术后康复和功能锻炼 术后功能锻炼是达到理想手术效果的重要环节。行肘关节叉状成形 术后，2周拆线，拔除骨圆针并去掉石骨托，进行功能锻炼。开始练习 患肘的主动屈伸活动，以增加肱二头肌和肱三头肌的肌力。锻炼方法以 主动活动为主，适当在无痛情况下被动屈伸肘关节。过度被动活动会造 成关节软组织损伤、出血，进而血肿机化、骨化而影响功能。不练功时 仍用三角巾将患肢悬吊于90?屈肘位，3周后去掉三角巾，自由活动患肘。嘱患者在吃饭、刷牙、洗脸、喝水等日常活动中尽量使用患肢，以 加强功能康复。 3.4 肘关节叉状成形术的优点 晚期肘关节炎常出现肘关节的畸形、脱位或强直等，这时，关节滑 膜切除术或清理术已不能改善肘关节的功能，而肘关节切除成形，虽改 善了关节的活动度，但术后关节不够稳定，叉状成形术是在肘关节切除 成形术的基础上进行了改良，此方法既改善了关节活动度，又具有一定 的稳定作用。这是由于：（1）在切除肱骨下端时保留了肱骨内外髁， 增加了关节间的侧方稳定性；（2）切除部分尺骨鹰嘴和冠状突，并扩大鹰嘴突的滑车切迹，但保留鹰嘴，既改善了屈伸活动，又可防止过伸 畸形；（3）由于切除了桡骨小头，使前臂旋转功能得到改善；（4）保 留了肱骨内外髁肌肉起点的连续性，且肱三头肌在鹰嘴处抵止点处也未 完全破坏，因此有利于肘关节早期进行功能锻炼，同时保留了肱二头肌 的屈肘力量。（5）使用2枚克氏针交叉穿过尺骨鹰嘴，再进入肱骨下 端进行内固定。两者之间保留1～1.5 cm的空隙，使此间的血块形成机化、纤维化，充当隔体，有利于肘关节活动。此外，肘关节叉状成形术 后，如条件允许仍可再进行肘关节置换术。 【参考文献】 〔1〕 Aldridge JM,Lightdale NR,Mallon WJ,et al.Total elbow arthroplasty with the Coonrad/CoonradMorrey prosthesis.A 10to 31year survival analysis［J］.J Bone Joint Surg Br,2006,88（4）:509514. 〔2〕 曲彦隆，杨卫良，陆晓峰,等.自锁铰链型人工全肘关节置换 假体的临床应用分析［J］.中国矫形外科杂志,2005,13（9）:648650. 〔3〕 Didonna ML,Fernandez JJ,Lim TH,et al.Partial olecranon excision:the relationship between triceps insertion site and extension strength of the elbow［J］.J Hand Surg (Am),2003,28（1）:117122. 〔4〕 Woods DA,Williams JR,Gendi NS,et al.Surgery for rheumatoid arthritis of the elbow:a comparison of radial head excision and synovectomy with total elbow replacement ［J］.J Shoulder Elbow Surg,1999,8（4）:291295. 〔5〕 Dickson RA,Stein 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