高血压病

null高血压病 Essential Hypertension高血压病 Essential Hypertension高血压的概念高血压的概念高血压：是指体循环动脉压增高为主的临床综合征，是最常见的心血管疾病 原发性高血压（高血压病）：95% 继发性高血压（症状性高血压）：5%我国高血压的现状我国高血压的现状患病率逐年增高，接近欧美（20％） 1991年达11.26％，10年间增高25％ 1996年调查，这种升高的势头仍在持续 地区差异大：北高，南低 高血压致死致残的主要原因： 脑血管病（1998年） 城市死因（2nd）：138／ 10万人 农村死因（1st）：113／ 10万人 心脏病：冠心病，心力衰竭 肾脏病：肾衰 2020年冠心病和脑卒中将成为全球排名第一和第四的疾病原发性高血压的发病机制原发性高血压的发病机制原发性高血压的病因学原发性高血压的病因学遗传易感性：同一人群内的血压等级 环境因素：某一人群的平均血压水平 膳食因素：高钠饮食和肾脏储钠 交感神经活动过度：社会压力，紧张 肾素－血管紧张素－醛固酮（RAS）系统 高胰岛素血症和胰岛素抵抗：肥胖 血管内皮功能异常：NO缺乏，ET增高高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素超重和肥胖：BMI每增加3，4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。 饮酒：男性持续饮酒者比不饮酒者，4年内发生高血压的危险增高40% 膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白质：中国人群食盐摄入量高于西方国家，北方约为每天12-18g，南方约为每天7-8g。 继发性高血压的病因继发性高血压的病因肾脏疾病 肾实质性：肾小球肾炎，肾病综合征 肾血管性：肾动脉狭窄 内分泌疾病 原醛 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 大动脉疾病 多发性大动脉炎 主动脉缩窄 颅脑疾病：脑肿瘤，脑外伤 睡眠呼吸暂停 其它：高原病，红细胞增多，药物高血压的病理生理高血压的病理生理基本病变：小动脉痉挛 透明样变性 内膜及弹力纤维增生 早期 CO TPVR 正 常 中期 CO（—）（ ） TPVR （动力型，阵发性） 晚期 CO TPVR （阻力型，持续性） 心 脏： 左心室肥厚（LVH） 舒张功能 收缩功能 心脏扩张，心力衰竭 冠 心 病 肾 脏：小动脉硬化 玻璃样变，纤维化 肾单位 肾功能 脑 ：脑小动脉硬化：TIA，脑卒中，脑水肿，脑萎缩 眼 底：动脉硬化狭窄，交叉压迫，出血或渗出，视乳头水肿临 床 表 现临 床 表 现症状：大多数无并发症的高血压患者无症状 头部不适，头痛，头晕，耳鸣，心悸 体征： 抬举性心尖搏动 S4，A2亢进 主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喷射音 并发症：心、脑、肾、血管曾经采用的高血压诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 （WHO，1978）曾经采用的高血压诊断标准（WHO，1978）正常人血压 收缩压≤140mmHg 舒张压≤90 mmHg 成人高血压 收缩压≥160mmHg 舒张压≥95 mmHg 临界高血压：介于以上两者之间曾用的高血压病分期曾用的高血压病分期按靶器官损害分期（WHO，1993）血压达到诊断标准 一期 无 二期 一项 LVH，眼底I-II级，尿蛋白或血肌 酐增加，大动脉斑块 三期 严重脏器损害 心 心绞痛，心梗，心衰 脑 TIA，脑卒中，脑病 肾 肾功能衰竭（肌酐>177umol/L） 眼底 III—IV级 大血管 夹层或闭塞人群的血压分布及心血管危险人群的血压分布及心血管危险NHBPEP Working Group Report on primary prevention of hypertension. Arch Intern Med 153: 186, 1993. (12年, 35万人, 35~57岁)现行的高血压定义与分类 －1999年中国高血压防治指南现行的高血压定义与分类 －1999年中国高血压防治指南血压水平分类 心血管危险分层的依据 心血管危险因素 血压级别 其他危险因素的存在情况 靶器官损害 并存的临床情况成人血压水平的定义和分类成人血压水平的定义和分类 组 别 收缩压（mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 ＜120 ＜80 正常血压 ＜130 　＜85 正常高限 130—139 85—89 1级高血压（轻度） 140—159 90—99 亚组：临界高血压 140—149 90—94 2级高血压（中度） 160—179 100—109 3级高血压（重度） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 ＜90 亚组：临界高血压 140—149 ＜90血压分类血压分类心血管危险因素Ⅰ 用于危险性分层的危险因素心血管危险因素Ⅰ 