产后出血2

null产后出血产后出血临沂山大妇 产医院产一 孙琳 产后出血的定义 产后出血的定义 产后出血 是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，是分娩期严重并发症，居导致我国产妇死亡原因的首位. 发生率：12.8%，占孕产妇死亡的49.9%. 产后出血的原因 产后出血的原因一：子宫收缩乏力，占 75% 病因：1：产妇精神紧张 2：分娩过程中过多应用镇静剂、麻醉剂。 3：阻塞性难产，产程延长。 4：子宫发育异常或肌瘤、双胎、巨大儿、羊水过多。 5：多产妇。 特点：1：子宫收缩不良，不能控制胎盘附着面的出血。 2：胎盘娩出后产后出血阵发性增多，血液暗红，子宫 软，轮廓不清，按摩子宫变硬，流血增多。 3：或者子宫下降不明显，阴道流血不多，但病人有面 色苍白，表情淡漠，心率快，可能有宫腔积血。null二： 胎盘因素 ，占 15% 病因：1：胎盘剥离不全或滞留。 2：胎盘嵌顿，粗暴按摩子宫或使用麦角新碱致子宫 下段 收 缩. 3：胎盘粘连。 4：胎盘植入，胎盘绒毛种植入子宫肌层，须通过B 超与胎盘粘连相鉴别，分为完全性和部分性，前 者不出血。 5：胎盘残留，较多见过早牵拉脐带，过早用力按摩 子宫所致，包括胎膜残留。 特点：与胎盘剥离异常相关。 null三： 软产道损伤，占 5% 病因：1：胎儿过大，产力好，产程进展快。 2：急产。 3：催产素应用不当。 4：会阴保护不当。 5：粗暴阴道操作。 特点：1；胎儿娩出后即出血。 2：出血颜色鲜红，淋漓不净能自凝。 3：下段损伤时休克症状与外出血不成比例。 4：可发生与下段、宫颈、阴道穹窿、侧壁、 会阴部等。 null四：凝血功能异常，占1% 病因：1：血液系统疾病。 2：妊娠并发症：胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留 过久、 重度妊高征并 发HELLP综合征。 3：严重肝病。 null出血量的估计 面积法：敷料面积血染10x10=10ml, 15x15 =15ml 称重法：已知重量的纱布或纸垫，沾血后减去原重 量得血液净重克数，再除以比重1.05换算 为毫升数。 容积法：量杯测量收集在弯盘内的血液 目测法：不准确！Prichard等认为 主观估计的失血量往往仅为实际出血量的一半。 产后出血的治疗 产后出血的治疗一：子宫收缩乏力 宫缩剂 ——催产素：作用快，持续时间短， 宫体>下段。 ——麦角新碱：作用强，持续时间长， 同时作用宫体和下段。 ——前列腺素制剂： 米索前列醇，5分钟起 效，口服30分 钟达 血药浓度高峰，半衰 期 1 .5小时，持续时间长。给药方法: 在胎儿娩出后 ,立即给予米索前列醇600ug口服，直肠给药效果更好。 按摩子宫 经腹/双合诊 压迫法 ——双手压迫法（见下图） ——宫腔纱条填塞法 手术 结扎子宫动脉上行支 结扎髂内动脉 子宫切除术 null 宫腔纱条填塞注意点 宫腔纱条填塞注意点及时填塞，出血>500-600ml。 宫底和两侧角，填满、塞紧、不留空隙。 24小时取出。 抗生素预防感染。 取出时应用宫缩剂. 二：胎盘因素的处理二：胎盘因素的处理1）胎盘残留 胎盘娩出后应仔细检查胎盘，应注意副叶胎盘的残留，除检查胎盘母体面是否完整外，应注意胎膜是否完整，胎膜上有无走行的血管。有残留时，用大号刮匙清宫。 2）胎盘剥离不全、粘连或嵌顿 可给与安定10mgIV后，手取胎盘。 3）胎盘植入 徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密而不易剥离，牵拉脐带子宫与胎盘一起内陷，应怀疑胎盘植入，停止操作考虑子宫切除。 三：软产道裂伤 ： 手术助产应常规用卵圆钳检查宫颈，应行彻底止血，并按解剖层次缝合撕伤。若裂伤达下段者应剖腹探查。阴道会阴裂伤应注意缝合血管。 