2.4 皮肤癌的诊断和治疗

皮肤癌的诊断和治疗 在我国，皮肤癌在恶性肿瘤中所占比例并不高，但在许多西方国家则不然，如在美国,皮联癌是最常见的恶性肿瘤，估计每年有50万新病人。流行病学研究已证实此数字较近10年前的调查数字增加了约15—20％。这些肿瘤主要为两型：基底细胞癌(BC)和鳞伏细胞癌(SC)。前者约占80％。本文论述这两种皮肤癌以及较少见但更危险的恶性黑素瘤(MM)的诊断和治疗。 流行病学 BC和SC均多见于男性。并随年龄的增大而增多。在淡色皮肤、蓝色或灰色眼睛，红或金色头发，有雀斑和易晒伤的人中较常见。而在黑人和其他深色皮肤的人则很罕见，室外工作者较室内工作者多见。大多数肿瘤是由于长期日晒所引起，在肿瘤或其邻近部位的皮肤常有受日光伤害的证据。这两种皮肤癌在日晒强烈的地区比日照少的地区要多见。其发病与海拔高度也有关，在海拔高处日照量大，故发病也多。其他较少的发病原因包括：摄人砷剂、放射皮炎、慢性烫伤疤痕和遗传性疾病如基底细胞痣综合征、着色性干皮病和白化病。具有这些遗传性疾病的患者，特别当生活在阳光充沛的地区时，在儿童期就可发生皮肤癌。 在上述两型皮肤癌中，SC较少见，但与日晒的关系最为密切。当纬度降低时，这两型皮肤癌的发病率均增加，SC的发病率增加更快。这两型皮肤癌中主要的死亡原因是SC。由BC而致死者罕见，迄今仅报告了约400例转移性BC。MM的流行病学与其他型皮肤癌颇为不同。每年约有14,000例新病例，约4,000人死亡。在美国，MM的发病率约占所有癌肿 (除BC秘SC外)的2％和癌肿死亡数的1％，其发病率超过甲状腺癌、咽癌、喉癌和霍奇金病。在25-34岁的男性中，MM是癌肿导致死亡的第4位原因。在紫外线强烈的弗罗里达州，MM约占所有新发生癌肿的3～4％。MM的发生率全世界都在增加中。在过去40年内，在康涅狄格州MM：的发病率增加5倍以上。MM的发病和纬度有关，从强烈日晒的国家也是MM的高发病区这一事实即可证明其关系。大多数患者似也为白皮肤，易为日光灼伤者。但MM主要侵犯的部位与BC和SC不同。常发病于不常暴露于阳光的部位如背部。在妇女皮损更易累及下腿。黑人和亚洲人发病率较低，发生的部位也不同，即好发于掌、跖、甲床和粘膜。男女发病率的性别比例是相等的，但女性的存活率比男性高。 临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 据一组病例的统计，80—85％的BC发生于颈部。表1示在最近美国国家癌症研究所的调查中，BC的分布情况。BC生长缓慢，向外侧扩展。到一定时候，表面可形成溃疡(侵蚀性溃疡)。其他型包括：(1)色素性BC，常发生在黑皮肤、棕色眼睛和色素深的人；(2)表浅性BC，常发生在躯干部；(3)局限性硬皮病型BC较罕见，类似于肿瘤细胞间纤维性反应所致的疤痕。了解以往的BC发病史是有意义的，因为有约20％的患单一BC的病人在1年内将发生第2个肿瘤，在已有1个以上肿瘤的病人，在1年内再发生肿瘤的可能性是40％。 SC常为一肉色、坚硬、缓慢增大的结节，随着肿瘤的增大可发生溃疡。SC60～75％见于头颈部，手背部肿瘤的发生率比BC高。对于烫伤疤痕、放射皮炎、放射治疗史和摄人砷剂史的人更应仔细的检查有无皮肤癌的存在。 皮肤MM的辨认可根据，(1)皮损边缘的不 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 性；(2)除了棕色和黄褐色外，还有少许其他色彩(蓝或灰色特别值得怀疑)；(3)色素图案多样性。背部在男女患者均为好发部位，而下腿则是妇女的好发部位。MM的家庭史是特别值得注意的。在作者的患者中约有10％的病人的近亲患本病。特殊型的痣，结构不良痣，可能发展为MM，(尤其有MM倾向的家庭)。其他可发展成MM的包括巨色素痣和恶性雀斑。有一些证据认为较小的先天性痣也可恶变为MM，但尚有争论。在检查MM病人时，应观察全身皮肤，包括头皮(尤在结构不良痣的病人)和粘膜。 