二级中医专科医院以“以病人为中心,发挥中医药特色优势提高中医

二级中医专科医院以“以病人为中心,发挥中医药特色优势提高中医 附件3 二级中医专科医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效” 为主题的持续改进活动方案实施细则 一、发挥中医药特色优势的措施(50分) 评价指标 评价方法 评分细则 分值 1.1 医院落实发挥中医1.1.1 医院年度工作 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 中有应用国家中查阅相关资料，现场访谈并实地医院年度工作计划中，无应用中医临床药特色优势和提高中医医药管理局印发的本专科中医临床路径和考察。 路径和诊疗方案的具体措施，不得分;4 临床疗效的具体措施。诊疗方案的具体措施，并落实。 措施未落实，每项扣2分;措施落实不(8分) 到位，每项扣1分。 1.1.2 医院科室综合考核指标中有应用国医院科室综合考核指标中无相关指标， 家中医药管理局印发的本专科中医临床路不得分;未落实，酌情扣分(最少扣24 径和诊疗方案相关指标，并落实。 分)。 1.2.1 中医类别执业医师门诊诊疗行为规1.2 建立并不断完善行实地查看3名中医类别执业医诊疗行为不 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 ，酌情扣分(每人最少 范，体现中医理念和思维。 为规范体系，形成富含师诊疗活动(如四诊行为、诊断扣3分，最多扣5分);未执行国家中 中医药文化特色的服务思路等)，并随机抽查9份门诊医药管理局印发的中医诊疗方案(或诊25 文化和管理文化。(29病人相关资料。 疗行为未体现中医辨证论治和技术方法分) 的运用，或辨证思路与理法方药不一 致)，每个病例扣3分。 1.2.2 制定体现中医专科医院特点的规章查阅相关资料，现场访谈。 未制定规章制度和《员工手册》，不得 制度和《员工手册》，并开展培训。 分;未体现中医专科医院特点，扣3分;4 未开展培训，扣2分。 1 1.3加强中医对口支援1.3.1 开展中医适宜技术推广、人员交流、查阅相关资料，访谈相关人员。 未开展中医对口支援工作，不得分;未及中医适宜技术推广工优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支开展中医适宜技术、优势病种中医诊疗作。(13分) 援工作。 方案推广工作，每项扣1.5 分;未开展5 人员交流工作，扣1.5分;工作不到位， 酌情扣分(最少每项扣1 分)。 1.3.2 加入国家中医适宜技术视频网络平查阅适宜技术视频网络平台建未建立适宜技术视频网络平台，不得分; 台，积极组织收看课程培训，参加相关视频设、登录情况、医院听课考勤表、医院登录率<80%，扣4分;未建立考勤 会议，接受或提供远程中医技术指导。 视频会议记录、远程中医技术指制度、视频会议记录、远程中医技术指8 导记录及相关人员听课笔记等导记录，扣4分。 相关资料。 二、队伍建设(60分) 评价指标 评价方法 评分细则 分值 2.1 落实加强中医药2.1.1 中医类别执业医师(含执业助理医师)查阅本年度人事档案及相关每低于标准1个百分点，扣1分。 5 人员配备的相关措施，占执业医师比例?60%。 证明材料。 2.1.2 中医类别执业医师(含执业助理医师)中医药人员配备符合查阅评审周期内人事档案及中医类别执业医师(含执业助理医师) 占执业医师比例,60%，临床科室(口腔科、要求。(21分) 相关证明材料。 占执业医师比例,60%，但招聘非中医2 麻醉科除外)不得招聘非中医类别执业医师。 类别执业医师，不得分。 2.1.3中药专业技术人员的配备与医院的规模查阅本年度人事档案及相关中药专业技术人员占药学专业技术人 和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学证明材料。 员的比例每低于标准1个百分点，扣1 专业技术人员的比例?60%。(针灸、推拿或分;配备与医院的规模和业务需求不相3 适应，酌情扣分。 按摩、康复医院中药专业技术人员占药学专业 技术人员的比例?50%)。 