痛风治疗新进展及经验

nullnull中南大学湘雅二医院内分泌科 伍汉文 营养科 吴海球 痛风治疗新进展及经验null一、临床表现： 一种单独，数种组合高尿酸血症（>420µmol/L） 急性关节疼痛发作 痛风结节沉着 肾脏损害或结石二、诊断二、诊断急性单关节炎，大趾附近，高尿酸 典型发作，痛风结节（关节附近，耳） 高尿酸血症，已往按痛风治效果好，现关节病 关节痛，秋水仙碱有效 X线片：病痛处虫咬样改变，穿凿样改变三、治疗三、治疗（一）消炎止痛 1．三类药物的选择 秋水仙碱、非类固醇抗炎药（NSAIDs）和类固醇激素可供选择。 null 秋水仙碱因能抑制嗜中性细胞活性，抑制蛋白质之酪氨酸磷酸化从而减少了尿酸结晶沉积，故止痛效果快兼有根据获得疗效而确诊之目的。 口服首剂1mg，以后0.5mg/2h，至剧痛缓解为止，或因消化道症状而被迫停药。极量为3mg/日。 null 此药之缺点为副作用较多，毒性较大。①肾功能欠佳者易中毒[1]。使用小量、常量、大量均可中毒，症状包括重症腹泻、重症肌无力、肾衰、骨髓抑制等。②与他汀类降脂药（如simvastatin）合用引起急性肌病[2]。null 2．如果不需要治疗试验则NSAIDs是首选。常用药为消炎痛，其他消炎止痛药均可用。笔者喜用扶他林、英太青、普威。如病人原有胃病可加用胃止痛药，如雷尼替丁150mg，2次/d。 null 3．有建议用糖皮质激素局部注射的，止痛虽有效，但易发生局部骨质疏松。笔者认为除非上述两种方法均不能用方取此法（例如不能口服）。糖皮质激素或ACTH注射亦可选用。此类激素不宜长期应用。 null（二）抑制尿酸产生 常用药为别嘌呤醇、0.1 t.i.d. 此药抑制黄嘌呤氧化酶因而减少尿酸之产生。服药后24小时即见效，于2周效果达高峰。如果血清尿酸≤300μmo/L可减量，应查血调整药量。有些病人服0.1 t.i.d.，须服1~2月且无发作方逐渐减量。null 由于此药抑制黄嘌呤氧化酶，而6-巯嘌呤和硫唑嘌呤亦依靠黄嘌呤氧化酶灭能，故别嘌呤醇增加此两药的药效和毒性，亦增强环磷酰胺之毒性，用药时应予注意。 null（三）增加尿酸排出 多喝水，每日喝水2000ml以上是易行而有效的方法。尿酸从肾脏排出时结晶沉积最重要的因素是尿pH<5.5，即偏酸，这比尿酸排出增多还重要，也就是引起尿酸结石和尿酸肾病的原因。故应多饮水及服碱性药使尿pH为6.2~6.8[3]。碱性药可用10%枸橼酸钾或碳酸氢钠，但以前者更好，因枸橼酸可减少草酸钙形成结石。 null 丙磺舒0.5 b.i.d.，苯溴马隆40~80mg/d，硫氧唑酮0.2 b.i.d.。选用其一，用一周。 上述消炎止痛、抑制尿酸产生和增加尿酸排出可联合使用。消炎止痛药之起效时间视用药早与迟而定。如果红肿痛热刚开始发生立即用药，往往痛苦消退很快。如红肿痛热已若干日方开始治疗则疗效必来得很慢。治疗较迟，疗效即使较慢仍应坚持治疗。治疗原则同上。null四、防止发作 有些人有痛风体质（gouty diathesis），容易产生尿酸，肾脏排尿酸也较差，因而易有痛风发作。这与遗传因素、饮食、生活习惯、肥胖、年龄较大有关。为防止痛风发作，关键在于避免高尿酸血症和减少尿酸沉积。可用下述措施：null（一）饮食调理 1．避免暴饮暴食，适当减少肉类，尤其是内脏及鱿鱼、干墨鱼等坚实的肉类。一切食物均为细胞构成，细胞必有细胞核，细胞核由核酸构成，核酸含嘌呤，故暴饮暴食及进含核酸多的食物必然摄取嘌呤过多，嘌呤代谢产生尿酸，因此饮食习惯是关键。null 在痛风急性发作期2~3天内选用嘌呤含量很少或基本不含嘌呤的食品如奶、面包、富强粉、米饭、鸡蛋、黄瓜、西红柿、苹果。 在痛风缓解期采用蔬菜、瓜、果为主食。蛋白质1g/kg/d，但以植物蛋白为主，牛奶、鸡蛋可用。将每日膳食中嘌呤含量限制在100~150mg以下（见表）。 