表I 美国1977-1978~白人男女中BC和SC的解剖部位 BC SC 男(％) 女(％ 男(％) 女(％ 面、头、颈 81.2 84.1 74.8 60.1 头皮、额 18.3 18.7 17.9 13.3 眼睑 5.1 5.8 2.0 2.7 耳 8.0 1.6 14.4 1.9 鼻 18.3 25.4 8.3 14.8 唇 3.2 6.4 11.1 5.5 颊、下颏、颌 20.0 19.4 14.2 17.0 颈、锁骨上 7.4 6.1 6.1 4.2 躯干 12.0 8.9 4.5 5.3 前胸 4.6 3.4 2.6 2.8 后背 7.0 5.3 1.7 2.3 上肢 4.9 3.4 18.1 25.8 手臂 4.0 2.7 5.7 8.8 手 0.8 0.6 11.9 16.4 下肢 1.3 2.9 1.3 5.7 腿 1.2 2.7 0.9 5.1 足 0.1 0.1 0.3 0.5 诊 断 对可疑为皮肤癌的损害作皮肤活组织检查常可获确诊。钻孔器取材对诊断BC常特别有用，对几乎任何部位的肿瘤都能作出诊断。从损害的中央向正常皮肤切取梭形组织活检对SC的诊断最有帮助，这种取材可减少与角化棘皮瘤可能发生的混淆。对于MM的诊断，最好是完全切除活检，因为完整的标本对病理科医师确立诊断，确定类型和厚度以判断其预后都是重要的。如不能进行完全切除，可用钻孔或切取。但取材应在肿瘤最厚的部位进行。对扁平的损害，则应取肿瘤区色素最多的部位。 在未作活检前，即对皮损采用烧烙的疗法是错误的，因为病人的淋巴结或内脏出现转移性MM而无明显的原发性肿瘤的情况并非罕见。在这些病人中，有些能追问出曾有烧烙痣的历史。 治 疗 许多 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 治疗BC均有效，如外用5-Fu、咪喹莫特、皮损内注射干扰素、外科切除、常规的X线治疗、电干燥、刮除术或液氮冷冻治疗等，均可获得约95％的治愈率，而光动力疗法效更佳。选择的方法取决于肿瘤的大小、部位、患者的年龄和医师的经验。在复发性BC的治疗中，一种显微控制外科形式称为Mohs外科是很有价值的。 对SC也可用上述许多方法来治疗，皮损内注射5-Fu和内服维甲酸（异维A酸1mg/kg/d或阿维A 25mg/d）也有较好效果。手术切除时切除的范围应稍大些。此外，检查部属淋巴结是否有肿瘤存在也是重要的。对BC和SC病每年应随访1～2次，检查以前治疗过的肿瘤是否复发和有无新的有高度危险的肿瘤发生。 对MM的治疗取决于肿瘤的部位，和肿瘤的厚度。表2显示原发肿瘤厚度与病人8年存活率的关系。厚度>3.6mm的肿瘤，即使作广泛切除和局部淋巴结切除，也存在着复发和死亡的高度危险。作者最近推荐对厚度>0.85mm的肿瘤，切除范围应在其外3cm。 表2 根据原发肿瘤厚度在598例临床I期MM病人中的8年存活率 肿瘤厚度(mm) 8年存活率(％) <0．85 99±l 0.85~1.69 93±2 1.70~3.60 69±5 >3.60 38±6 治疗时，对病人的常规检查全身皮肤是十分重要的。由于皮内和皮下部位是MM常见的转移区，故应作皮肤触诊检查。局部淋巴结、肝和脾也应予作触诊检查。肌肉、骨骼和脑也是MM常见的转移部位，故对病人中枢神经系统和骨胳方面的陈诉也应予重视。对于皮肤表面任何新的可疑的色素损害应予检查，因为至少有2％患单一原发性MM的病人，稍晚可出现第2个原发性MM损害。 预 防 由于大多数皮肤癌是与日晒有关，故保护皮肤、避免过度日晒即可预防大多数皮肤癌的发生。对皮肤癌的预防，首先要使公众了解日晒和皮肤癌之间关系；其次，应用几种简单的办法即可收到既减少日晒而又不减少享受户外活动的目的，这些方法包括涂用高SPF(日光保护系数)值的遮光剂，在日晒时穿衣服，以及在上午11点钟至下午2点半停止户外活动，因一天中约有70％的中波紫外线辐射在这一段时间内。