2 2.1.4 院级领导中中医药专业技术人员的比查阅本年度人事档案及相关每低于标准5个百分点，扣1分。 3 例?60%。 证明材料。 2.1.5临床科室科主任(口腔科、麻醉科除外) 查阅上年度人事档案及相关临床科室科主任中无符合任职资格要 中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、证明材料，如科主任为经过西求的人员，每个科室扣1分;访谈不合 从事相关专业工作6年以上的中医类别执业学中培训的，需再访谈2名经格，每人扣1分。 5 过西学中培训的科主任。 医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。 2.1.6 医院落实优化中医药人员结构、加强中查阅相关资料，现场访谈并实医院年度工作计划中无优化中医药人 医药人才队伍建设的具体措施。 地考查。 员结构、加强中医药人才队伍建设的具 3 体措施，不得分;措施未落实，每项扣 1分。 。 2.2 护理人力资源配2.2.1病房护理人员与病区实际开放床位数的查阅人事档案并实地考查1个病房护理人员总数与病区实际开放床 备与医院的功能和任比例达到0.4:1。 病区近3个月护理人员排班位数的比例不符合要求，不得分。 5 务一致。(9分) 表。 2.2.2 ICU护理人员与床位数的比例不低于查阅人事档案及相关记录。 不符合要求，不得分。 2 2.5-3:1。 2.2.3手术室护士与手术间之比达到3:1。(未查阅近3个月护理人员排班不符合要求，不得分。 开展手术的医院分值调至上两项内，2.2.1分表。 2 值调整为6分，2.2.2分值调整为3分) 查阅相关资料。 未开展医师定期考核工作，不得分;考2.3根据《中医医院(含中西医结合医院、民族医医院)中医类别医师 核内容未以中医药知识与技能为主，扣定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核5 4分。 工作。(6分) 3 2.4积极开展中医药人2.4.1中医药人员接受中医药继续教育培训达查阅相关资料，现场考核临床未开展中医药人员继续教育培训不得员中医药继续教育与到100%。临床科室非中医类别执业医师中医科室非中医类别执业医师3分，每低于标准10个百分点，扣1分;培训及非中医类别执药基本知识与技能培训考核比例达到100%。 人。 未开展临床科室非中医类别执业医师 5 业医师中医药基本知中医药基本知识与技能培训考核，不得识与技能培训。(24分;现场考核不符合要求，每人扣2分，分) 部分符合，酌情扣分(每人最少扣1分)。 2.4.2 医院开展国家中医药管理局印发的本查阅相关资料。 未开展培训，不得分。 专科中医临床路径和诊疗方案培训。 2 2.4.3 中医类别执业医师掌握中医基础理论、现场考核3个科室,每科室3科室负责人或学科带头人未掌握诊断 基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、名中医类别执业医师(科室负或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每 疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的责人或学科带头人、主治医项扣2分;其他医师未掌握，每人每项9 准确性不断提高。 师、住院医师各1名)。 扣1分;掌握不全面，每人每项扣1分。 2.4.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗查阅本年度人事档案及相关每低于标准1个百分点，扣0.5分。 位培训(培训时间?100学时)的比例?70%。 证明材料。 2 2.4.5医院开展国家中医药管理局印发的本专查阅相关资料，现场访谈2名无培训计划或未培训、未考核，不得分; 科中医护理方案培训，制定培训计划，定期考护士(含主管护师以上职称人不了解本科中医护理方案，每人扣3分。 6 核，措施到位。 员1名)。 4 三、科室建设与管理(200分) 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.1 医院名称和科室不符合要求，不得分。 