用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平（1-3级） 男性＞55岁 女性＞65岁 吸烟 总胆固醇＞220 mg/dl（5.72mmol/l） 糖尿病 早发心血管疾病的家族史（发病年龄男<55岁，女<65岁 ）心血管危险因素Ⅱ 加重预后的其他危险因素心血管危险因素Ⅱ 加重预后的其他危险因素高密度脂蛋白胆固醇降低 低密度脂蛋白胆固醇升高 糖尿病伴微白蛋白尿 葡萄糖耐量减低 肥胖 以静息为主的生活方式 血浆纤维蛋白原增高 靶器官损害 靶器官损害 左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线） 蛋白尿和／或血浆肌酐浓度轻度升高 106－177mmol／L（1.2－2.0mg/dl） 超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉） 视网膜普遍或灶性动脉狭窄 并存的临床情况 并存的临床情况 脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA） 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭（血肌酐浓度＞177μmol／L或2.0mg/dl） 血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿心血管危险分层心血管危险分层量化地评估预后量化地评估预后10年随访中发生主要心血管事件的危险 低危：小于15％ 中危：15至20％ 高危：20至30％ 很高危：大于等于30% 高血压病的诊断高血压病的诊断确认血压增高及血压水平 排除继发性高血压 有无靶器官损伤及其他临床情况 其他心血管病危险因素病 史 病 史 家族史：早发心血管疾病家族史 病程：患高血压的时间、血压水平、用药情况 过去史：冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能异常和肾脏疾病等的病史及其治疗情况 有无提示继发性高血压的症状 生活方式：脂肪、盐、酒摄入量，吸烟、活动量 药物致高血压：口服避孕药 心理社会因素：个人心理、社会和环境因素体 检体 检BMI=体重（kg）/身高（m）的平方(kg/m2) 心血管系统检查 心脏：心力衰竭 动脉：杂音（主动脉、颈动脉、肾动脉） 肺部检查：罗音 腹部检查：血管杂音、肾、肿物 眼底和神经系统检查辅助检查辅助检查血常规 尿常规：总蛋白、白蛋白、糖、镜检、比重、pH值 血生化：钾、肌酐、Ccr 、尿酸、血糖、血脂 心电图 特殊检查 内分泌检查：RAS、尿儿茶酚胺、皮质醇 超声检查：UCG、 血管超声图、 腹部B超、TCD 同位素检查：心肌显像、肾动态 影像学检查：胸片、CT、MRI 、血管造影血压检查血压检查临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。 其它部位测量血压，需要加以注明。 由于血压的特点是有明显波动性，需要于非同日的多次（至少2次）反复测量才能判断血压升高是否为持续性。 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 血压水平的方法评价血压水平的方法诊所偶测血压：目前临床诊断高血压和分级的标准方法 自我测量血压 对降压药物的反应 评价白大衣高血压 ≥135/85 mm Hg，应考虑为高血压 动态血压监测 诊断单纯性诊所高血压、顽固性高血压、发作性高血压或低血压、血压波动异常大等患者。 为临床研究提供科学的手段。思考题思考题高血压的危害 成人血压水平的定义和分类 高血压患者的心血管危险分层 高血压病的治疗高血压病的治疗目的和原则目的和原则主要目的：最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险 治疗原则：不仅仅是降压 干预所有可逆的心血管病危险因素（高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病等）。 适当处理存在的各种临床情况（心、脑、肾、血管）。 根据心血管危险分层（低危、中危、高危、很高危）确定治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 控制血压的目标： 通常应＜140/90mmHg ＜60岁,糖尿病或肾脏病患者应＜130/85mmHg 老年人至少降至正常高值（140/90mmHg）。 降压的益处降压的益处 平均降低 卒中发生率 35–40% 心肌梗死 20–25% 心力衰竭 50% 降压治疗的效益降压治疗的效益非药物治疗非药物治疗减重：建议BMI应控制在24以下 合理膳食 减少钠盐：WHO建议每人每日食量不超过6g 减少膳食脂肪,补充适量优质蛋白质 补充钾和钙 多吃蔬菜和水果 限制饮酒：每日酒精量应少于20－30g 增加体力活动 其它：心理平衡 降压药物治疗降压药物治疗治疗目标：24hr控制血压 选择合理的降压药物（个体差异，费用，副作用） 病人服药的依从性（教育，副作用，方便） 降压的速度和幅度：一般不宜过快过大 起始剂量：大多数病人应从较小剂量开始 联合用药：增加降压力度，减少副作用 每天单次用药完全覆盖24小时：凌晨服药，长效，T/P≥0.5 初始用药的选择（经济，强指征）：通常首选利尿剂或β阻断剂降压药物降压药物利尿剂 β阻断剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体阻断剂（ARB） α阻断剂 其它：甲基多巴、利血平、肼苯哒嗪利尿剂利尿剂机制：排钠，减少血容量 降压较慢，作用缓和，增加其它降压药物的敏感性 适合于老年人，心力衰竭，联合用药 常用噻嗪类（双氢克尿塞），吲达帕胺（寿比山），阿米洛利 副作用：低血钾，糖脂代谢异常，高尿酸。