抗菌药物相关性腹泻概念 抗菌药物相关性腹泻（antibioticassociateddiarrhea，简称AAD），原称“抗生素相关性腹泻”，是指应用抗菌药物后继发的腹泻，其发生率因不同抗菌药物而异，发病率5％～39％。抗菌药物＝抗生素＋合成的（喹诺酮类）或半合成的（氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素等）抗菌药物。概念 伪膜性肠炎（pseudomembranouscolitis，PMC）是抗菌药物相关性腹泻（AAD）的严重类型。是肠道的急性纤维素性炎，病变主要位于结肠，亦可累及远端小肠，少数病例仅限于小肠。 死亡率高达15％～24％。病因 抗菌药物破坏了肠道内菌群的平衡，生理性有益菌明显减少，其他致病细菌增加导致腹泻发生，如金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌、产气荚膜杆菌、白色念珠菌、沙门氏菌、难辨梭状芽孢杆菌等。相关危险因素 抗菌药物的种类； 抗菌药物应用的时间； 病人的年龄； 基础疾病的严重程度； 住院时间； 即往有肠道疾病史； 鼻饲饮食易导致AAD发生的药物 除万古霉素外，几乎所有抗生素均可导致AAD的发生。 以氨苄青霉素、氯林可霉素（克林霉素）、头孢菌素等最为常见。 广谱抗生素较窄谱抗生素高10～70倍。 氨基糖肽类抗生素较少发生。临床表现 抗生素应用史（发病可在抗菌药物应用4～10天出现症状，但变异很大，最短的在服药4小时即可发病，1／3的患者在抗生素已经停用，甚至停用1～2周后发病。）。 腹泻（24小时≥3次），大便性状改变。诊断 大便常规可见白细胞或粘液； 大便培养（致病菌生长）、厌氧菌培养； 血常规可见白细胞、中性粒细胞升高； 内镜检查；如病变比较轻，肠镜检查过早或治疗及时，内镜检查可无典型表现，肠粘膜可正常或仅有轻度充血、水肿。AAD的治疗 停用所有可以引起AAD的抗菌药物；原发疾病的确需要使用抗菌药物的患者，应选用针对性强的窄谱抗菌药物。 恢复肠道正常微生态：可选用含有双歧杆菌或乳酸杆菌的微生态制剂。 加强支持治疗：纠正水、电解质、酸碱失衡。 尽量避免使用抑制肠道蠕动的药物。轻型AAD停用抗菌药物后症状可很快恢复。PMC（伪膜性肠炎）病因 难辨梭状芽孢杆菌（Clostridiundifficile）。 口服或肠道外应用抗生素→破坏肠道内菌群的生态平衡→C.difficile过度繁殖→产生毒素→PMC。 C.difficile是肠道正常菌群的一种。 是一种专性厌氧的革兰氏阳性杆菌。 C.difficile能产生两种毒素，肠毒素（毒素A）及细胞毒素（毒素B），均为多肽类。PMC发病机理 肠毒素通过粘膜上皮细胞的cAMP系统使水、盐分泌增加而致分泌性腹泻，甚至引起粘膜出血。 肠粘膜通透性增加，从而使细胞毒素有可能直接到达肠壁肌层作用于平滑肌导致肠运动功能紊乱 动物实验中，乳酸杆菌可降低C.difficile的毒力，其他梭状芽孢杆菌可使其毒力增加。PMC病理 PMC主要侵及结肠，以结肠远端为主，乙状结肠、直肠的病变高达80～100％，近端及全结肠亦可受累。 受侵犯的粘膜腺体隐窝表层上皮首先发生水肿变性，细胞脱落，间质水肿，中性粒细胞浸润，血管扩张，可由微血栓形成。PMC病理 更多的上皮细胞变性脱落，基底膜受损，液体及纤维素渗出，与炎性细胞、脱落上皮、粘液等共同形成2～5mm黄白色或黄绿色斑块。 斑块紧覆于隐窝开口部，阻碍粘液、脱落上皮及渗出的炎性细胞排出而致隐窝扩张，病变范围扩大，伪膜增大。 病变之间常有正常粘膜存在。PMC病理 病变愈合后，伪膜脱落，伪膜下愈合的创面发红。 粘膜上皮常先于间质出现再生修复，由于腺颈部的未分化细胞移行到粘膜表面约需要6天，在伪膜脱落10天后内镜检查可完全正常。PMC临床表现 大多发生在抗生素应用5～10天。 水样便（90～95％）、血便（≥10次／日）。 