3.1.1临床科室至少设置有3个本专科查阅评审周期内医院科室报表、医5 命名规范。(12分) 二级分科。 院干部任命文件等资料，实地考查 科室的布局和名称。 医院名称，或科室名称不规范，不得分。 3.1.2医院和临床科室命名符合规定， 不得有神经科(中心)、神经内科(中 心)、消化科(中心)、风湿免疫科(中5 心)、免疫科(中心)、泌尿科(中心) 等名称。 不符合要求，不得分。 3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣实地考查。 2 誉称号。 门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，3.2按照中医医院临床3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施抽查2个科室实地考查。 5 每个区域扣3分。 科室建设与管理指南符合相关要求。 的相关要求，加强科室3.2.2人员结构合理，科室主任、护士抽查2个科室，查阅科室评审周期重点专科(专病)科主任、学术带头人、建设与管理，加强重点长、学术带头人或学科带头人、学术继内每年人事档案。 学科带头人或护士长不符合要求，每人扣专科建设。(50分) 5 承人配备满足科室建设与管理的需要。 3分;临床科室科主任、学术带头人、学 科带头人或护士长不符合要求，每人扣2 分;人员结构不合理，扣2分。 不符合要求，每人扣5分;部分符合，酌3.2.3 不同层次中医类别执业医师的抽查2个科室，每个科室现场访谈 情扣分(最少扣2分)。 中医临床水平和能力达到要求。 住院医师、主治医师、副主任以上20 医师各1人。 5 开展中医特色服务项目的数量未达到要3.2.4按照相关要求开展中医特色服务抽查2个科室，查阅评审周期内相 求，不得分;服务项目在临床未开展，每5 项目。 关资料和医疗信息报表，并实地考 项扣2分;资料不完整，每项扣1分。 查。 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗3.2.5上级医师正确指导下级医师开展抽查评审周期内10份归档病历(涵 法则、处方，每份病历扣1分;无用药要8 中医临床诊疗活动。 盖3个临床科室)。 点讲解记录，每份病历扣1分。 科室未开展病例讨论，或有讨论记录，病3.2.6及时开展病例讨论，提高中医诊抽查科室病例讨论本，随机抽取评 历中无讨论内容，不得分;病例讨论中无治急危重症、疑难病的水平。 审周期内不同年度的6份(每年27 中医内容，或中医内容无指导作用，每例份)归档病历。 扣2分。 3.3积极配备应用中医3.3.1按照《中医医院医疗设备配置标查阅医院设备清单，并抽查5种设中医诊疗设备配置不符合要求，不得分; 诊疗设备，积极开展中准》有关要求，合理配置、应用中医诊备使用情况(分属于3个科室)。 设备未使用，每科室扣2分。 10 医诊疗技术项目、中医疗设备，全院至少配备5类15个品种 综合治疗。(38分) 的中医诊疗设备。 3.3.2开展中医医疗技术项目?20种。 查阅评审周期内中医医疗技术项目未达到要求，每少1项，扣2分。 10 (中医骨伤医院?30种) 清单、医疗信息报表，实地考查。 3.3.3采用非药物中医技术治疗人次占查阅评审周期内医院针灸科、推拿实地检查与医院统计结果差异较大(相差 医院门诊总人次的比例?10%。(针灸、科、康复科、正骨科、筋伤科等以?10%)，不得分;每低于标准1个百分 推拿或按摩、康复医院采用非药物中医非药物中医技术治疗为主的科室的点，扣2分(针灸、推拿或按摩、康复医 技术治疗人次占医院门诊总人次的比门诊人次。 院每低于标准1个百分点，扣1分)。 10 例?70%，中医骨伤医院采用非药物中 医技术治疗人次占医院门诊总人次的 比例?15%)。 6 3.3.4门诊设立中医综合治疗区。设立查阅评审周期内中医综合治疗室设立中医综合治疗室的科室数低于开设 中医综合治疗室的科室数不低于开设(区)的相关资料和年度统计报表，病房的临床科室总数的50%，或门诊未设 病房的临床科室总数的50%，中医综合并实地考查40%的科室。 立中医综合治疗区，不得分;有中医综合 治疗室(区)建设符合相关要求。