2.5 过敏性反应的过程、机制和治疗

过敏性反应的过程、机制和治疗 对过敏性反应（Anaphylaxis）的适当治疗有赖于下列几个因素。（1）对反应的及时认识，（2）反应发生的临床情况，（3）反应的基本机制，(4)能影响反应的各种药物。本文的目的就是讨论上述每个特征。 过敏性反应一词原来是用以叙述在动物身上注射某些物质后所引起一种严重的全身性反应。这一名词也用于描写对任何一个受过相应地免疫的人给予一种抗原后因药物学活性物质中介而引起的一种复杂症状。故在这个意义上，过敏性反应一词代 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 着在人类所有的有全身症状和体征的变态反应。 在人类，本征候群可单一的或合并累及呼吸道、心血管系统、眼、皮肤或胃肠道，其中以皮肤和呼吸道的反应最为常见。如发生喉头水肿和低血压，又可引起病人的死亡。有人报告在6例过敏反应的病人中，发现有5例发生喉头水肿和急性肺水肿。 表1 过敏性反应症候群 系 统 反 应 症 状 体 征 呼吸道 鼻炎 喉头水肿 鼻粘膜充血，瘙痒 呼吸困难 粘膜水肿 喉头喘鸣，声带水肿 支气管痉挛 咳嗽 喘鸣 胸骨后压迫感 咳嗽 喘鸣 罗音 呼吸困难 呼吸迫促 心血管系 统 低血压 晕厥衰弱 低血压心动过速 心率不齐 心电图变化：非特异性的S—T段和T波变化，结性节律，心房纤颤 心跳停止 无脉搏。心电图变化：心收缩不全，心室纤颤 皮肤 荨麻疹 瘙痒皮疹 典型的风团损害 血管性水肿 四肢口周或眶周非瘙痒性水肿 常为非对称性的水肿 胃肠系统 恶心，呕吐 腹痛、腹泻 眼 结膜炎 眼瘙痒 流泪 结膜炎症 过敏反应临床表现的概要见表1 过敏反应的严重程度是不同的，可从轻度反应到致死。对早期症状的迅速认识和治疗，可以预防病变进展到严重甚至致命的程度。但也有些严重发作事先并无较轻症状的出现，而开始就为喉头水肿和严重休克。 过敏反应的临床过程是多变的。从接触抗原到出现症状的时间可从几分钟到几小时。肠道外的抗原注射，常在5～60分钟后出现症状，而大多数反应常出现在30分钟内。经口摄入抗原一般在数小时后出现症状，但也有些可在数分钟内即产生症状。即使是静脉注射抗原产生症状的时间也是不定的。 过敏反应持续的时间也是不定的。轻度的全身性反应虽立即给予治疗，反应仍可持续24小时。而喉头水肿、支气管痉挛和低血压等如果未导致死亡则症状可持续数天之久。这种延长的反应究竟是一种进行性变态反应的结果或仅仅是因为反应引起生理学和代谢变化的反射作用还不清楚。 所以，在每一个过敏反应的病人，症状的严重性、反应开始的时间和反应持续的时间都是不同的。任何全身性反应持续的时间都是不同的。任何全身性反应的症状均应视为是严重的，因为有些原来不重要的症状也可进展为致命的。早期出现喉头水肿或低血压则指示反应可能进展并导致死亡。 机 制 过敏反应的机理包含三个因素：（1）抗原和抗体的相互作用，（2）药理学活性介质的释放，（3）机体对这些介质的反应。 过去，最常见的能引起过敏反应的抗原是异种血清，如马破伤风抗毒素等。