上海医学2009年第 32卷第 6期
。综 述 ·
超声内镜引导腹腔神经丛毁损治疗胰腺癌疼痛
周妹婧 郑拥军 王祥瑞
胰腺癌患者 的数量正不 断增 多,其预后差 ,5
年生存率低于 3O 。因此 ,改善其生活质量是 临
床首先要考虑 的问题 ,其 中癌性疼痛仍是棘手 的
问题 。7O ~8O 的胰腺癌患者在首次确诊时即
伴有疼痛 ,随着疾病的进展 ,疼痛发生率可上升至
9O~/oo口 ]。世界卫生组织 推荐首选 的非 甾体类抗
炎药并不能有效控制疼 痛,患者通 常需要 麻醉性
镇痛药,此类药物可引起许多不良反应,如 口渴、
便秘、恶心 、呕吐、嗜睡、谵妄、免疫功能损伤 ,甚至
死亡 ]。因此 ,目前越来越多的临床 医师主张通
过非药物的治疗方法 ,如腹腔神经丛毁损 (CPN)
来缓解这部分患者 的疼痛 。
1 腹腔神经丛解剖
腹腔神经丛起源于内脏神经,后者位于横膈
头侧、T ~T 。椎体的前方。腹腔神经丛位于横膈
尾侧 ,环绕腹腔干的起始部 ,由密集 的神经节及互
相作用的神经纤维组成 。神经节数 目为1~5个不
等 ,直径为0.5~4.5 ClTI,位于T 。~L 。腹腔神经
丛传递除左半结肠 、直肠及盆腔脏器外 包括胰腺
在内的大多数腹腔脏 器的痛觉。支配胰腺 的神经
元接受伤害性刺激后,将痛觉信息传递给腹腔神
经丛 ,刺激到达丘脑和大脑皮层 ,引起痛觉。下传
的抑制机制可能同时调整上传的痛觉信息。
2 胰腺癌疼痛的可能机制
2.1 直接浸润或扩散 胰腺癌直接浸润或扩散
至胰腺的神经_5],引起 神经病理性疼痛 。胰导 管
癌还可通过
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
达或分泌溶神经性 酶,从而使肿瘤
浸润神经鞘或沿其播散_6]。这种对神经组织的专
一 选择性浸润进一步扰乱了胰腺的神经功能。另
一 方面 ,胰腺癌频繁地转移至腹膜后淋巴结 ,也包
基金项 目:上海交通大学医学院重点学科资助项目(2008)
作者单位:200127 上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科
通信作者:王祥瑞,电子邮箱为 xiangruiwang @hotmail.com
括腹腔干及胰腺神经周 围的淋 巴结 ,这些增大的
转移性淋巴结也可通过浸润其周围的神经组织而
导致神经病理性疼痛。
2.2 局部炎症 胰腺癌也 可通过产生局 部炎症
而导致相关 的疼痛 ],其结果是胰 内的神经对炎
症相关 的化学和机械刺激均表现为高度敏感 。同
时,神经丧失其髓鞘后 ,在局部炎症的环境 中,对
各种有毒的化学物质 如前列腺素、缓激肽 和组胺
等均处于超敏状态l_8j。
2.3 导管和胰腺 间质 内压升高 胰腺癌时导管
和胰腺间质 内压升高,在理论上也可引起疼痛。
其机制为此时已对有毒的化学刺激处于敏感状态
的内脏传人神经可因胰腺压力的增高而对机械刺
激超敏感lg ;其次 ,胰腺实质压力 的增高也可能引
起疼痛。胰腺 实质压力升高后 ,胰腺 被纤维性包
膜包 裹 在有 限 的空 间 内,从 而 引起 “间隔 综 合
征” ],升高的血管阻力和胰腺血流的减少可进一
步干扰神经功能,并导致缺血性疼痛l_1 。
由上述机制所致的内脏的传入神经反复受刺
激,可导致一种“中枢过敏”的疼痛状态 。组织损
伤或内脏炎症通过激活脏器 中原先静止 的伤害感
受器(痛感受器),从 而增加对脊髓 的传入口 。随