痛风患者禁用β阻断剂β阻断剂机制：尚不清，CO降低，抑制RAS系统 口服降压较慢， 心率较快的中青年或冠心病患者 常用美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔 副作用：负性肌力，负性节律，负性传导 禁忌症：支气管哮喘发作，SSS，AVB，严重外周动脉疾病 慎用于：充血性心力衰竭（收缩功能衰竭），糖尿病 不宜与维拉帕米合用钙拮抗剂钙拮抗剂机制：阻滞钙离子L型通道，松弛血管平滑肌，降低心肌收缩力 降压迅速，作用稳定 三类：二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、非洛地平）、维拉帕米、地尔硫唑 副作用：心率增快、头痛、潮红、水肿 选用制剂：长效、缓释、控释ACEIACEI机制：抑制ACE使AⅡ生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血管扩张 降压速度较快，作用稳定 尤适于伴心力衰竭，心肌梗塞后，糖尿病肾病患者 副作用：干咳（10－20％），血管神经性水肿，高血钾，肾功能恶化 禁忌症：严重肾动脉狭窄，高血钾，妊娠，CCr≤30ml/min（SCr≥4mg/dl），既往严重过敏反应ARBARB机制：阻滞AⅡ的AT1受体，充分阻断血管紧张素的作用 降压较慢，作用平稳 尤适于伴心力衰竭，糖尿病肾病患者 作为不能耐受ACEI的替代药物α阻断剂α阻断剂机制：阻断α受体，使血管扩张 降压较快，较强 非选择性（酚妥拉明）和选择性（哌唑嗪、特拉唑嗪） 副作用：体位性低血压 耐药性null合理的降压联合治疗方案null各类降压药物治疗高血压的地位 从JNC-6到JNC-7 利尿剂 b-阻滞剂 ACEI CCB ARB  -阻滞剂强制指征患者降压药使用强制指征患者降压药使用高血压治疗 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 高血压治疗流程高血压治疗的特殊情况高血压治疗的特殊情况继发性高血压：在控制血压的同时，积极消除病因 老年人高血压：体位性低血压，降压幅度和速度 儿童和青少年（＜18岁）高血压 顽固性高血压的原因顽固性高血压的原因血压测量方法不正确 钠摄入过多 利尿剂治疗不充分 与药物相关的原因 剂量不足或用药不当 药物作用和药物相互作用（如非甾体类抗炎药，违禁药物，拟交感神经药，口服避孕药） 草药 酒精过量 继发性高血压高血压危象 (hypertensive crisis）高血压危象 (hypertensive crisis）血压迅速升高或持续高水平，造成急性血管损害（脑、眼、肾），甚至危及生命的一种临床情况。需要迅速将血压降至安全范围，降压可逆转症状 持续DBP≥130mmHg常造成急性血管损害 血压上升的增量和速度比绝对水平更重要 发生率 原发性高血压：＜1％ 继发性高血压：较高null高血压脑病（hypertensive encephalopathy） 剧烈头痛、意识改变、中枢神经系统功能障碍 需要立即降压（1小时内） 恶性高血压（malignant hypertension） 视网膜出血、渗出、视乳头水肿 肾功能不全、蛋白尿、血尿、急性少尿性肾衰 需要尽快降压需要尽快控制血压的临床情况需要尽快控制血压的临床情况高血压危象 高血压脑病 恶性高血压 脑出血或蛛网膜下腔出血 急性主动脉夹层 急性左心衰竭（肺水肿） 急性心梗 不稳定心绞痛 嗜铬细胞瘤危象 子痫 严重鼻出血迅速降压的药物迅速降压的药物静脉用药： 硝普钠：10－200ug/min 硝酸甘油：10－200ug/min 尼卡地平：0.5－6ug/kg/min 乌拉地尔：10mg－50mg IV，0.4－2mg/min 硫氮唑酮：0.5－5ug/kg/min 酚妥拉明：5－15mg IV 艾司洛尔：0.5mg/kg IV，50-300ug/kg/min 舌下含服：硝苯地平、卡托普利治疗的目标治疗的目标减少心血管疾病和肾脏疾病的发病率和死亡率 血压控制目标是＜140/90 mm Hg，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是＜130/80 mm Hg 年龄>50岁的患者，应注意SBP达标我国高血压控制率依然很低我国高血压控制率依然很低1Mulrow. Hypertension Primer. 1999; 2Primatesta et al. Hypertension. 2001;38:827-832.百分比1思考题思考题降压的目标及药物治疗的一般原则 主要降压药物的特点 高血压急诊的处理原则