能引起过敏反应的各种作用物见表2 表2 过敏反应种的抗原 可 疑 的 抗 原 常 见 者 药物 局部麻醉药 抗菌素 止痛药 染料 碘血管造影剂 激素 疫苗 右旋糖酐 盐酸普鲁卡因、利多卡因 青霉素和合成的类似物 阿司匹林、消炎痛、保泰松 磺溴酞 胰岛素、促肾上腺皮质激素 流行性感冒、麻疹、狂犬病 异种血清 花粉提取物 毒液 食物 所有非人体血清如马狂犬病免疫血清、马抗淋巴细胞血清、马破伤风抗毒素、马抗蛇毒血清 豚草抗原 昆虫，如蜜蜂、黄蜂、大黄蜂、蛇等 干果、蛋清、贝壳类 表中所列药物有很多可立刻被认为是引起过敏反应的因素，而对胰岛素和蛇毒液能引起过敏反应的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 可能还不太清楚。异种血清是通过抗体免疫球蛋白E（IgE）的中介免疫学机理而起作用的。其他作用物，特别是药物可以产生过敏反应，但对其反应机理还不太清楚。现在，已用“类过敏”（anaphylactoid）一词来描绘一些其免疫学基础尚未得到证实的反应。能引起过敏反应的抗体叫做反应素（reagin），不耐热。过敏体质的人发生的过敏性鼻炎、外源性哮喘、典型的风团和红晕性皮肤反应与之有关。大多数人类的反应素属于抗体的IgE组，并已证明它存在于肥大细胞和嗜碱性粒细胞的表面和血清中。Gome提出，并不是所有人类的反应素像某些哺乳动物一样，均是属于抗体的IgE组。但目前，对非IgE反应素作为人类即刻型过敏反应的一种重要反应的重要意义尚未明确。 在动物的过敏反应中，已证明有药理学非活性的介质，如组织胺、缓慢作用物质（SRS—A）、五羟色胺和徐缓激肽（bradykinin）的释放。而在人类的变态反应中，虽然可以确定只有组织胺和SAS—A与之有关，但也可能是其他介质起着重要作用。 组织胺可在哺乳动物的肥大细胞、血嗜碱性粒细胞和血小板中发现，而在人类，则主要见于肥大细胞和嗜碱性粒细胞中。组织胺可引起人的支气管收缩、毛细血管通透性增加和血管扩张。喷雾注入的组织胺可引起鼻炎和支气管狭窄，而静脉注射则可发生头痛、脸红和低血压。因为组织胺可引起上述反应，存在于肥大细胞和嗜碱性粒细胞中及在变态反应的试管模型（用人的白细胞和肺组织）中有组织胺释放，故认为它在人类的过敏反应中是一种主要的介质。 缓慢作用物质是在过敏性休克的豚鼠肺中所发现的一种类脂化合物。在试管内，它可以引起豚鼠回肠以及人支气管平滑肌的收缩。并且，它的作用不被抗组织胺类药物所中和。SRS—A可由以IgE预先处理过和以抗IgE抗体激发过的人肺组织中释放，也可由以特异性抗原激发过的致敏肺组织中释放。因为SRS—A可从IgE反应的试管模型中释放以及它对人支气管平滑肌的作用，故认为它在人的哮喘甚至过敏性反应中是起作用的。 在动物过敏反应的研究中示徐缓激肽物质是血管活性肽的一种，它可扩张血管和增加毛细血管的通透性。在人类也已发现，并认为这对低血压的发生起重要的作用。然而徐缓激肽的形成是复杂的，在人体的研究中，尚无足够的证据说明它和过敏反应由关。五羟色胺和动物的过敏反应有关，但尚无足够的证据证明它在人类过敏反应中也起作用。前列腺素属于羟基脂族酸，和豚鼠的过敏反应有关。在人肺组织中发现由各种前列腺素，可引起人和其他哺乳动物肺功能的重要变化。目前，尚无充分的资料可以说明前列腺素在过敏反应中起作用。 人类变态反应该的机制可以归纳如下：当机体接触一种抗原后即形成特异性抗体IgE，并固着于肥大细胞和嗜碱性粒细胞的表面。于再次接触这种抗原后，即导致肥大细胞表面的两个IgE分子的连接（搭桥），于是发生了细胞反应。对于这种反应在细胞内的情况虽然很不了解，但其结果是从肥大细胞颗粒中释出组织胺和从不明的部位释出SRS—A。