着刺激不断重复 ,这些外周神经末稍 的敏感性增
高,对刺激的感觉阈下降,而对刺激的反应时间延
长、强度增强 。然后 ,这些最新募集 的外周神经纤
维不断地将痛觉信号传递 至脊髓 ,由此导致神经
递质(谷氨酸盐、P物质及其他)的紧张性释放增
加 ,这些物质能够调节脊髓神经元 的兴奋性n ,使
这些神经元更易兴奋,从而引起外周接收信号的
区域即痛觉的感受区域扩大[1 。在组织受到损伤
或激惹后 ,这种“中枢过敏”的状态 可增 强外周原
本属于正常或生理性 的痛刺激输入 ,导致 患者的
痛阈降低,对痛刺激的反应增强,痛觉的感知区域
扩大 。
3 超声内镜(EUS)引导下的 CPN
相较于经皮 CPN,EUS引导 下的 CPN 有其
潜在的优势,如腹腔神经丛与 胃底小弯后壁相接
近,对靶区域持续实时显影术的应用,以及用彩色
多普勒评估 脉管系统,这些均可提高进针位置 的
准确性,因而在理论上 ,EUS可提高疼痛缓解率、
减少并发症L1 。此外 ,还能同时进行 EUS引导下
的细针抽吸活组织检查(FNA),对肿瘤进行诊断
和分期 。EUS能够发现肿瘤侵蚀血管和(或)远处
转移 ,以发现在 CT 检查 中可能被 忽视 的手术反
指征 。
3.1 适应证及禁忌证
3.1.1 适应证 胰腺癌患 者中,EUS引导下的
CPN适用于已确诊肿瘤为不可切除,且需要通过
使用阿片类药物控制的腹痛者。“不可切除”是指
经内镜下 FNA检查确诊为肿瘤,且肿瘤已侵犯血
管,或者患者因一般情况较差 、肿瘤 已发生远处转
移等原因无法实施手术ll 。
3.1.2 禁 忌证 凝血功能 障碍(国际
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
化 比
率≥1.5)、血小板减少 (血小板计 数≤5×10 /L)
或不合作 的患者。相对禁忌证 为解剖位置变
异 。
3.2 实施 CPN治疗的时机 实施阻滞与疼痛起
病的相 对 时 间对 CPN 的镇 痛 效 果 十 分 重要 。
Ischia等r】 ]发现 ,在胰腺癌患者疼痛起病 的早期
实施 EUS引导下 CPN,其镇痛效果明显优于在疼
痛的晚期实施者。在疾病早期 ,胰腺癌性疼痛多
为内脏性疼痛。随着疾病的进展和肿瘤浸润的发
生,疼痛的原因变得多样化 ,除来源于腹腔神经丛
传导的内脏性疼痛外,还包括躯体性疼痛、神经性
疼痛和其他来源的内脏性疼痛。然而,de Oliveira
等_1 却得出了不同的结论 ,在对 25例腹腔内肿瘤
患者进行研究后认为 ,疾病早期和晚期行破坏性
神经阻滞均能使患者的疼痛得以缓解 ,两者 间的
差异无统计学意义 ,且患者 的生活质量均有提高 ,
镇痛药的用量均减少 。从这一点来说,尽管在疾
病的晚期行破坏性神经阻滞仍可达到缓解疼痛的
目的,神经阻滞效应的早期出现 ,能通过减少患者
麻醉性药物的用量,降低不 良反应的发生率 ,来改
善患者的一般情况。
3.3 方法
3.3.1 患者准备 术前患者应签署知情同意
书
关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf
,
其中需特别注明与操作相关的并发症。术前禁食
4 h,入室时静脉予0.9 氯化钠溶液500 mL,以降
低发生低血压的风险。患者左侧卧位,予咪达唑
仑或哌替啶或在某些情况下予异丙嗪等安定镇静
药物。常规监测其无创血压、心电图和脉搏血氧
饱和度。
3.3.2 注射药物的选择 行 CPN时,注射针剂
