脊柱关节炎的诊断与治疗新进展

null脊柱关节炎的诊断与治疗新进展脊柱关节炎的诊断与治疗新进展解放军总医院风湿科 黄 烽 2010年12月10日下腰痛的原因下腰痛的原因急性下腰痛 机械性 占~97% 非机械性 占 ~1% AS 占 ~0.3% 其他 占 ~2% 慢性下腰痛 机械性 占 >90% AS/中轴SpA 占≈5%N Engl J Med, 2001,344:363-70 Br j Rheumatol, 1995, 34:1074-7脊柱关节炎(Spondyloarthritis, SpA)脊柱关节炎(Spondyloarthritis, SpA)强直性脊柱炎是本组疾病的原型 反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS） 银屑病关节炎（PsA） 炎性肠病相关的关节炎（IBDA） 幼年发病的脊柱关节炎（JSpA） 分类未定的脊柱关节炎（USpA）下腰痛的鉴别诊断下腰痛的鉴别诊断炎性腰背痛的特点炎性腰背痛的特点Proposed by Calin 起病年龄<40岁 隐袭起病 持续3个月以上 晨僵 活动后减轻 具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100% 骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性炎性下腰痛的其它特点 Proposed by Sieper 夜间痛 NSAIDs有特效 HLA-B27阳性 有SpA家族史 ESR/CRP增快 null不伴骶髂关节放射学损害的 慢性下腰痛的诊断参数5%3.1 x 3.4 X 9.0=94.5 (LR值) 中轴SpARudwaleit M, et al. Arthritis Rheum.2005;52:1000-100882%疾病概率null普通内科医师早期转诊流程null慢性腰背痛（患中轴型SpA可能性为5%） 炎性腰背痛 有 (14% 可能性）无（可能性(<2% ）HLA-B27无须进一步检查 除非高度怀疑SpA*阳性 (59%) 阴性(<2%) 风湿病专科医生: - 评价有无SpA的临床特征（肌腱端炎，家族史，眼炎，交替性臀部疼痛，外周关节炎，指/趾炎，银屑疹，Crohn病，对NSAID反应好） - 急性时相反应物 - HLA-B27（如果未做） - 影像学（X线, MRI）中轴型SpA 其它诊断 对中轴型SpA 的可能性作出判断慢性腰背痛诊断过程无须进一步检查 除非高度怀疑SpA*面对的挑战面对的挑战患病人数远比想象的多，德国AS患病率约0.35%，SpA1.9% 我国AS患病率约为0.38%，SpA0.996%，uSpA为0.617%，而RA仅为0.218% 早期诊断困难国内对AS认识的现状国内对AS认识的现状医生与患者认识均不足，误诊误治普遍 以HLA-B27作为诊断标准常见 过度治疗或消极等待手术 迷信偏方、秘方 功能锻炼少，过早发生不必要畸形诊断强直性脊柱炎的纽约标准 （1966年）诊断强直性脊柱炎的纽约标准 （1966年）临床标准： 1. 腰椎在所有3个平面的活动均受限：前屈、侧屈、背伸 2. 腰骶结合部或腰椎疼痛 3. 在第4肋间隙水平测量的扩胸度  2.5cm 肯定AS：至少1条临床标准 + 3级以上双侧骶髂关节炎；或3级以上单侧骶髂关节炎/双侧2级骶髂关节炎+临床标准第1条或同时具备临床标准第2，3条 可能AS：3级以上双侧骶髂关节炎不具备临床标准典型的AS非常容易诊断典型的AS非常容易诊断nullTime (years)腰背痛腰背痛X线骶髂关节炎腰背痛骨赘X线期1984年NY标准诊断AS的局限性X线前期 (中轴型分类未定SpA)Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early AS: Do we need new criteria? Arthritis Rheum 2005; 52:1000-1008.nullCT可提高阳性率MRI对早期SpA价值大MRI对早期SpA价值大Braun and van der Heijde, 2002USpA,病程6个月nullEULAR-ASAS手册 SpA评价指南EULAR-ASAS手册 SpA评价指南ASAS诊断中轴SpA的新标准 腰背痛3个月以上, 起病年龄<45岁ASAS诊断中轴SpA的新标准 腰背痛3个月以上, 起病年龄<45岁影像学骶髂关节炎证据* + ≥1条SpA特征 或 HLA-B27 + ≥2条其他SpA特征 炎性腰背痛 关节炎 肌腱炎（足跟） 眼色素膜炎 指/趾炎 银屑病皮疹 克罗恩病/溃疡性结肠炎 对NSAIDs反应好 SpA家族史 HLA-B27+ CRP水平增高* MR示活动性(急性)炎症，高度提示与 SpA相关的骶髂关节炎 或 符合修订纽约标准定义的肯定X线 骶髂关节炎 敏感性=82.9%，特异性=84.4%， 研究病例数=649 影像学(骶髂关节炎)本身的敏感性 =66.2%，特异性=97.3%Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783nullIBP病史2年 X线可疑骶髂关节炎MRI可进一步提高阳性率null骶髂关节的解剖结构骶髂关节MRI只需2个序列 斜冠状位可以提供更多信息骶髂关节MRI只需2个序列 斜冠状位可以提供更多信息T1T2FSE (加权脂肪饱和) 或 STIR (短T1反转恢复, Short TI Inversion-Recovery） null骨髓水肿/骨炎 STIR增强的T1加权脂肪饱和图像显示高密度信号双侧骶髂关节炎 (SpA)信号越强，活动性炎症越重（信号强度与血管或脊髓液体类似）nullSIJ磁共振的鉴别诊断 SIJ炎症多局限在骨组织，不跨过解剖界限SIJ感染 STIRnullSTIRSIJ磁共振的鉴别诊断 线圈效应（伪影）nullAS的治疗目标和转归症状和体征 -疾病活动度 -疼痛 -晨僵 -疲劳 身体机能 -脊柱活动度 -社会活动能力 -工作能力 结构损伤 -中轴和外周关节新骨形成和骨质破坏的改变 生活质量 社会经济学因素 -工作、病退、退休等ASAS/EULAR推荐AS治疗流程 (2006)ASAS/EULAR推荐AS治疗流程 (2006)教育 锻炼 物理治疗 康复 病友会 自助组非甾体抗炎药物中轴疾病外周疾病柳氮磺胺吡啶局部皮质激素TNF拮抗剂镇痛药外科手术治疗J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52nullASAS/EULAR推荐的AS治疗措施1. AS的治疗应根据以下情况个体化： 当前的临床表现（包括中轴、外周、起止点、关节外等的症状和体征） 当前的主要症状和预后指标 疾病活动度/炎症 疼痛 身体机能、功能障碍 结构损伤、髋关节进展、脊柱畸形 一般状况（年龄、性别、并发症及伴随的治疗） 患者的期望和需求null NSAIDs在AS中的疗效 有良好临床反应的患者比例% 有良好临床反应的患者比例%机械性背痛艾托考昔安慰剂nullNSAIDs在AS中的疗效 （影像学进展）2年后NSAIDs持续治疗组的影像学进展(mSASSS)小于按需治疗组 (n=150)NSAIDs持续治疗组NSAIDs按需治疗组影像学进展 (平均值)* 得分为盲法评分结果null在AS患者，传统DMARDs大多疗效不佳柳氮磺胺吡啶 2g/天来氟米特 20mg/天甲氨蝶呤 20mg/周 皮下注射 周 周 周BASDAI(平均值)BASDAI(平均值)BASDAI(平均值)null TNF-α拮抗剂治疗AS的ASAS推荐指南以中轴关节表现为主 以外周关节表现为主 符合当前AS诊断标准（1984年修订的 纽约标准）应用2种NSAIDs至少3个月以上 应用2-3g SSZ 4个月以上 必要时局部注射激素高疾病活动度：BASDAI>=4根据以下参数，医生支持使用： CRP/ESR升高 MRI阳性 有影像学进展 临床检查以及null如何评价在AS患者是否继续应用TNF-α拮抗剂继续应用TNF-α拮抗剂的标准在最初6-12周内有疗效BASDAI改善>=50% 或 BASDAI评分改善>=2分（0-10分）医生的观点： 支持继续应用 以及为什么要早期治疗？为什么要早期治疗？早期治疗可以延缓疾病进展 错过治疗窗口期将遗憾终生 早期治疗可以改善生活质量 早期治疗可以减少功能丧失与畸形 早期治疗可以节省医疗费用三种TNF拮抗剂III期临床试验三种TNF拮抗剂III期临床试验ASAS20疗效ASAS40或ASAS50疗效ASAS50 ASAS40 ASAS40ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W)Davis JC Jr,et al.Arthritis Rheum.2003;48:3230-6. van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.2005;52:582-91. van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.2006;54:2136-46.ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W)null类克治疗前后AS患者 骶髂关节与脊柱MRI改变 35岁AS患者, 病程6年nullTNF-α拮抗剂治疗2年以上没有明显抑制AS患者的影像学进展*OASIS=未应用TNF拮抗剂的对照组 *所有的比较无统计学意义 依那西普1英夫利西2阿达木单抗3TNF拮抗剂能否抑制 放射学阴性中轴SpA的MRI损害？