抗菌药物的合理应用（上）：临床医生如何合理使用抗生素

l2 (患12)(中国临床区生>2005年 摹33基 摹1期 “¨ ⋯ ．_l¨ ⋯ ⋯l¨ -⋯ ¨ ‘’Iii,．'IIII1． 一。 。⋯¨ ⋯。⋯ -l。 一。h l l。j1． lIi⋯ ⋯¨-’ · 。¨⋯·’ ’ 。¨⋯ ⋯lh ’ ⋯l· _l¨ 。。}l· hi,,Ill ii,qlllI 一 抗茵药物的合理应用(上) ) 临床医生如何合理使用抗生素 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯付研，刘易新 ) ? 社区获得性肺炎抗生素的应用⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 赵淑敏 ， 医院获得性肺炎 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 王旭东 《 不同部位感染的抗生素应用 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 张寒钰，谢苗荣 I ‘ 临床医生如何合理使用抗生素 付研，刘易新 (首都医科大学附属同仁医院 急诊科，北京 100730) 由于医学的迅速发展，广大患者对医疗服务水平 和质量的要求不断提高。同时由于大量新药的不断 涌现，医务人员合理用药的知识相对贫乏，致使临床 不合理用药问题日益突出，抗菌药物的不合理应用表 现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用 药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药 次数及疗程不合理等，导致不良后果，如抗生素不良 反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗失败等，给 患者的健康乃至生命造成重大影响。因此，掌握最新 药物应用知识，科学、合理地使用抗生素是广大医务 人员迫切的需要。 1 抗生素(antibiotics)的分类 1．1 B一内酰胺类 因青霉素类和头孢菌素类的分 子结构中含有 B一内酰胺环而得名。近年来又有较 大发展，还包括硫霉素、单内酰环类、B一内酰胺酶抑 制剂等。 1．2 氨基糖苷类 包括链霉素、庆大霉素、卡那霉 素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺 霉素、阿司米星等。 1．3 四环素类 包括四环素、土霉素、金霉素及强力 霉素等。 1．4 氯霉素类 包括氯霉素、甲砜霉素等。 1．5 大环内酯类 有红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、 克拉霉素、麦迪霉素、交沙霉素等。 1．6 其他主要抗细菌的抗生素 如林可霉素、万古 霉素、多粘菌素、杆菌肽等。 1．7 抗真菌抗生素 1．8 抗肿瘤抗生素 如丝裂霉素、放线菌素D、博莱 霉素、阿霉素等。 2 抗生素的作用机制 2．1 阻断细胞壁的合成 如青霉素类、头孢菌素类、 万古霉素、磷霉素、杆菌肽等。 2．2 阻止核糖体蛋白的合成 如氨基糖苷类、四环 素、氯霉素、红霉素、林可霉素等。 2．3 损伤细胞膜影响通透性 如多粘菌素、两性霉 素 B、制霉菌素等。 2．4 影响叶酸代谢 如磺胺类、异烟肼、乙胺丁醇等。 2．5 阻断核酸合成 如利"垣11：14亚I、喹诺酮类、阿糖腺苷等。 3 抗生素的合理使用原则 3．1 明确病原诊断 尽早培养分离及鉴定病原菌， 并进行药敏试验。 葡萄球菌感染约90％的葡萄球菌株能产生耐青 霉素的酶，对青霉素G、氨苄青霉素高度耐药。宜首 先选用苯唑西林、氯唑西林，也可选用第一代或第二 代头孢菌素、克林霉素。甲氧西林耐药的金葡菌感染 宜选用万古霉素或去甲万古霉素，也可选用磷霉素、 利福平、复方磺胺甲嗯唑与万古霉素或去甲万古霉素 联合，不宜单用。 肺炎链球菌感染首先选用青霉素或氨苄青霉素、 羟氨苄青霉素，也可选用第一代或第二代头孢菌素： 肺炎衣原体、肺炎支原体和军团菌感染首先选用 红霉素等大环内酯类。 革兰氏阴性杆菌感染首选第二代或第三代头孢 菌素，也可选用氟喹诺酮类、p一内酰胺类／p一内酰 胺酶抑制剂。 流感嗜血杆菌感染宜选用氨苄西林、阿莫西林、 氨苄西 舒巴坦、阿莫西 克拉维酸，也可选用第 一 代或第二代头孢菌素、氟喹诺酮类。 肺炎克雷伯菌属感染宜选用第三代头孢菌素，也 可选用氟喹诺酮类或第四代头孢菌素。 肠杆菌科也是较常见的致病菌，且耐药菌株多。 宜首选第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖 苷类，也可选用氟喹诺酮类、B一内酰胺酶抑制剂复 方、碳青霉烯类。 