(针治疗室，但未开展中医综合治疗工作，或8 灸、推拿或按摩、康复医院不查此项，无工作记录，每科扣2分;中医综合治疗 分值调至3.3.3)。 区未开展医疗工作，扣4分;中医综合治 疗室建设不符合要求，每科扣2分;中医 综合治疗区建设不符合要求，扣5分。 3.4研制和使用一定数3.4.1常年应用的医疗机构中药制剂?查阅评审周期内每年医疗机构中药无医疗机构中药制剂，不得分;中药制剂量的医疗机构中药制5种(针灸、推拿或按摩医院医疗机构制剂入出库单和医疗机构中药制剂每少1种，扣2分。 5 剂;门诊中药处方数、中药制剂?2种)。(有中药制剂批号注册许可证。 但未生产的品种不计算在内)。 中药饮片和医疗机构 3.4.2门诊处方中，中药(饮片、中成查阅评审周期内的医疗信息统计实地抽查与医院统计结果差异较大(相差中药制剂处方数占门 10 药、医疗机构中药制剂)处方比例?表，并抽查核实。 ?10%)，不得分;每低于标准1个百分诊处方总数的比例达 60%。 点，扣1分。 到规定要求。(25分) 3.4.3 中药饮片和医疗机构中药制剂查阅评审周期内的医疗信息统计实地检查与医院统计结果差异较大(相差 处方占门诊处方总数的比例?40%(针表，并抽查核实。 ?10%)，不得分;每低于标准1个百分 10 灸、推拿或按摩、康复、眼科医院中药点，扣2分。 饮片处方占门诊处方总数的比例? 20%)。 3.5中医骨伤医院住院患者非手术治疗的比例?30%，中医肛肠查阅评审周期内的医疗信息统计中医骨伤医院每低于标准1个百分点，扣医院住院患者非手术治疗的比例?10%。(针灸、推拿或按摩、表，并抽查核实。 2分;中医肛肠医院每低于标准1个百分20 康复医院不查此项，分值调至3.3.3)(20分) 点，扣4分。 7 3.6参照中医医院环境实地查看。 3.6.1门诊走廊、候诊区宣传中医药知门诊走廊、候诊区未宣传中医药知识，不形象建设范例，开展临识，使用中医病名和中医术语(有明确得分;未使用中医病名或中医术语，每个床科室环境形象建设。中医病名的不得使用西医病名)，并与区域扣4分;宣传不充分，每个区域扣210 所在科室的中医药特色相结合宣传中分;有明确中医病名的使用西医病名，每(25分) 医药相关知识。 处扣2分;未与科室特色相结合，每科扣 3分(最多扣5分)。 3.6.2 住院部走廊宣传中医药知识，使住院部走廊未宣传中医药知识，不得分; 用中医病名和中医术语(有明确中医病未使用中医病名或中医术语，或宣传不充 10 名的不得使用西医病名)，并与所在科分，每个区域扣2分;有明确中医病名的 室的中医药特色相结合宣传中医药相使用西医病名，每处扣2分;未与科室特 关知识。 色相结合，每科扣3分(最多扣5分)。 3.6.3 中药候药区宣传中医药相关知中药(含中药饮片、中成药、配方颗粒、 识。 中药制剂)候药区未宣传中医药相关知 5 识，不得分;未与中医药特色结合，每个 区域扣2分;宣传不充分，每个区域扣1 分(最多扣3分)。 3.7按照中医医院治未3.7.1 治未病科基础设施、设备、人员查阅相关资料，并实地考查。 基础设施、设备不符合要求，每项扣3分; 9 病科建设与管理指南配备等符合要求。 人员配备不符合要求，或无相关证明材要求规范提供治未病料，扣3分。 服务。(30分) 3.7.2 开展中医体检和评估，提供治未查阅相关资料，并实地考查。 未开展中医体检和评估，或中医健康教育 病干预服务(包括中医健康教育和指和指导，或中医技术方法干预，不得分; 导、中医技术方法干预等)。 中医体检和评估不到位，扣4分;干预服9 务无相应工作记录，每项扣3分;服务量 逐年递减的，每降低5个百分点，扣1分 (最多扣3分)。 8 3.7.3 至少制定2个以上病种高危人群查阅相关资料，并访谈2人(每人未制定方案，每少1个，扣3分;不能提 中医治未病服务技术方案，并实施。 访谈1个方案)。 供实施方案的原始资料，每个扣2分;未7 掌握技术方案，每人扣2分;掌握不全面， 每人扣1分。 3.7.4 收集整理治未病服务的健康管查阅相关资料，并实地考查。 不能提供健康管理资料，不得分。 5 理资料。 四、 中医临床路径和中医诊疗方案推广实施(520分) 评价指标 评价方法 评分细则 分值 4.1实施国家中医药4.1.1 国家中医药管理局印发随机抽查2个科室的相关资料。 