骨化性肌炎的X线、CT及MRI表现

·982· 生堡照射堂盘查!Q塑生!旦筮箜鲞筮!翅￡hi!!型i!!：坠P!!!些!!Q堕，!吐塑：奠!：! ．骨骼肌肉系统放射学· 骨化性肌炎的X线、CT及MRI表现 顾翔 白荣杰屈辉程晓光李远 【摘要】 目的研究骨化性肌炎的影像表现，探讨其MR／与x线平片、cT的对应关系。方法 对36例经病理证实的骨化性肌炎的x线、CT和MRI进行分析， 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 其影像特征。结果36例骨化 性肌炎中，发生于肘关节和肩关节各4例、髋关节15例、胫腓骨6例、股骨5例、足跖骨和髂骨干各 1例。x线和CT平扫表现为软组织内片状或层状高密度钙化、骨化影，相应骨干皮质完整。CT增强 扫描示肿胀软组织无强化，无软组织肿块。早、中期MRT．WI和T：V盯均示软组织内片状低信号为骨 化所致；T：wI低信号周围软组织内可见片状高信号。短时反转恢复序列示病变呈高等低混杂信号， 边界不清。晚期T．聊和T2WI均呈低信号，周边无水肿。MRI增强各期病变及其周围软组织无明显 强化。结论骨化性肌炎影像表现具有一定特征，根据病程分析可更全面地显示其特点。 【关键词】 骨化性肌炎；磁共振成像； 体层摄影术，x线计算机；放射摄影术 MmfeaturesofmymitisossificanswitllX·rayandCTfindingsGUXiang，BAIRong-jie，QuHui， CHENGXiao—guang，12YuarLDepartmentofRadiology，BeijingJishuitanHospital，Beijing100035，China IAbstract】0bjectiveToinvestigatetheMRIfeaturesofmyositisossificans，andtoaddressthe correlationwithX．rayradiographyandCTfindings．MethodsX—rayfilms．CTandM砌of36documented casesofmyositisossificanswereretrospectivelyanalyzed．andtheliteratureswerereviewed．ResultsOfthe 36cases，4case8occurredintheelbowjoint，4intheshoulderjoint，15inthehipjoint，6inthe tibiofibula，5inthefemur，1inthememtarsalbones，and1intheilium，respectively．Irregularpatchyor lamellarhighdensitycalcificationoros8ificationcouldbeseeninthesofttissueparenchymonX—rayfilms andCTscan．Corticalboneintegritywaspreservedindiaphysis．CTerdaancedscanshowedthattheswollen parenchymawasnotenhancedandthereWasnoparchchymamass．OntheearlyandInjddlestages．MR TlⅥandT2Ⅵshowedslice—shapedlowsignalintheperipheralparenchyma，butpatchyhighsignalwas foundaroundthelowsignalonT．WI．$33RshowedmixedhighandlOWsignalsintheswollenparenchyma 埘thuncleardemarcation．ThelesionsshowedlOWsignalonMRTlWIandT，WIinthelatestage，andthere Wasnoedemainperipheralparenchyma．MRIenhancedSCanfoundthattheswollenparenchymashowedno enhancementin allstages．ConclusionsTheimagingfeamresofmyositisossificanshavesome characteristics．Misdiagnosiscouldbeavoidedwhenthediseasewagevaluatedwitllthecours4e． 