绿脓杆菌感染为较顽固的致病菌，常导致院内交 叉感染，且耐药现象越来越重，多采用联合用药。可 选用哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮，环丙沙星等氟喹 诺酮类，联合氨基糖苷类，也可选用具有抗绿脓杆菌 作用的p一内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类联合 氨基糖苷类。 厌氧菌感染可选用克林霉素，氨苄西林／舒巴坦， 阿莫西林／克拉维酸或甲硝唑 维普资讯 http://www.cqvip.com (中国植床医生)2005耳 第33卷 第1期 (总13) 13 ¨¨ t -|l¨‘． -¨ t¨ -)11 · t -¨ t¨． · ‘． -”IIt． -*11 ⋯ IIt 。)11⋯ “IIt 。*11 。¨ l¨ ¨¨ Ⅲ l ’ II 。¨¨t- ’‘II 。¨ l¨- ’ 。 ‘ ¨ t¨ |l¨ ‘ 。¨ t¨· ’¨ ¨ 。” II rl II h h 不动杆菌属感染宜选用氨苄西彬 舒巴坦、头孢 哌酮／舒巴坦，也可选用碳青霉烯类、氟喹诺酮类。 3．2 掌握药物适应证、抗菌活性 根据抗生素的抗 菌谱、活性、后效应；吸收、分布、排泄、半衰期及生物 利用度合理使用。 3．2．1 给药途径 轻症感染可接受口服给药者，应选 用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注 射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静 脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为 口服给药。 3．2．2 给药次数 为保证药物在体内能最大地发挥药 效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学 相结合的原则给药。氨基糖苷类、喹诺酮类由于分别 阻断细菌的核糖体蛋白及核酸合成，均有较长的持续 后效应，在相当广泛的浓度范围内呈剂量依赖性，氨 基糖苷类仅提倡 1次给药，如妥布霉素 16万单位 100ml液中静脉注射每日1次。B一内酰胺类抗生素 因主要阻断细菌细胞壁的合成，持续后效应时间短， 呈时间依赖性，每日静滴1次和每日3次静滴间隔给 药，其血药浓度后者是前者的3．3倍。提倡每隔6—8 小时给药 1次，以有效地阻止快速生长的细菌。红霉 素、克林霉素等清除半衰期短者，应1日多次给药。 3．2．3 疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜 用至体温正常、症状消退后 72—96小时，特殊情况， 妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑 膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和 扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能 彻底治愈，并防止复发。 3．3 根据个体情况用药 婴幼儿、孕妇及老年人有不 同的自身生理特点，要区别于正常成年人的用药原则。 3．4 经验选择 根据可能病原菌选药是病原体尚未 明确的抗菌治疗基本原则。 3．4．1 急性细菌性咽炎及扁桃体炎 病原菌主要为A组 p溶血性链球菌，少数为 C组或 G组 p溶血性链球 菌。首选青霉素，青霉素过敏者可选用红霉素，也可 选用口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天。 3．4．2 社区获得性肺炎 青年人宜选用青霉素、氨苄 (阿莫)西林+大环内酯类，也可选用第一代头孢菌 素+大环内酯类；老年人宜选用第一代或第二代头孢 菌素+大环内酯类；重症患者宜选用第三代头孢菌素 +大环内酯类，氟喹诺酮类 +大环内酯类，也可选用 氧哌嗪青霉素／B一内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类 + 大环内酯类。 3．4．3 医院获得性肺炎 常见的病原菌为肠杆菌科细 菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧 菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险 因素患者的病原菌可为绿脓杆菌、不动杆菌属及甲氧 西林耐药金葡菌等。根据病情首选第二代或第三代 头孢菌素单用或联合氨基糖苷类，也可选用氟喹诺酮 类、B一内酰胺酶抑制剂复方、碳青霉烯类。 3．4．