这些介质，可产生药理学的作用，激活或释放其他介质，或引起反射作用而导致人类过敏反应的临床现象。 药物治疗的理论基础 根据有效的临床经验和药理学的研究，治疗过敏反应的药物大致可分为四类：（1）肾上腺素能药物，（2）甲基黄嘌呤类（Met—hylxan—thines）药物，（3）抗组织胺类药物，（4）糖皮质激素。最近的研究对这些药物在细胞水平上作用所增加的解释，已补充了早些时候治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 上的不足。虽然这些研究还未能使过敏反应的治疗大为改变，但提示上述药物具有二重作用，即介质的释放（制动机理）和过敏反应的生理学反应（终末器官反应）。有关这些药物的作用见表3。 表3 治疗过敏性反应有价值的药物 药 物 药 理 作 用 细胞作用 剂 量 适 应 症 盐酸肾上腺素 盐酸异丙基肾上腺素 去甲肾上腺素 α—激动剂（α—Agonist）使皮肤粘膜和内脏血管收缩 β—激动剂（β—Agonist）使支气管扩张和肌肉小动脉收缩 β—激动剂 使支气管扩张和影响收缩力的心脏刺激 α—激动剂 增加周围血管阻力 增加c—AMP 增加c—AMP 减少c—AMP 1：1000 0.3毫升肌注 1.0毫克放于5％葡萄糖液1000毫升中静脉滴注 0.2％去甲肾上腺素溶液4.0毫升于5％葡萄糖液1000毫升中静脉滴注 所有各种过敏反应的立刻和开始时的治疗 对正常血量低血压可能有用 严重低血压 阿拉明 硫酸麻黄素 氨茶碱 盐酸苯海拉明 氢化可的松 α—激动剂 增加周围血管阻力 α—激动剂 与肾上腺素相似 β—激动剂 扩张支气管 组织胺在靶细胞的竞 争性抑制作用 不明 减少c—AMP 减少c—AMP 增加c—AMP 增加c—AMP 增加c—AMP 100毫克与5％葡萄糖液1000毫升中静脉滴注 25毫克，每6小时一次，口服 250毫克，静注（超过10分钟） 50毫克，每6小时一次，静注或口服 每6小时100毫克静注 低血压 反应延长，需要继续应用β—激动剂 用肾上腺素治疗无效的支气管痉挛 持续性支气管痉挛以外的所有过敏反应 持续性支气管痉挛，持久性低血压 在发现IgE抗体是局限于肥大细胞和嗜碱性粒细胞之上后，已建立了IgE中介反应的试管模型。例如,将人或猴的肺组织碎片先用骨髓瘤的IgE使之致敏，再用抗IgE抗体激发之，就可释放组织胺和SRS—A。当这些肺组织碎片用各种药物培育时，则在细胞环磷腺苷（c—AMP）和介质的释放中发生重要的变化。对儿茶酚胺这一长期以来公认对治疗过敏反应有效的药物研究的最多。β—激动剂（β—Agonist），如盐酸肾上腺素和盐酸异丙基肾上腺素在抗原激发下可增加c—AMP和减少组织胺、SRS—A的释放。而同样在抗原的激发下，α—激动剂如盐酸苯甲麻黄碱或兼有α和β功能的药物当和β阻滞剂合用时，（如去甲肾上腺素和心得安合用时）则趋向于减少c—AMP和增加组织胺、SRS—A的释放。新近的一些研究提示胆碱能药物也可严重地影响介质的释放且无c—AMP水平的变化。这些研究并提示，除c—AMP系统外，还存在着控制介质释放的并可能和单磷酸鸟苷有关的第二途径。 应用类似的方法，对其他肾上腺素能药物进行观察，发现异丙基肾上腺素能在细胞水平上抑制介质的释放，并可作为有效的支气管扩张剂，抑制或逆转终末器官反应。去甲肾上腺素不但能加强介质的释放，而又可增加周围血管的阻力和逆转终末器官反应。这是初步应用肾上腺素治疗过敏性低血压的理论根据。 