【Keywords】Myositisossitlcans；Magneticresonanceimaging；Tomography，X—mycomputed； Radiography 骨化性肌炎是肌腱、韧带、腱膜、肌肉及软组织 的异常骨化，笔者查阅国内近16年各类文献，其相 关报道较少¨引。该病早、中期影像诊断较难，术前 与某些骨恶性肿瘤很难鉴别。为提高对本病的认 识，笔者对经手术、穿刺活检病理或随访证实的 36例骨化性肌炎的影像资料进行分析，探讨其MRI 表现与x线平片、CT征象的对应关系及其病理基础。 资料与方法 1．一般资料：搜集本院2004年7月至2008年 DOI：10．3760／em＆j．issn．1005·1201．2009．09．021 作者单位：100035北京积水潭医院放射科 5月经病理证实的36例骨化性肌炎患者，男30例， 女6例，年龄14—62岁，平均30岁，有创伤 史28例，手术史6例，无明显诱因者2例。患者病 变局部肿块16例，明显压痛20例，关节活动受限 15例。36例中手术切除28例，术前均经活检病理 证实；余8例经活检病理证实后继续临床观察未行 手术切除。 全部患者均行x线平片、cT平扫，其中11例同 时进行了MR检查。X线平片、CT和MRl分别由 3名有经验的影像学医师进行阅读分析，采用双盲 法对影像征象与手术病理结果进行对照。 2．影像检查：(1)x线平片检查：常规摄患侧正 侧位片。(2)CT检查：采用ToshibaAquilion64层 万方数据 虫堡越盘堂苤壶!Q塑生!旦箍塑鲞筮!期g蝤!』墅尘型：兰!出坚些!呈Q塑：!吐塑：№：2 MSCT机。对比剂使用碘海醇(350mgI／IIll) 100ml，注射流率4ml／s。采用各向同性的扫描参 数，矩阵512×512，螺距1．0；层厚0．5mm，120kV， 200～350mA；有效层厚3．2mill，重建间隔 1．6mm，标准重建算法及滤过算法。首先行长骨横 断面螺旋平扫，然后行增强扫描，扫描范围参考 X线平片所示全部病变范围，并至少包括1个关节。 增强扫描以主动脉弓层面为监测平面，采用对比剂 自动跟踪技术，设定CT扫描启动阈值180HU。经 前臂静脉注射对比剂，所有患者均进行动脉期扫描。 对直接扫描横断面图像进行常规冠状、矢状及横断 面MPR重组，包括骨窗和软组织窗。(3)MRI：使用 GESignaexcite1．5T超导型MR仪，快速SE(佟E) T】wI、T2WI，及短时反转恢复(STIR)序列；T，WI增 强扫描，Gd．IYI'PA剂量0．1mm／kg，自肘静脉注药后 20s开始扫描。 3．影像学分期：根据笔者观察骨化性肌炎的影 像表现与临床和病理变化基本同步的经验，将其大 致分为3期：(1)早期(急性水肿期)：T2大范围高信 号水肿区，边界模糊，钙化不明显，此期临床疼痛明 显；(2)中期(增殖肿块期)：界于急性水肿和钙化修 复之间；(3)晚期(钙化修复期)：病灶界清、局限，周 边轻微或无水肿，可见钙化、骨化组织，临床无疼痛。 结 果 36例骨化性肌炎中，发生于肘关节4例、肩关 节4例、髋关节周围15例、胫腓骨近段6例、股骨远 段4例、足跖骨周围1例、髂骨1例、股骨远近段及 骨干多发1例(图1—16)。 1．X线表现：早期10例，x线表现为骨干旁软组 织内片状或层状高密度钙化，边缘模糊。中期15例， x线上见典型的“蛋壳”征的环状骨化，表现为软组织 内骨性致密影，长轴与骨干基本平行，与骨干分离，两 者间有线状或带状透亮影，骨皮质正常；其中6例呈 带状、片状或层状高度致密影，边界清楚，5例呈团块 状高度致密影，边界清楚；4例呈云絮状密度增高影， 边界模糊。晚期11例，骨性致密影与骨干或骨皮质 分界不清，其中9例分别位于股骨近段和胫腓骨近 段，被大团状高度致密影包裹，使股骨、胫骨、腓骨近 段骨皮质、骨髓腔显示不清，边缘毛糙，呈絮状、放射 状致密影，周围软组织被推压移位，其中5例大团状 高度致密影内隐约见分房样低密度影。 2．CT表现：早期10例，CT平扫示片状钙化，边 界不清。中期15例，CT平扫示层状钙化，与局部骨 圈1．5同一患者。x线平片示左侧股骨近段内侧软组织内类圆形商密度影．与骨皮质问可见低密度线影(图1)。cT显示软组织内类圆 形高密度骨化，其内见点状略低密度影(图2)。MRT。WI示左侧股骨内侧肌群呈略高信号，边界不清。软组织均见条索状高密度影 (图3)。T2WI示左侧股骨内侧肌群、皮下大片高、等、低混杂信号，边界不清，较T1M显示得范围更大。肌包膜受累，界线模糊(弥漫型， 图4)。短时反转恢复(STIR)序列示左侧股骨内侧肌群大片高、等、低混杂信号，边界不清，内前侧肌间隙筋膜受侵，界线模糊(弥漫型，图5) 圈6—8同一患者。