4 尿路感染 膀胱炎可选用呋喃妥因、氟喹诺酮 类、阿莫西林、头孢拉定或磷霉素。肾盂肾炎可选用 氨苄西彬 舒巴坦，阿莫西 克拉维酸，或氟喹诺酮 类、第二代或第三代头孢菌素。 3．5 联合用药 联合用药的优点包括连续阻断作 用；作用于细菌的不同部位，增强抗菌作用；减少耐药 性；酶抑制剂与抗菌药物合用使耐药菌转变为敏感菌 等。联合用药应掌握以下适应证：混合菌感染；严重 感染；长期用药易产生耐药者；为了减轻毒副作用；根 据作用机制可实现协同或累加作用的药物；一般选择 两联用药。 抗菌药的配伍在某些情况下，医师只考虑到联合 用药的协同和累加作用而忽视了药效学中的互斥作 用。如青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青 霉素的B一内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低 疗效。因此凡是氨基糖苷类与 B一内酰胺类联用时， 都应分别溶解分瓶输注。头孢菌素类与青霉素类相 同，在溶液中稳定性较低且易受 pH的影响，其在酸 性或碱性溶液中会加速分解。应严禁与酸性药物(如 维生素 c、氨基酸等)或碱性药物(如氨茶碱、碳酸氢 钠等)配伍。青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用 水或等渗氯化钠注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中， 往往使药物分解增快而导致疗效降低。另外红霉素、 卡那霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素B不能溶 在生理盐水中。青霉素类的杀菌疗效主要取决于血 药浓度的高低，短时间内达到较高的血药浓度对治疗 有利。若采用静脉给药时宜将 1次剂量的药物溶在 100rnl液体中，于0．5—1小时内滴完。这样不但使之 在短时间内达到较高血药浓度，而且可减慢药物的分 解和减少致敏物质的产生。某些抗菌药物的联用，除 协同作用外毒性也增加，如氨基糖苷类与头孢菌素联 用可致肾毒性增强；与其他药物联用，如与强效利尿 剂联用，可使耳毒性增强。因此临床医师在联合用药 和配伍时，应全面考虑这些不良反应，以做到安全、合 理、有效地使用抗菌药物。 3．6 降阶梯治疗 针对传统的升阶梯疗法可能遗漏 主要的致病菌，或致病菌已产生耐药而使治疗失败而 提出降阶梯治疗。目的在于以最快速的重拳出击，迅 速控制感染。其适应证是医院内感染性肺炎和危及 生命的严重感染。 3．7 发热原因不明者不宜采用抗生素 除非病情危 重高度怀疑为细菌感染者外，发热原因不明者不宜用 抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且 使临床表现不典型，影响临床确诊，延误治疗。 3．8 病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素 抗生素对各种病毒性感染并无疗效，对麻疹、腮腺 维普资讯 http://www.cqvip.com l4 (总14)《中国临床医生>2005年 弟33叁 弟1期 ’_|1．．． - ． ⋯⋯ ‘．_¨I _l_． ·⋯ ’¨ ．¨ ．_1． ’．_¨· _l¨ ’ I ’_l¨ ⋯ l⋯· ⋯ 。 h ⋯ I， h ．_¨ ¨ l⋯ ’_l¨· ⋯l1． l⋯· ’ I1．,'411 炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗是有害无益的。 3．9 皮肤、黏膜局部尽量避免反复应用抗生素 因 用后易发生过敏反应且易导致耐药菌的产生。因此， 除主要供局部用的抗生素如新霉素、杆菌肽外，其他 抗生素特别是青霉素 G的局部应用尽量避免。在眼 黏膜及皮肤烧伤时应用抗生素要选择适合的时期和 合适的剂量。 3．10 严格控制预防用抗生素的范围 在下列情况 下可采用预防治疗：风湿热病人，定期采用青霉素 G， 以消灭咽部溶血链球菌，防止风湿热复发；风湿性或 先天性心脏病进行手术前后用青霉素 G或其他适当 的抗生素，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生；感 染灶切除时，依致病菌的敏感性而选用适当的抗生 素；战伤或复合外伤后，采用青霉素G或四环素族以 防止气性坏疽；结肠手术前采用卡那霉素、新霉素等 做肠道准备；严重烧伤后，在植皮前应用青霉素 G消 灭创面的溶血性链球菌感染，或按创面细菌和药敏结 果采用适当的抗生素防止败血症的发生；慢性支气管 炎及支气扩张症患者，可在冬季预防性应用抗生素； 颅脑术前 1天应用抗生素，可预防感染。 