null谷类食物：精白米、富强粉、玉米、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干 蔬菜类：包菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、青菜、甘蓝、莴苣、刀豆、南瓜、西葫芦、蕃茄、萝卜、厚皮菜、芜青甘蓝、山芋、土豆、泡菜、咸菜、甘蓝菜、龙眼卷心菜极少嘌呤食品：（各期都可食用）表 痛风食品的选择 null 各种水果及干果类，糖及糖果，各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等 各种蛋类、各类油脂、洋菜冻、果酱 乳制品：鲜奶、炼乳、奶酪、酸奶、麦乳精 极少嘌呤食品：（各期都可食用）表 痛风食品的选择（续） null低嘌呤食品：（发作期不宜食用）最高达75mg/100g食部 表 痛风食品的选择（续） 菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、麦片、青鱼、鲱鱼、鲑鱼、鲥鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎、麦麸、豆腐干等 null高嘌呤食品：（静止期可偶尔少量食用）最高达75~100mg/100g食部 表 痛风食品的选择（续） 扁豆、鲤鱼、鳕鱼、大比目鱼、鲈鱼、鲮鱼、鲭鱼、贝壳类水产、熏火腿、猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、鸡汤、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、野鸡、兔肉、羊肉、鹿肉、肉汤、肝脏、火鸡、河鳗、黄鳝、芦笋、花生、腰果等 null特高嘌呤食品：（任何时候都不宜食用）最高达150~1000mg/1000g食部 表 痛风食品的选择（续） 胰脏、凤尾鱼、沙丁鱼、鱼籽、牛肝、牛肾、脑子、肉汁、卤肉、香肠、火腿、龙虾、鱼肝、瘦肉干、香菇等 null2．多饮水，每日2000~3000ml。 3．不饮酒。 4．肥胖者减肥，故适当限制食量。 null （二）双足是好发部位，予以特别保护：①勿创伤。鞋子适合，勿使磨破皮肤；②老年人无论白天与晚上都应穿长裤与袜子，勿使足受冷；③每天晚上都用热水洗足，暖和足部，促进循环；④晚上睡眠时双足勿受凉，夏天空调勿使室温过低。 null （三）对于痛风体质者由于易复发，可长期服药。方法是：丙磺舒每日一丸，连服2周，然后改服别嘌呤醇每日一丸，连服2周。以上两药每2周轮换。因每药之用量均小，又间隔2周，无积蓄及副作用而又起到预防发作的作用。 null五、痛风结节切除[4] Kumar报告45例，男89%，女11%，伴有的疾病：肾功能损害（血Cr>0.11mmol/L）38%，高血压27%，缺血性心脏病或心力衰竭20%，糖尿病18%。在这些病人中68%血清尿酸高（>0.42mmol/L）。只有31%病人曾用别嘌呤醇。 说明内科治疗重要。null 手术的主要原因：痛风结节处感染，为控制败血症占51%，机械性障碍27%，肿块原因不明18%，疼痛4%。 手术后伤口愈合延迟占53%，其中大多数是由于术前有溃疡及感染，7%为控制败血症须切除指（趾）。47%伤口愈合顺利，一周愈合。 null 以上资料说明：（1）因有感染、败血症及其他内科疾病使情况复杂。（2）术前许多病人未被诊断为痛风，若更好地控制高尿酸血症可减少手术的必要性。 参考资料 参考资料 Altipamak MR, Pamuk ON, Pamuk GE, et al. Colchicine neuromyopathy: a report of 6 cases. Clin Exp Rheumatol, 2002 Jul-Aug; 20(4 Suppl 26): 313~316 Hsu WC, Chen WH, Chang MT, et al. Cochicine-induced acute myopathy in a patient with concomitant use of simvastatin. Chin Neuropharmacol, 2002 Sep-Oct, 25(5): 266~268 Hochreiter W, Knoll T, Hess B. Pathophysiology diagnosis and conservative therapy of non-calcium kidney calculi. Ther Umsch, 2003 Feb, 60(2): 89~97 Kumar S, Gow P. A survey of indications, results and complications of surgery for tophaceous gout. N Z Med J, 2002 Jul; 115(1158): U109 null