产道异常

null 分娩室内… 分娩室内…病史：初产妇，停经38周，规律宫缩8小时。 查体：一般状态良，宫缩40¨/4min，强度中，胎位LOA，胎心156次／min，跨耻征阳性 骨盆测量：骶耻外径17cm，坐骨棘间径8cm，坐骨结节间径7cm 内诊：宫颈消，宫口开大3cm，先露头S-3问题：问题：该产妇能否自然分娩？ 为什么？ 将如何处理？ 产 道 异 常 产 道 异 常Birth canal abnormality产 道 异 常 （ Birth canal abnormality）产 道 异 常 （ Birth canal abnormality） 骨产道异常 软产道异常一、骨产道异常 （pelvic abnormality）一、骨产道异常 （pelvic abnormality） 狭窄骨盆（pelvic contraction） 骨盆形态异常 骨盆经线异常 狭窄骨盆狭窄骨盆分类 (classification) 临床表现 (Clinical manifestation) 诊断 (diagnosis) 母儿影响（effect) 处理（management) 狭窄骨盆狭窄骨盆 骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展分类 (classification)分类 (classification)骨盆入口平面狭窄 中骨盆及骨盆出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄 畸形骨盆 (一）骨盆入口平面狭窄(一）骨盆入口平面狭窄分级: Ⅰ级（临界性狭窄）:骶耻外径18cm,入口前后径10cm，可自然分娩; Ⅱ级（相对性狭窄）:骶耻外径16.5 ～17.5cm,入口前后径8.5～9.5 cm，可试产; Ⅲ级（绝对性狭窄）:骶耻外径≤16.0cm,入口前后径≤8.0 cm,必行剖宫产。分 类分 类 单纯扁平骨盆（simple flat pelvis)： 佝偻病性扁平骨盆(rachitic flat pelvis) (二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄(二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄 分级： Ⅰ级(临界性狭窄):坐骨棘间径10 cm,坐骨结节间径7.5 cm; Ⅱ级(相对性狭窄):坐骨棘间径8.5 ～9.5cm, 坐骨结节间径6.0～7.0 cm; Ⅲ级(绝对性狭窄):坐骨棘间径≤8.0 cm, 坐骨结节间径≤5.5 cm。 　分 类分 类 男性骨盆 （漏斗骨盆 ) funnel shaped pelvis 类人猿性骨盆 （横径狭窄骨盆) Transversely contracted pelvis漏斗骨盆（funnel shaped pelvis）漏斗骨盆（funnel shaped pelvis）特点： 入口正常 中骨坐骨棘<10cm 坐骨结节<9cm 耻骨弓<90度 出口横径+后矢状径<15cm 横径狭窄骨盆 （transversely contracted pelvis） 横径狭窄骨盆 （transversely contracted pelvis） 　特点： 盆腔前半呈三角形，后半呈圆形， 似类人猿骨盆，骶耻外径正常 (三）骨盆三个平面狭窄 (三）骨盆三个平面狭窄 均小骨盆:(general contracted pelvis) 骨盆外形属女型骨盆，每个平面径线均小于正常值2cm或更多。 (四）畸形骨盆(四）畸形骨盆骨软化症骨盆（osteomalacic pelvis）：骶岬前突，入面三角形坐骨结节短，粗隆间径短，耻骨支间距窄 偏斜骨盆（obliquely contracted pelvis）：双侧髂骨或髋骨发育不对称，双斜径不等。 临床表现 (Clinical manifestation )临床表现 (Clinical manifestation )骨盆入口平面狭窄 中骨盆平面狭窄 骨盆出口平面狭窄 （一）骨盆入口平面狭窄（一）骨盆入口平面狭窄胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹 经产妇呈悬垂腹 胎头跨耻征阳性 产程进展异常：潜伏期及活跃 早期延长 其他：胎膜早破、脐带脱垂 （二）中骨盆平面狭窄（二）中骨盆平面狭窄 胎方位异常：胎头能正常衔接，胎头下降达中骨盆时,常出现持续性枕横位或枕后位 产程进展异常：第二产程延长或停滞，胎头下降延缓与停滞 其他：继发性宫缩乏力、出现胎头软组织水肿,产瘤较大,严重时胎儿宫内窘迫及颅内出血.甚至先兆子宫破 裂及子宫破裂。