社区获得性肺炎抗生素的应用 赵 淑 敏 (北京市垂杨柳医院 急诊科，北京 100022) 肺炎是常见的呼吸道疾病，是指包括终末气道、 肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症。根据感染场所 和感染来源通常将呼吸系统感染分为社区获得性肺 炎(CAP)和医院获得性肺炎(HAP)。而以社区获得 性肺炎最常见，在美国，每年诊断 CAP400万例，其中 80％在门诊治疗，20％需住院治疗。在我国缺少确切 统计，但多数资料表明下呼吸道感染在各系统感染中 列居首位。 1 CAP病原学特点及耐药情况 1．1 病原学特点 CAP病原体流行病学有地区差 异，因此要了解本地区病原体的分布特点。例如：在 北美收集 l5篇文献报道，肺炎链球菌的感染率最高 (20％ ～60％)，其次为非典型病原体(10％ ～20％)， 其中包括嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感 嗜血杆菌(3％)、病毒(8％)。而据英 国胸科学会 (BTS)报道，肺炎链球菌高达 60％ ～70％，非典型病 原体为2％～18％，在中国主要病原体是肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、A群B溶血性链球菌、金 黄色葡萄球菌，近年提出非典型病原体包括肺炎支原 体、肺炎衣原体的比例相当高。随着时间的推移， CAP病原体也在发生变化，在60年代肺炎链球菌感 染率为62％，以后逐渐降低，而近年来非典型病原体 感染率在提高。虽然尽快明确病原体在CAP的治疗 中最为理想，但尽管使用了各种方法仍有 50％的患 者无法明确病原体。在基层医院还不能开展病原学 检测，因此只能通过文献了解本地区病原学分布特 点，对CAP进行经验抗生素治疗。 1．2 耐药情况 CAP病原体对抗生素耐药情况不同 国家、不同地区有所不同，但均有逐渐增高的趋势。 耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)的报道始自上世纪50 年代，以后逐渐增加，美国和加拿大报道，从患者所分 离出的不敏感肺炎链球菌中2／3以上仅中度耐药，在 给予大剂量青霉素治疗仍然有效，据 2003年中国社 区呼吸道感染常见病原菌的耐药监测，结果显示青霉 素耐药为22．3％。肺炎链球菌、A群 B溶血性链球 菌、金黄色葡萄球菌，对阿奇霉素耐药率高于60％。 在我国喹诺酮类抗生素有滥用趋势，耐药率远远高于 其他国家，值得注意。 2 根据 CAP病情严重程度选择经验性抗生素治疗 美国胸科学会(ATS)将CAP患者分为4组，每组 都有相应的可能病原，根据不同组别进行经验治疗， 分组以对治疗地点(门诊、病房、ICU)选择的评价，是 否存在心肺疾病，是否存在“修正因子”为基础。修正 因子指的是是否存在PRsP、G一肠杆菌、绿脓杆菌感 染的危险因素。在我国1998年参考国际上多个国家 的经验，特别是ATS经验，颁布了成人CAP诊断治疗 指南(草案)。指南推荐对各类的CAP患者进行初始 经验性抗菌治疗。即根据感染部位、感染严重程度、 常见致病菌、当地药敏，推理性抗生素治疗。 2．1 青壮年、无基础疾病 这部分病人在门急诊治 疗的比例大，不需要住院治疗。 2．1．1 常见病原体 肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣 原体、流感嗜血杆菌。 2．1．2 抗生素选择 青霉素、大环内酯类、复方磺胺甲 嗯唑、多西环素、第一代头孢菌素、新喹诺酮类。 2．1．3 常用抗生素使用方法 青霉素(160～960)万 u／d 加在0．9％生理盐水100ml中，每4～8小时1次。新大 环内酯类与红霉素相比，新大环内酯类抗菌谱没有明 显扩大，但药代动力学改善以及不良反应减少是明显 进步，阿奇霉素对 CAP常见菌——流感嗜血杆菌，有 较好的抗菌活性，对肺炎支原体、肺炎衣原体有很好的 抗菌潘陛，可作为CAP的首选。首次用阿奇霉素0．5g 加在5％葡萄糖250ml中，以后用0．25g，1 7欠／天。 2．2 老年人或有基础疾病患者 包括慢性阻塞性肺 疾病、糖尿病、慢性心肾功能不全、吸入或易吸入因 素，这组病人病情稳定的可以在门急诊治疗。 2．2．1病原体 除了常见菌之外，还有革兰氏阴性菌、 金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 2．2．2 抗生素选择 第二代头孢菌素、B一内酰胺类／ B一内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。 2．2．3 抗生素使用方法 第二代头孢菌素以头孢呋辛 维普资讯 http://www.cqvip.com