四： 凝血功能障碍 四： 凝血功能障碍 1:DIC的诊断 三项筛查试验均阳性确诊DIC 血小板计数 <100x109/L 血浆凝血酶时间>15s 血浆纤维蛋白原<1.5g/L 纤溶试验 如上述3项仅2项异常，加上纤溶1项确诊DIC 3P试验+ 凝血酶时间>25s 纤维蛋白降解产物>40mg血凝块观察血凝块观察抽血5ml，放入玻璃试管内，观察血块形成时间,稳定性。 ≦6分钟 凝固 纤维蛋白原含量>1.5g/L >6分钟 不凝 纤维蛋白原含量<1.5g/L >30分钟 不凝 纤维蛋白原含量<1.0g/L 2:DIC治疗 1)抗凝血治疗：在肝素基础上输新鲜血。 2)补充凝血因子和血小板。 3)抗纤溶治疗。 产后出血的抢救 产后出血的抢救迅速补充血容量，纠正休克。至少开通2路静脉，保证速度，改善微循环。 去除病因。 快速输血和补充凝血因子。 保暖、吸氧。 监护和保护重要脏器功能。 纠正酸碱平衡和电解质紊乱。 预防感染。 补充血容量要求 补充血容量要求临床要求达到两个“100”,两个“30”. 收缩压>100mmHg,心率<100/min, 尿量>30/hr,HCT>30%. 一般补充血容量是4只少浆血配1只新鲜冰冻血浆,DIC时则以1:1比例输入. 血压正常,可先输入4只新鲜冰冻血浆. 血压降低,快速输入血液800-1000ml. 大量输血,注意枸缘酸中毒, 中毒量 15g ≈ 4000-5000ml血液. 1000血液补充10%枸缘酸钙10ml. 凝血功能改善 凝血功能改善保持纤维蛋白原>100mg/dl,每单位FFP可以提高纤维蛋白原10mg/dl。 保持血小板>50000/ml,每单位血小板可增加5000血小板。 保持红血球压积30%,每单位浓缩红细胞可增加红细胞压积3%。 产后出血抢救步骤 产后出血抢救步骤产后出血去除病因补液/输血宫缩剂宫腔填塞动脉结扎髂内/子宫动脉栓塞子宫切除术 产后出血的护理 产后出血的护理1：执行产科一般护理常规。 2：抢救时，需情绪镇定，工作有序，一方面通知医师迅速分析出血原因，一方面主动积极采取止血措施，如按摩子宫、注射宫缩剂、清理宫腔、缝合裂伤等。 3：严密观察宫缩、血压、脉搏、呼吸、面色、尿量等情况，并记录。 4：大量出血时根据医嘱输血和给药，预防发生休克。 5：安定产妇情绪，注意保暖，行平卧位和氧气吸入。 6：注意阴道流血量，观察有否血凝块，警惕弥散性血管内凝血。如有征象，立即通知医师，同时做生化检查，必要时请内科医师协助处理。 7：注意排空膀胱，必要时放置导尿管，观察尿量及性质。 8：若有宫腔排出物，注意保留，并送病理检查。 9：出血停止后，仍需严密观察一般情况，加强产褥期护理。病人卧床休息，加强营养，保持外阴清洁，预防感染，纠正贫血。 产后出血的预防 1、重视产前保健 1）加强孕前及孕期保健：有凝血功能障碍和相关疾 病者，应积极治疗后再孕，必要时应在早孕时终止妊娠。做好计划生育宣传工作，减少人工流产。 2）重视对高危孕妇的产前检查，提前在有抢救条件的医院入院，预防产后出血的发生。 2、正确处理产程 1）第一产程：注意产妇休息、饮食，防止疲劳和产程延长；合理使用镇静剂。 产后出血的预防 1、重视产前保健 1）加强孕前及孕期保健：有凝血功能障碍和相关疾 病者，应积极治疗后再孕，必要时应在早孕时终止妊娠。做好计划生育宣传工作，减少人工流产。 2）重视对高危孕妇的产前检查，提前在有抢救条件的医院入院，预防产后出血的发生。 2、正确处理产程 1）第一产程：注意产妇休息、饮食，防止疲劳和产程延长；合理使用镇静剂。 null2）第二产程：认真保护会阴，正确掌握会阴侧切开指征和时机；阴道手术应轻柔规范；正确指导产妇使用腹压，避免胎儿过快娩出+，造成软产道损伤。 3）第三产程：不过早牵拉脐带，胎儿娩出后可等待15分钟；若有流血应立即查明原因，及时处理；胎盘娩出后仔细检查胎盘胎膜有无缺损，检查软产道有无损伤及血肿。 3、加强产后观察 产后2小时是产后出血发生高峰期，产妇应在产房观察2小时。观察产妇生命体征、子宫收缩及阴道流血情况，发现异常及时处理。产妇回病房前应排空膀胱，鼓励母亲让新生儿及早吸吮奶头，反射性引起子宫收缩，减少出血量。 谢 谢 谢 谢