x线平片示左侧股骨颈部前方软组织内类圆形混杂密度影(图6)。CT显示软组织内一类圆形不均匀高、低混杂密度 影，中心密度低，边缘密度高，呈蛋壳样，局部软组织肿胀(图7)。T1聊示左侧股骨颈部前方软组织内大片低信号，边界清(图8) 万方数据 生堡越魁芏盘壶!璺塑生!旦筮塑鲞筮!期堡堕!』曼璺坐堂，墅唑里坠笪!Q塑：!吐竺，塑!：2 图9。lO同图6—8患者。T2聊示左侧股骨颈部前方软组织内大片高、等、低混杂信号影，中心呈高、等、低信号，边缘呈低信号，最外侧呈 等信号，界线清晰(图9)。STIR序列示左侧股骨颈部前方软组织内大片高、等、低混杂信号影，中心呈高信号，边缘呈低信号，周围呈不规则 高信号改变，界线尚清晰(图10)图11一16同一患者。X线平片示右侧股骨颈外上方软组织内可见一不规则形高、低混杂密度影，局部 软组织间脂肪间隙缩小(图lI)。CT增强检查示右侧股骨头外侧软组织内有一不规则高、低混杂密度影，其周围可见片状低密度影，局部软 组织间脂肪间隙缩小，病灶无强化，未见软组织肿块(图12)。T，WI示右侧股骨头外侧软组织内可见一不规则低信号影(图13)。T2WI示 右侧股骨头外侧软组织内可见一不规则高、低混杂信号影，其中心呈高信号，边缘呈略低信号，最外侧为大片状高信号。边缘不清(图14)。 冠状面T2wl示右侧股骨头外侧软组织内有一不规则高、低混杂信号影，其中心呈高信号，边缘见低信号环，最外侧为水肿，呈大片状高信 号，自外下斜向内上方，边缘不清(图15)。T2锕冠状面STIR序列示右侧股骨头外侧软组织内有一不规则大片状高、低混杂信号，以高信号 为主，肌间隙筋膜受侵，病灶与水肿分界不清(图16) 皮质不相关。晚期11例，cT平扫示大团状高度致 密影，边缘毛糙，其内可见低密度影，与局部骨皮质 分界不清，其中5例大团状高度致密影内清晰可见 有分房样低密度影。CT增强显示高度致密影均无 强化，其周围软组织内可见低密度改变，为周围水肿 所致，无软组织肿块。部分中期患者软组织内可见 环形强化。 3．MRI表现：1l例患者中，早期2例，在T2WI 上呈弥漫性大范围高信号水肿区，边缘模糊，因钙 化、骨化不明显所致。中期6例，T．WI示软组织内 低信号块影，边界大部分清晰；T2WI示软组织内较 低信号影、周围片状高信号，边界部分清晰。STIR 序列示软组织内大片高、等、低混杂信号，边界不清。 晚期3例，在T。wI、T：阢均呈低信号，周边无水肿 信号。增强MRI各期病灶及其周围软组织无明显 强化，部分中期患者软组织内有少许环形强化。 讨 论 骨化性肌炎多发生于20—30岁成人，以男性为 多，多发于四肢大的肌群‘¨0l，本组平均30岁。病 程短至数周，长达数年。 1．发病机制：骨化性肌炎是一种肌肉及其邻近 结构局限性的、含有非肿瘤性钙化和骨化的病 变⋯。此病的病因尚不完全明确。局限骨化性肌 炎多有外伤史，部分患者虽无明显外伤史，但多发生 在肘、肩、膝和髋关节等部位，故不能完全排除轻微 外伤所致，这对诊断本病有参考价值。 2．病理和临床特点：病理上以骨骼肌纤维变性、 再生并伴间质纤维化为特征，是成纤维细胞新生骨， 偶尔还有软骨在骨骼肌内增殖活跃为特征，从而导 致邻近骨和关节处出现含骨包块。组织病理学、临 床、影像三方面均表现为一种损伤性增殖的显著特 征。临床上分Ⅳ期，即反应期、活跃期、成熟期、恢复 期。肿块增大快，钙化快，消肿快∞J。外伤后l～ 2个月，直径可达4—10cm，活跃期可表现为发热、 局部皮温高、压痛、质硬肿块。成熟期出现壳状骨性 软骨，恢复期停止生长，常在1年后坚硬的肿块变 小，甚至可完全消失，具有自限性。 3．影像诊断与鉴别诊断：从文献[5]及本组资 料可见，影像表现与临床病程、组织学密切相关，基 万方数据 生堡越射堂盘查!Q塑生2旦筮塑鲞筮!甥垡蔓婴』墅堂!!：墅211里匦!Q鲤：坠!塑：丛!：! 本同步。笔者将影像学表现分为3期：即早期(急性 水肿期)、中期(增殖肿块期)和晚期(钙化修复期)。 早期(急性水肿期)：MRI、CT具有优势，发病最 初2周，以周围水肿反应为主要特点。骨化性肌炎 典型x线表现为软组织内片状或层状高密度钙化、 骨化影，相对应骨干皮质完整无破坏征象，结合外伤 史和病理特点，诊断不难。本组lO例x线平片和 CT表现为骨干旁软组织内可见片状或层状高密度 钙化；因钙化、骨化不明显，MRT2WI显示弥漫性大 范围高信号水肿区，边缘模糊。本组患者临床约发 病6—8周，以肢体酸胀痛为主，CT、MR平扫和增强 检查均未见软组织肿块，可排除恶性肿瘤。不明原 因的骨化性肌炎往往会被怀疑为恶性骨肿瘤，尤其 早期阶段由于骨化性肌炎与骨和软组织肿瘤中临床 和影像表现上有相似之处，有可能造成误诊。