与肾上腺素能药物相比，甲基黄嘌呤类药物对腺苷环化酶（Adenyl cyclase）无影响。但在抗原的刺激后，黄嘌呤确可抑制由磷酸二脂酶所引起的c—AMP的降解，因而可增加c—AMP的水平和减少组织胺、SRS—A的释放。这类药物又是由抗原或组织胺所引起之支气管痉挛的有效支气管扩张剂，但它们的效果是否由于c—AMP的变化所致还不太清楚。甲基黄嘌呤类药物可用于治疗伴有支气管痉挛而对肾上腺素无效的过敏反应。但因它们能引起低血压和心血管反应，故不可应用于无支气管痉挛的过敏反应。 抗组织胺类药物并不象是通过c—AMP系统起作用，但认为它是靶细胞组织胺的竞争性抑制剂。这类药物可适用于所有各种类型的过敏反应。 一般来说，应用糖皮质激素治疗急性过敏反应是欠妥的，因为尚无足够的证据证明它们能够相当快的扭转从开始到死亡只有几分钟时间的急性过敏反应。但是，也没有证据说明糖皮质激素对过敏反应的治疗是禁忌的，当出现持久的低血压和支气管痉挛现象而用其他药物治疗无效时，应用皮质糖皮质激素可能是由好处的。 鉴于当过敏反应延长时常应用糖皮质激素进行治疗，故在反应的早期似乎也可应用，但肾上腺素仍为早期选用的药物以预防病人的死亡。治疗过敏反应有效的药物见表3。对本表由两点需加说明：（1）所列的剂量是成人平均的剂量，儿童按照体重给药物（2）所列的糖皮质激素和抗组胺类药物是以大家熟悉、有效和方便为原则。其他具有相似作用的制剂，如知道其效果和剂量时，也可应用之。 治 疗 对所有的过敏反应，不论其临床表现为泛发性瘙痒或为喉头水肿，最初选用的药物是肾上腺素（1：1000的肾上腺素0.3毫升肌注）。关键是治疗要迅速，如有可能，在抗原注射部位的近端应用止血带和注射部位用局部肾上腺素浸润以延缓抗原的吸收也是重要的。之后，对过敏反应的治疗视反应的严重性和其临床表现而定。其治疗梗概可见表4。 表4 过敏性反应治疗概要 反 应 立即的治疗 维持治疗 轻度 严重 结膜炎 鼻 炎 荨麻疹 瘙痒症 红 斑 1：1000盐酸肾上腺素0.3毫升，肌注； 盐酸苯海拉明50毫克，口服 盐酸苯海拉明，每6小时一次 ……… 喉头水肿 1：1000盐酸肾上腺素0.3毫升，肌注； 盐酸苯海拉明50毫克，静注 盐酸苯海拉明50毫克，每6小时一次； 硫酸麻黄素25毫克，每6小时一次 给氧 测血液气体成份 气管切开 苯海拉明50毫克，每6小时一次 硫酸麻黄素25毫克，每6小时一次 氢化可的松 支气管痉挛 1：1000盐酸肾上腺素0.3毫升，肌注； 盐酸苯海拉明50毫克，静注（一次剂量） 1：1000盐酸肾上腺素0.3毫升，肌注； 氨茶碱250毫克静注（超过10分钟） 给氧 测血液气体成份 气管切开 氨茶碱500毫克，静注，每6小时一次 静脉内补液 氢化可的松 观察有无呼吸衰竭 低血压 1：1000盐酸肾上腺素0.3毫升，肌注； 盐酸苯海拉明50毫克，静注 阿拉明100毫克于5％葡萄糖液1000毫升中静脉滴注 给氧 阿拉明或去甲肾上腺素，静注 测尿排出量 测心电图 测血容量 静脉补液 异丙基肾上腺素 心律不齐 …… …… 给氧，压迫血管加压神经以治疗原发表现；给抗心律不齐药物以治疗心律不齐 肾上腺素的给药途径，必须视病情而定。对于轻微的全身性症状，如轻度的瘙痒和荨麻疹，皮下注射肾上腺素即可。当过敏反应较为严重和进展时，因考虑低血压可影响肾上腺素从皮下部位的吸收，故需要进行肌内注射。因静脉注射肾上腺素有引起心率紊乱的危险，故不能为常规途径。