TNF拮抗剂能否抑制 放射学阴性中轴SpA的MRI损害？随机双盲、安慰剂对照试验 分组: 安慰剂组(n=20), TNF拮抗剂组(n=20); 允许同时服用稳定剂量NSAIDs 疗程: 12周 入组条件: 同时满足: IBP(符合Calin标准), B27(+), MRI骶髂关节炎(+) 病程: 3月～3年 主要观终点: 与基线相比第16周时MRI评分的变化 次要终点: 临床评估Barkham N, et al. Arthritis Rheum.2009;60(4):946-954. TNF拮抗剂能防治早期骶髂 关节炎的MRI炎症共39例 (安慰剂19例, TNFBA20例) 基线: 安慰剂组 92 (57.5%); TNFBA组 85 (53.1%)TNF拮抗剂能防治早期骶髂 关节炎的MRI炎症Barkham N, et al. A & R, 2009;60(4):946-954. 临床评价临床评价1. 安慰剂组: 19例Barkham N, et al. Arthritis Rheum.2009;60(4):946-954. MRI检验依那西普对中轴型 AS的长期疗效MRI检验依那西普对中轴型 AS的长期疗效Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.回顾性研究 入组条件： 20例依那西普单药治疗的中轴型AS; 疗程: 7年 诊断: 基于纽约版和/或欧洲脊柱关节病研究组标准 评价指标： 临床评估: BASFI、BASDAI、CRP、ESR、ASDAS等 高场强MRI: 颈椎、胸椎、腰椎、骶髂关节, 以及(有症状/体征时)髋关节 T1; T1脂肪饱和/脂肪饱和T2加权(STIR); 造影增强前后脂肪饱和T1加权 评估时间： 在第0、6个月进行临床和放射学评估, 以后每年一次, 持续7年MRI缓解后停依那西普 可维持4年无复发MRI缓解后停依那西普 可维持4年无复发Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.为什么要合并用NSAIDs？为什么要合并用NSAIDs？AS和RA病理过程的原理剖析图AS和RA病理过程的原理剖析图Joachim Sieper, et al. Arthritis & Rheumatism 2008; 58( 3) : 649–656炎症 （呈波动性）阶段2a阶段3阶段2b阶段1RAAS磨损骨质的破坏 （呈波动性）炎症减弱 取而代之的是阻止修复骨质增生 （韧带骨赘）炎症 （呈持续性）磨损骨质的破坏 （呈波动性）类风湿性关节炎结构破坏的评分强直性脊柱炎结构破坏的评分（mSASSS）AS：强直性脊柱炎，RA：风湿性关节炎，mSASSS：修订的Stoke强直性脊柱炎脊柱评分；AS分为三个阶段：急性炎症期，然后是磨损性破坏和骨质增生性修复；AS的结构破坏评分主要参考骨质增生，而RA则关注于磨损骨质的破坏。时间NSAIDsa-TNFnullNonsteroidal Antiinflammatory Drugs Reduce Radiographic Progression in Patients With Ankylosing Spondylitis. A & Rl. 2005, 52, 1756–1765连续服用塞来昔布减少AS的影像学进展双氯酚酸对动物模型截骨术后骨旁骨痂形成的促进作用双氯酚酸对动物模型截骨术后骨旁骨痂形成的促进作用 长期双氯酚酸治疗明显延缓骨痂形成，软骨组织明显增多，而骨组织明显减少结 论结 论长期的英夫利西治疗是患者的最佳选择 很大比例的患者在1年的英夫利西治疗中得到缓解 再次使用英夫利西治疗对于复发的患者是安全有效的 这些结果将推动达到临床缓解的患者停用英夫利西Take Home MessagesTake Home Messages可以将NSAIDs用于诊断性治疗，但不能将抗TNF制剂用于诊断 单纯从经济学解读考虑，抗TNF应仅用于重症、预后差的AS患者 对早期炎症的控制可以阻止新的炎性病灶的产生，从而对AS的长期影像学进展起到抑制作用 如果慢性炎症病灶已经存在，TNF拮抗剂并不能阻止AS慢性病灶的骨化 用量足才有可能抑制骨损害，并最终延缓疾病发展小 结小 结按照2010年ASAS标准及早诊断，及早干预 在骨化启动前尽早进行抗TNF治疗 对有预后不良因素者，抗TNF疗法能得到最佳效益比 早期抗TNF诱导治疗结合其他基础治疗可以减少停药后的复发 重视NSAIDs的抗骨化作用null谢 谢！