病种数不符合要求，按比例扣分;未制定本科室中医管理局制定的中医临的本专科中医临床路径涉及的临床路径实施方案，每个科室扣5分。 30 床路径。定期对临床病种均实行中医临床路径管 路径实施情况进行统理。 计分析，不断完善和4.1.2 中医临床路径在临床诊从医院信息系统随机抽查实施中无临床路径表单，每份病历扣3分;未执行临床路径改进。(150分) 疗活动中得到应用。 医临床路径以来的3个病种共12或诊疗方案，每份病历扣5分。 60 份病历及相应的临床路径表单。 4.1.3 每年对中医临床路径实抽查3个实行中医临床路径管理未对中医临床路径的实施情况定期检查分析，每个病 施情况进行统计分析(如入组病种的相关资料。 种扣20分;分析不具体或不全面，酌情扣分(每个60 率、完成率、疗效水平等)。 病种最少扣5分)。 9 4.2.1 国家中医药管理局印发4.2在国家中医药管随机抽查2个科室，每个科室查无中医诊疗方案，不得分;每科室每少1个病种诊疗 的本专科中医诊疗方案涉及的理局印发的中医诊疗阅2个病种的中医诊疗方案及其方案，扣5分;诊疗方案基本要素(中西医病名、诊 病种，均应在国家印发的诊疗方案基础上，结合本他相关资料，国家中医药管理局断、治疗、难点分析、疗效评价等)不全，每少1个20 院实际实施中医诊疗印发的本专科中医诊疗方案少于要素，每个病种扣2分。 方案基础上结合本院实际组织 方案，总结评价中医2个的，可补查本院制定的中医诊实施。 临床疗效。(290分) 疗方案。 4.2.2 中医诊疗方案在临床中从医院信息系统随机抽查国家中未执行诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和 得到应用。 医药管理局印发的本专科中医诊技术应用与诊疗方案不符，每份病历扣5分;部分执 120 疗方案中涉及的病种近1年归档行，酌情扣分(每份病历至少扣2分)。 病案25份(每个病种5份)。 4.2.3 按照国家中医药管理局随机抽查2个科室，每个科室查未按照国家中医药管理局要求进行分析、总结和评 相关要求，对诊疗方案实施情阅2个病种相关资料。 估，每个病种扣25分;总结、分析、评估不到位， 100 况及中医优势病种的中医疗效酌情扣分(每个病种最少扣5分)。 进行分析、总结及评估。 4.2.4 中医类别执业医师熟练随机抽查2个科室，每个科室现科室负责人不掌握诊疗方案或临床路径，每人每项扣 掌握本科中医诊疗方案和临床场考核住院医师、主治医师、副10分;其他医师未掌握，每人每项扣8分，掌握不全 路径，正确应用并不断提高临主任以上医师或科主任各1人，面，酌情扣分(每人最少扣2分);中级和高级职称50 医师不能运用中医理论、思维、方法指导下级医师运床疗效。 每人考核1个病种。 用诊疗方案、实施临床路径，每人扣4分。 4.3在国家中医药管4.3.1 在国家中医药管理局印抽查2个病种的中医护理方案及无中医护理方案，不得分;每少一个病种的中医护理理局印发的中医护理发的本专科中医护理方案均组其他相关资料。 方案，扣10分;护理方案基本要素不全，每少1个15 方案的基础上，结合织实施。 要素，扣3分。 10 本院实际实施优势病4.3.2 组织落实中医护理方抽查2个病种中医护理方案实施未执行中医护理方案，每个病种扣25分;未体现辨种中医护理方案，积案，体现辨证施护。 相关资料，并现场访谈患者和责证施护，每个病种扣12分。 45 极开展辨证施护和中任护士各2名。 医护理技术操作。 4.3.3 科室至少开展3项以上抽查2个科室，并考核护士长和未开展3项以上中医护理技术，每科扣15分;不掌 20 (80分) 中医护理技术。 护士各2名。 握相关技术，每人扣7分。 五、药事管理(60分) 评价指标 评价方法 评分细则 分值 5.1 制定中药饮片质量5.1.1建立中药饮片采购供应制度，供应查阅中药饮片采购制度、采购无中药采购制度或供应商资质不符合要控制体系，确保中药饮片商资质齐全，采购程序符合相关规定。 计划、供应商资质档案。 求,不得分;有伪、劣药品及明令禁止购销4 质量。(24分) 的产品，每种扣2分;采购制度不完善， 扣2分。 5.1.2制定各供药企业药品质量评估管理查阅相关资料并现场考查。 