但当发生重度过敏反应时，静脉内注射肾上腺素还是必要的。 荨麻疹、瘙痒、鼻炎和红斑等均为温和的过敏现象，其重要性仅为如出现上述症状，就预示可能有严重的症状发生。肾上腺素和抗组织胺类药物对这类症状有效。当这类反应发生后应用24小时的抗组织胺类药物是一种安全有效的预防病情发展的方法。 对喉头水肿，如果不积极地治疗可以引起病人的迅速死亡。必须在严密的临床观察下重复应用肾上腺素和静脉注射抗组织胺类药物。如经上述治疗而症状仍然进展时，则应行气管切开术。 持续性支气管痉挛的治疗和哮喘相同。静脉内应用氨茶碱或皮质类固醇激素，口服支气管扩张剂和给予足够的水分常常是有效的。为了估价肺功能是否受影响，必须测定血液气体成份。在严重的进行性呼吸衰竭的病人需要应用插管帮助通气。 开始剂量的肾上腺素常常能对低血压起作用，否则即应迅速地进行静脉补液和给予血管收缩剂以维持血压。在低血压情况延长时，可发生显著的血管内容量不足，此时应该应用血浆或胶质，并则定血容量和尿排出量。对于因低心脏排出量而引起的正常容量性低血压应用异丙基肾上腺素常有效。对因过敏反应而引起的心跳呼吸停止的治疗和对因其他原因引起者的治疗相同。 在某些无心脏病的过敏反应病人中，已发现有心电图的变化，如，非特异性的ST段和T波变化，结性节律和心房纤颤等。心律不齐对某些病人来说可能是重要的，并提示有必要在过敏反应延长的情况下测定心电图。低血氧和低血压诱发心律不齐，如纠正则可使心率恢复正常。在有心律不齐而无低血压或低血氧的病人，可以应用抗心律不齐的药物。 预 防 预防过敏反应最安全有效的方法是排除使患者致敏的抗原。在开始任何药物治疗前，应详细询问既往药物反应史。在可能条件下，尽量应用超免疫人血清，而少用异种血清。如必须应用异种血清时，则应先以稀释的异种血清液做皮试，但应注意有些高度过敏的人甚至皮试也能引起过敏反应。应尽量避免胃肠外投药，如必须时，应于注射药物后至少观察30分钟。 关于过敏反应的预防，可从几个方面来考虑脱敏或减低敏感。首先是免疫学家为治疗各种呼吸道过敏而应用的免疫疗法（“变应性注射”）。此疗法有引起过敏反应的可能，尽管开始治疗和剂量非常低，并以递增剂量的方法来使过敏反应的危险性减少。对一般医生来说，在做免疫治疗时，应注意发生过敏反应的危险，并应作好处理的准备工作。如已证明对虫螫过敏，最好应用膜翅目（Hymenoptera）抗原制剂进行免疫疗法，以便减少将来对一种昆虫螫刺后引起严重的或致命的反应。其次，对于有药物反应史的病人，在药物治疗与脱敏的关系上提出几个问题。有些已知是通过IgE中介机理而产生过敏反应的药物（如青霉素、异种抗血清和少数高分子化合物），如由于治疗需要而应用于过敏病人时，在这种情况下，开始要用极小剂量，并逐渐多次地增加用量。当达到治疗剂量后，就应用维持量或重新开始上述疗法。在整个治疗过程中，必须由熟悉过敏反应表现和治疗的医生进行仔细的观察。对于其反应机理不明的药物还可引起其他问题。皮试一般并无价值。用试验剂量（治疗剂量的一小部分）如获阳性，可以帮助诊断，但甚至阳性试验本身也可引起死亡。有人报告用静注正常试验剂量的碘血管影剂后可引起全身性反应。对于过敏反应的机理和估价对病人的危险的方法未有更多资料以前，过敏反应将继续是一个尚未解决的问题。有关药物反应的综述报道包括试验方法和脱敏方法是可以利用的。进行有选择的会诊往往能在诊断或治疗上起作用，从而避免了病人产生过敏反应的危险。