正确 认识两者的影像特征是鉴别的关键¨11。骨化性肌 炎的骨化成分为钙化的骨样组织和成熟的骨小梁， 骨化影呈条片状或不定形，其间可见骨小梁结构。 而起源于骨或软骨的骨肿瘤可有瘤骨或瘤软骨形 成，影像表现有其特点。如皮质旁骨肉瘤X线表现 为骨旁分叶状骨性肿块，围绕骨干生长，与骨干之间 有细透亮带分隔。骨软骨瘤为软骨源性肿瘤，多为 长骨干骺端向外生长的局限性骨块，瘤体有环状钙 化影。滑膜肉瘤x线表现为跨关节生长的分叶状 软组织肿块，瘤体内可出现点状、片状、条状钙化。 通常成骨肉瘤中央钙化，呈离心性向周围缓慢扩张， 而局限性骨化性肌炎的骨化为由外向内进行，中央 为软组织，外围为骨质，中央区最后骨化呈离心性成 熟现象。当x线表现不典型时，cT检查能早期发 现钙化沉着，有利于早期诊断¨0。。而MRI在急性 期和其他时期依靠水肿的特点能排除恶性疾病的演 变。MRIT，呈等、低信号，T：信号明显增高，肿块弥 漫，边缘模糊，不含钙质。此期影像表现以界模糊 (弥漫型)、界欠清(增殖肿块型)多见。早期因病理 上缺乏钙化、骨化成分，故影像上缺乏层状、环状钙 化征象，酷似间质肉瘤，应注意两者鉴别。 中期(增殖肿块期)：发病6周至6个月。影像 表现介于早、晚期间，肿块趋于局限，边界趋于清晰。 本组15例x线、CT上可见典型的具有特征性的环 状骨化“蛋壳”征象，在MRT，WI呈等、低信号， T2wJ呈高信号，边界清晰。此期临床上肿块边界变 清，质地变硬，酸痛症状减轻。部分中期患者软组织 内可见环形强化，为肉芽组织形成所致。 晚期(钙化修复期)：约发病6个月后，病灶趋 于局限，边界清，周边无水肿，异位骨化成分增多，病 变于6个月至1年后形成厚的、有分隔的成熟骨细 胞。本组1l例x线、CT上出现高密度骨化、钙化灶 或T。wI、T2册低信号。此期，临床表现为无痛性质 硬肿块，活动度差，酷似皮质旁骨肉瘤、软骨肉瘤等 含骨性成分的恶性肿瘤。注意两者鉴别：骨化性肌 炎有皮质增厚，但具有无骨髓受侵、无骨膜反应、无 增生骨与骨干间隙形成等“三无”的特征，而皮质旁 骨肉瘤则相反，多见“三有”的特征，即有骨髓受侵、 有骨膜反应、有增生骨与骨干间隙形成∞，l卜”]。 总之，目前对软组织病变中骨化性肌炎的影像 诊断方法较多，如核素扫描、超声、x线、CT、MRI 等。对不同的病程，各有优势。CT对典型具有环状 骨化“蛋壳”征象显示最优，是此期的最佳选择，且 术前定位准确。MRI对早、中期部分仍具有良性软 组织病变影像特征的患者具有优势，对早期病变较 敏感¨3|，但对骨化钙化不敏感，不具特异性。 参 考文献 【1]uJ，ZlluL，HuY，etaLClinicalanalysisof26casL％ofmyosifis ossifiC』[IBcircumscripta．ChinJTmumat01．2000，3：124—125． I2 SubramaayamL。 GowrishankarK， ShivbalaaS。 e￡且L FibrodysplasiaogsilticanspmgTessiva．IndianJPediatr，2004，71： 563-564． [3]EmelsonSG，Kaphn飓Marrowstemcelltransplantationin丘吣曲．mossificansprI删mClinOftrbp，2001，392：451．4弧 [4]DeSmetAA，NorrisMA，FisherDR．Magneticl'L％orlsnceimaging ofmyoeitis06sificanB：analysisofs4evenca∞^SkeletalRadi01． 1992．21：503-507． [5]劳群，章士正．骨化性肌炎的发病机制、病程与影像学的关 系．浙江医学。2007，29：294-295． [6]Martin-Herv6sC， RomemJ，Navas—Aci6nA。 d aL Ultmsonographicandn'mgneticrescnanceimagesofrotateorculf lesionscomparedwithart妇opyoropensurgeryfindings．J ShouderElbowSurg，2001．10：410-415． [7]HeffetzSA，GallianiCA。DeRosaGP．Myositis(fasciitis) ossificⅢinaninfantP甜jatrPath01．1992．12：223-229． 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