急腹症表现：腹痛（80～90％）；反跳痛（10～20％）。 严重病例可见漂浮的伪膜。 外周血象升高（80％）。 发热（80％）。PMC的分型 可根据临床表现及预后分为2型： 轻型：单纯水泻，直肠粘膜正常或轻度水肿，在直肠、乙状结肠有典型的伪膜。此型一般自限，停用抗生素后，腹痛及发热逐渐缓解，腹泻一般在2周内减轻、消失。肠粘膜完全恢复正常一般需要2～4周。PMC的分型 重型：血性腹泻，常见于用青霉素，尤其是氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氯林可霉素（克林霉素）用药中或用药后，水泻2～3天后转为肉眼血便。病变主要位于右侧结肠，常见于肝曲，粘膜呈阶段性红斑，脆性增加。病人发热，血白细胞升高，严重者出现水、电解质紊乱；低蛋白血症；休克；中毒性巨结肠；结肠穿孔等，病死率高。腹泻可顽固长达2～4周。PMC的诊断 本病可发生于任何年龄，尤其是老年人、危重病人、恶性肿瘤、外科大手术后，特别在应用抗生素过程中，如果出现非特异性腹泻、腹胀、腹痛、发热、白细胞升高等现象，应高度怀疑PMC可能。并及时进行粪便细菌培养，C.difficile毒素鉴定及肠镜检查以明确诊断。PMC的诊断 大便涂片：如发现大量革兰氏阳性球菌，提示葡萄球菌性肠炎。 C.difficile培养一般采用CCFA培养基，细菌培养出来后还须经过气－液相色谱和生化试验予以鉴定。 因部分人为C.difficile携带者，所以即使培养阳性，还应进行毒素鉴定，才能确定临床意义。头孢甲氧霉素；环丝氨酸（结核菌抑制剂）；琼脂。PMC的诊断 C.difficile毒素鉴定对PMC有相当重要的意义，只要粪便中存在毒素，即使培养阴性亦可确定诊断。（ELSIA） 内镜检查是诊断ACC、PMC快速而可靠的
方法
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，通过内镜不仅可直视结肠粘膜病变特点，并可追踪判断治疗效果。PMC的诊断 如病变较轻、肠镜检查过早或治疗及时。肠镜检查可无典型表现，肠粘膜可正常或仅有轻度充血、水肿。 严重者则可见粘膜表面覆以黄白或黄绿色伪膜。早期，伪膜呈斑点状跳跃分布，病变进一步发展，病灶扩大，隆起，周边粘膜发红，可有水肿，伪膜可进一步融合呈各种形态，甚至管型，早期伪膜附着较紧，晚期易脱落，剥脱后粘膜凹陷、出血。PMC的诊断 腹部平片：结肠扩张；肠腔积液等。 气钡双重造影：结肠粘膜紊乱，边缘呈毛刷状，粘膜表面可见许多圆形或不规则结节状阴影，指压征及溃疡征。 B超检查：肠腔扩张；积液。 CT：肠壁增厚；皱壁增粗。PMC的治疗 由于PMC大多由抗生素诱发，如临床高度怀疑或已确诊为PMC，应及早停用有关抗生素，加强支持疗法，纠正水、电解质紊乱，避免使用止泻药或抗胃肠蠕动药物。轻症者可自行缓解。因绝大部分PMC由C.difficile引起，应诊断细菌采取治疗措施。PMC的治疗 抗菌治疗：万古霉素适用于中－重度病人，一般125mg～500mg口服每日4次，疗程7～14天，2～4天后症状可消失。但复发率较高。 灭滴灵250～500mg，每日3次，疗程7～14天。 对并发急腹症者，如中毒性巨结肠、结肠穿孔应外科手术治疗。PMC的预后 早期诊断、及早治疗预后良好。 老年人及伴有重症疾病者预后较差。抗菌药物＝抗生素＋合成的（喹诺酮类）或半合成的（氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素等）抗菌药物。如病变比较轻，肠镜检查过早或治疗及时，内镜检查可无典型表现，肠粘膜可正常或仅有轻度充血、水肿。轻型AAD停用抗菌药物后症状可很快恢复。头孢甲氧霉素；环丝氨酸（结核菌抑制剂）；琼脂。
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