无评估细则，不得分;评估细则不完善， 细则，采取质量评估措施。医院根据对供扣1分;评估落实不到位，扣3分;未对6 药企业的评估结果及时调整供应单位和评估结论建立档案，扣2分;档案资料不 完善，扣1分。 供应方案。 5.1.3购进国家实行批准文号管理的中药查阅相关资料。 无注册证书或注册证书与药品不符，每个 饮片，验证注册证书并将复印件存档备品种扣1分。 4 查。 5.1.4中药饮片验收制度健全并落实到无制度或无记录，不得分;制度不完善，查阅中药饮片验收 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 位，入库记录与不合格中药饮片的退货记扣 2分;记录不完整，扣2分。 及上年度进货质量验收记录4 录完整。 或入库清单以及退货记录。 11 5.1.5中药饮片储存管理规范，有保证质查阅相关资料，并实地考查。 无储存管理规范、制度，不得分;中药饮 量的管理制度和设施条件，做到定期养护 片有变质、霉变、生虫、串药等现象，不6 并记录。 得分;设施条件不完善，扣2分;养护记 录不完整，扣2分。 5.2 按照要求积极使用小包装中药饮片。小包装中药饮片品种不少于查阅相关资料，实地考查。 无小包装中药饮片或有小包装中药饮片但200种。(5分) 未使用，不得分;小包装中药饮片品种少5 于200种，扣3分。 5.3 制定并落实处方点5.3.1医院配备至少1名专职从事临床药查阅药师参与临床合理用药未配备从事临床药学工作的药师，扣2分; 评制度，合理应用抗菌药学工作的药师，提供药学服务，促进中药指导的相关资料及工作记录;无药师参与临床合理用药相关的工作记 物。(31分) 合理使用。 实地考查药物咨询窗口工作录，扣2分;未开展中药咨询服务，扣2 开展情况及工作记录。 分;咨询记录不完整，扣1分。 7 5.3.2按照《医院处方点评管理规范(试查阅检查前半年的相关原始无处方点评的相关制度，不得分;组织不 行)》的要求制定医院处方点评制度，组资料。 健全、责任不明确，扣3分;无处方点评 织健全，责任明确，有处方点评实施细则实施细则和执行记录，扣3分;未定期进 和执行记录。定期对中药处方(病历)进行点评或未发布结果，扣2分;未对不合7 行评价，规范处方(用药医嘱)开具、审理处方进行干预，扣2分。 核、调配、核发、用药指导等行为，发布 结果，对不合理处方进行干预。 5.3.3医院将临床科室抗菌药物合理用药查阅考核细则，奖惩记录等相未纳入考核指标，不得分;落实不到位， 情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖关资料。 扣2分。 3 惩管理,并落实到位。 5.3.4医院制定抗菌药物临床应用和管理查阅相关资料，并抽查20张无相关制度，不得分;制度不完善，扣2 实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检抗菌药物处方及随机抽取病分;处方不符合要求，每张扣0.5分;病6 查落实情况。 历10份。 历不符合要求，每份扣1分。 12 5.3.5 抗菌药物使用强度(DDD)?40;查阅检查前1年的相关资料，每超过5个百分点，每项指标扣0.5分(每 门诊患者抗菌药物使用率?20%;住院患并随机抽取检查前1年的?类项指标最多扣2分)。 8 者抗菌药物使用率?60%;?类切口预防切口病历10份。 性抗菌药物使用率?30%。 六、其他(110分) 评价指标 评价方法 评分细则 分值 6.1依法开展执业活动，6.1.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、查阅相关资料。 未根据《医疗机构执业许可证》登记范围开加强医院信息化建设。(8诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 展诊疗活动，或开展的诊疗活动不符合国家3 分) 相关法律法规及规范要求，或有发布虚假广 告等情况不得分。 6.1.2医院将信息化建设列入医院建设的查阅相关资料并实地考未列入医院建设的总体目标，扣1分;无信 总体目标，有负责信息管理的专职机构，相察。 息管理专职机构或专人负责，扣2分;未制 关管理制度完善。