（三）骨盆出口平面狭窄（三）骨盆出口平面狭窄 常与中骨盆平面狭窄同时存在 若单纯骨盆出口平面狭窄: 第一产程顺 第二产程停滞 继发性宫缩乏力。诊 断（diagnosis)诊 断（diagnosis)病史 一般检查 腹部检查 骨盆测量病 史病 史幼年发育情况： 佝偻病 脊髓灰质炎、结核 外伤 难产史 新生儿有无产伤一般检查一般检查身高：小于145厘米，身体粗壮、颈短， 骨盆异常率高， 步态：呈“x”或“O”跛形 腹部形态：尖腹、悬垂腹 米氏菱形窝：不对称。腹部检查腹部检查 宫高、腹围： 胎位异常： 估计头盆关系：胎头衔接与否、跨耻征： 跨耻征阴性， 胎头低耻联合前表面。 跨耻征可疑阳性，胎头平耻联合前表面。 跨耻征阳性， 胎头高于耻联合前表面。 骨盆测量骨盆测量骨盆外测量: 均小骨盆：各径线＜正常值2cm或以上 扁平骨盆：骶耻外径＜18cm 漏斗骨盆：坐骨结节间径＜ 8 cm 耻骨弓角度＜ 90 度 偏斜骨盆：两侧径及同侧直径相差＞1 cm 骨盆内测量 扁平骨盆：对角径＜11.5 cm，低岬突出。 中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径＜10cm， 坐骨切迹宽度＜ 2横指。 骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径与出口后 矢状径之和＜15 cm。 骨盆外测量骨盆外测量骨盆内测量骨盆内测量母儿影响（effect）母儿影响（effect） 对产妇的影响：胎位异常 继发性宫缩乏力 生殖道瘘 产褥感染 先兆子宫破裂及子宫破裂 对胎儿及新生儿的影响： 胎儿窘迫及胎死宫内 颅内出血 新生儿产伤 新生儿感染处理（management）处理（management） 一般处理 骨盆入口平面狭窄 中骨盆及骨盆出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄 畸形骨盆（一）骨盆入口平面狭窄（一）骨盆入口平面狭窄 明显头盆不称:剖宫产； 轻度头盆不称:可试产， 出现胎儿窘迫:及时剖宫产。(二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄(二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆平面狭窄、宫口开全： 双顶径达坐骨棘水平或更低,可经阴道助产. 双顶径未达坐骨棘水平,剖宫产结束分娩. 出现胎儿窘迫征象,剖宫产结束分娩. 骨盆出口平面狭窄 骨盆出口平面狭窄 出口横径与出口后矢状径之和＞15 cm经阴道分娩; 两者之和＜15 cm,剖宫产. （三）骨盆三个平面狭窄的处理（三）骨盆三个平面狭窄的处理 试产：.胎儿不大,胎位正常,头盆相称, 宫缩好 剖宫产：胎儿大,明显头盆不称 （四）畸形骨盆（四）畸形骨盆 畸形严重 明显头盆不称 及时剖宫产. 二、 软产道异常二、 软产道异常外阴异常 阴道异常 宫颈异常（一）外阴异常（一）外阴异常会阴坚韧： 多见于初产妇,尤其高龄初产妇.分娩时应做预防性会阴后-斜切开. 外阴水肿： 临产前50%硫酸镁局部湿敷;临产后,针刺皮肤放液,分娩时会阴后-斜切开. 外阴瘢痕： 瘢痕不大, 分娩时会阴后-斜切开;瘢痕过大,行剖宫产术. （二）阴道异常（二）阴道异常阴道横隔：影响胎先露部下降,可作X形切开;横隔高且坚厚,行剖宫产 阴道纵隔：纵隔厚阻碍先露部下降,在纵隔中间剪断,分娩后剪除剩余的隔. 阴道狭窄：如位置低,狭窄轻可作较大的会阴后-斜切开;如位置高,狭窄重,范围广,应行剖宫产. 阴道尖锐湿疣 病变早期可治疗.体积大,范围广泛的疣应行剖宫产. 阴道囊肿和肿瘤 阴道囊肿较大,可行囊肿穿刺. 阴道肿瘤不能经阴道切除且影响先露部下降,行剖宫产. （三）宫颈异常（三）宫颈异常 宫颈外口粘合 用手指分离粘合的小孔或行宫颈切开术 宫颈水肿 宫颈部局麻,如无效行剖宫产. 宫颈坚韧 宫颈部局麻,如无效行剖宫产. 宫颈瘢痕 宫缩强,宫口不扩张,不宜久等,应行剖宫产. 宫颈癌 应行剖宫产术,术后放疗.如为早期侵润癌先作剖宫产,随即广切及清扫盆腔淋巴结.. 宫颈肌瘤 如肌瘤;影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产,否则可经阴道分娩. 妊娠合并子宫肌瘤妊娠合并子宫肌瘤 小 结 小 结骨产道、软产道异常 分 类 (classification) 临床表现 (Clinical manifestation) 诊 断 (diagnosis) 母儿影响 （effect) 处 理（management) 重 点 重 点 掌握骨产道异常的临床表现、诊断 熟悉处理方法