有完善的、符合国家相关定相关管理制度，扣2分;信息化建设不符5 标准和规范的医院管理信息系统(HMIS)。 合标准和规范，扣2分;无医院管理信息系 统，扣2分。 6.2制定并落实保证患者6.2.1 在诊疗活动中，确立查对制度，识别查阅相关资料，实地考察无查对制度，或未使用两项项目核对患者身安全的查对制度，手术安患者身份。至少同时使用姓名、年龄两项等或模拟两种以上诊疗行为份，不得分。 4 全核查、风险评估制度，项目核对患者身份，确保对正确的患者实施(如医嘱开具与执行、发 危急值 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 制度等核心正确的操作。 药、手术等)。 制度。(12分) 6.2.2建立手术安全核查、风险评估制度与查阅相关资料，抽查5份未制定手术安全、风险评估制度与工作流程， 工作流程，并落实，防止手术患者、手术部三步安全核查记录，并现或未执行手术安全核查，不得分;记录不完4 位及术式发生错误。 场考查。 整，每份扣2分。 13 查阅相关资料，并访谈医无制度与工作流程，或无医院“危急值”项6.2.3根据医院实际情况确定“危急值”项 师、护士、医技人员各1目表，不得分;未定期(每年至少一次)对目，建立“危急值”管理制度与工作流程， 人。 “危急值”报告制度的有效性进行评估，扣2相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，4 分;不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项 目及内容，每人扣2分;掌握不全面，每人目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 扣1分。 6.3加强医院检验、影像、6.3.1 建立医院检验质量与安全管理小组，查阅评审周期内相关计划未建立医院检验质量与安全管理小组，或无 病理质量与安全管理，开制定质量与安全管理计划和质量控制指标。 和控制指标。查阅POCT年度计划及质量控制指标，或计划未落实，3 展室内质量控制并落实项目院内汇总表。 不得分;计划落实不全面，每项扣2分。 到位。(25分) 6.3.2 实验室进行生物安全分区，并合理安实地考查。 实验室各区无有效物理分隔，扣2分;工作3 排工作流程以避免交叉污染。 流程不合理，扣2分。 6.3.3 开展多场地检测统一质量管理工作。查阅室内质控图、院内比无完整的室内质控记录，或未按质量控制指 所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对数据资料和室间质评结标进行院内仪器间比对，扣2分;未参加室4 对实验，参加室间质评。 果回报报告。 间质评，扣2分。 6.3.4根据医院规模和任务配备医学影像查阅本年度人事档案。 医师、技术人员和护士配备与医院规模和任 技术人员，人员梯队结构合理。 务不相符，每类扣1分;科主任不具备主治3 医师及以上专业技术任职资格，扣2.5分; 梯队建设不合理，扣2.5分。 6.3.5医学影像诊断报告及时、规范，有审抽查近1年X线影像、超出具报告医师资质、报告时间、报告流程不 核制度与流程。 声检查各5份报告，有CT符合要求，每份扣1分;未执行审核制度， 室或磁共振室的同时抽查每份扣1分;抽查报告出现差错、漏、误诊 5份CT(MRI)报告(核对资情况扣1分。 4 质是否审核否、时限是否 符合、诊断是否正确、有 无差错、漏、误诊情况)。 14 6.3.6手术后的病理学检查有明确的规定查阅相关资料，并抽查近无规定与流程，不得分;肿瘤手术离体组织 与流程;送外院病理有 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 和工作机制完一年3份手术病历 未做病理学检查，每份扣2分;未明确术后 8 善;肿瘤手术离体组织病理学检查送检率诊断并记录扣2分;送外院病理无协议扣2 100%，明确术后诊断，并记录。 分。 未开展输血知识培训，扣3分;培训无针对6.4加强临床用血过程管6.4.1开展对临床医护人员献血法等输血查阅相关资料，现场考核 性、无考核，扣2分;未建立院内输血工作理，严格掌握输血适应知识的教育与培训。建立院内输血工作规范2名医务人员。 5 规范和流程，扣3分;现场考核培训效果，症，促进临床安全、有效、和流程。 科学用血。(10分) 不熟悉，每人扣2分。 (未开展手术的医院本6.4.2制定临床用血前评估和用血后效果查阅相关资料并抽查5份医院无输血指征综合评估内容，扣2分; 指标分值在“其他”部分评价制度，严格掌握输血适应症，做到安全、输血病历(是否有输血指无用血后效果评价管理要求，扣2分;未落中采取折算方式计算) 有效、科学用血。 征、输血申请单填写是否实，扣1分;未落实输血申请分级审核制度，5 规范、输血申请是否分级扣2分;医务人员输血适应症掌握不全面， 审核等)，考核1名医务扣2分。 人员。 6.5按照要求开展医院感6.5.1 成立医院感染管理委员会，或在医院查阅相关资料。 未成立医院感染管理委员会，或未在医院质染管理工作，落实重点环质量与安全管理委员会下设医院感染管理量与安全管理委员会下设医院感染管理小节、重点人群、高危险因小组，设置独立的职能部门，负责医院感染组，不得分;床位100张以上的医院未设置 素的医院感染监测与防管理日常工作。 独立的医院感染管理部门，床位100张以下3 控工作。(15分) 的医院无分管部门，扣3分;未明确医院感 染管理部门职能，扣3分。 6.5.2加强医院卫生间等环境卫生管理工实地查看。 发现脏、乱、差等，不得分。 2 作。 6.5.3根据国家法规，结合医院的具体情查阅相关资料，并实地考无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分; 况，制定全院和不同部门(如手术室、ICU、查。 措施落实不到位，每项扣1分;未向医务人 导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、员提供符合国家标准的消毒与防护用品，扣25 15 消毒供应中心、新生儿病房、产房等)的消分。 毒与隔离制度，并落实到位。 6.5.4开展重点环节、重点人群与高危险因查阅相关资料，并实地考未实施对重点环节、重点人群与高危险因素 素的监测。重点部门(手术室、ICU、产房、查。 的监测，不得分;对感染较高风险的科室与 供应室、内镜室、血透室、导管室等)分区、 感染控制情况未进行风险评估，或未制定针 布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、对性的控制措施，扣2分;未制定主要部位院 5 导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤感预防控制措施并实施，每处扣1分。 软组织等主要部位感染有具体预防控制措 施并实施。 查阅相关资料，并抽查2无规划目标及实施方案，或无保障制度和措6.6 实行责任制整体护6.6.1 医院有优质护理服务规划、目标及实 项措施的落实情况。 施及考评激励机制，不得分;措施未落实，理，开展护理岗位管理，施方案，有推进开展优质护理服务的保障制5 每项扣2分。 为患者提供连续、全程的度和措施及考评激励机制。 基础护理和专业技术服查阅相关材料，并实地考,50%，不得分。 6.6.2优质护理服务覆盖率达到50%。 务，优质护理服务落实到5 查。 位。(20分) 查阅相关资料，并现场考无实施方案，不得分;护理人员未掌握相关6.6.3根据“以病人为中心”的整体护理工 核3名护士。 的知识，未结合患者实际情况实施护理，酌作模式，制定实施方案，体现护理人员工作10 情扣分(每人最少扣2分)。 中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并 结合患者实际情况实施护理。 6.7 对医院评审中发现6.7.1 根据医院评审中发现的问题制定整根据上次医院评审反馈意未制定整改计划和措施，不得分;对发现的 的问题进行整改。(20分) 改计划和措施。 见，查阅医院整改计划。 部分问题未制定整改措施，酌情扣分(最少5 扣2分)。 6.7.2 制定的整改措施逐条实施，并落实到实地查看整改工作情况。 制定的措施未落实，酌情扣分(每项措施最 15 位。 少扣3分)。 16