通常包含一种神经破坏药 (苯酚或乙醇)和一种局
部麻醉药(丁哌卡因或利多卡因,以减轻 由前者引
起的不适 )。尚未有关 于苯酚与乙醇作用的对 比
实验,由于乙醇可引起更强烈的神经损毁作用,能
更好地缓解疼痛u ,且其本身有一定的杀菌作用 ,
可在理论上有效地防止腹膜后脓肿 的发生 ,故一
般倾向使用乙醇。
3.3.3 穿刺针 的选择 理论 上任何 供 出售 的
EUS细针、抽吸针均可用于实施 CPN。但穿刺针
的内径越小 ,注射难度越大,尤其是当注射液比较
黏稠的时候 。现在也有专门为实施 CPN而设计
的穿刺针(EUS一20-CPN,美国威尔逊一库克医学公
司)。该穿刺针大小为 20号 ,穿刺尖端闭合 ,并有
4个侧孔 ,这样的设计可使操作者在实施单次注射
时 ,注射液能够扩散至腹腔干起始部 的两侧。 目
前尚缺乏就其安全性或效力 与其他穿刺针 比较 的
研究。
不少研究者倾 向于使用 22号穿刺针,但
Paquin等n 认为 l9号穿刺针更有利于药液的扩
散,且如果发生穿刺针误入血管时,操作者也能及
早发现,因为血液更易被吸入注射器 内。
3.3.4 穿刺针的准备 操作开始前,先准备 3支
10 mL注射器 ,分别抽取 1支0.5%布 比卡因,2支
98 无水乙醇。先 以布比卡因灌注穿刺针。步骤
为:将针芯取出弃用 ,将布比卡因注射器 固定于穿
刺针的中心 ,然后推注布 比卡因,直至见到注射液
从穿刺的鞘 内射出ll 。这样做的目的是排除穿刺
针内的空气 ,以及 防止在穿刺过程 中各种组织成
分进入穿刺针将其堵塞[1 。在行穿刺之前,不应
使针尖突出于穿刺鞘外,以免污染针尖。
3.3.5 EUS引导下腹腔干的定位 将 EUS放置
于心脏水平 ,并将探头面向前方 ,通常可找到肝左
叶的上缘。然后,将 EUS顺时针旋转 180。面 向后
方,在胃底小弯后壁辨认出主动脉的矢状面,其在
膈下方的第 1支分支就是腹腔干。如果已正确找
到主动脉但未能探查到腹腔干,这时可以将 探头
再向前向胃内伸人数厘米 ,同时沿着主动 脉继续
探寻 ,一般就可发现腹腔干 。可应用多普勒彩色
超声辨认腹腔干的血流信号,并排除任何不相关
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的血管 。确认 了腹腔干 的位置后 ,将注射器装 载
到 EUS的操作通道,并将其固定于中心。
3.3.6 注射方法 EUS引导下的 CPN可将药液
“单次”注射至腹腔干 自腹主动脉发 出之 处 ,也可
在其两侧分别注射药液。① 单次注射通常适用于
局部解剖学有变化 、局部存在肿瘤病灶 或肿大 的
病变淋 巴结 的情况 ,是将药液注射于体 中线
腹腔干发出于主动脉之处下方约 1 cm处。一般来
说 ,单次注射方法简单 ,且安全性高 。整个操作过
程 中,操作者始终都能看到腹腔干,但无法将药液
注射至肠 系膜上动脉起点附近的深部神经。② 双
侧注射较复杂,且有刺入主动脉、腹腔干及周围血
管的危险。Lemelin等 胡进行 的一项针对 160例
接受单次或双侧注射 CPN 或腹腔神经丛阻滞
(CPB)的患者的研究显示,相对于单次注射,接受
双侧注射的患者术后第 7天早期疼痛评分明显降
低(前者 为45.9 ,后 者为 7O.4 ,P一0.001 6)。
据此判定 ,相较于单侧注射 ,双侧 CPN或 CBP对
缓解疼痛更有效。实施 双侧注射时 ,先将 药液注
射至腹腔干的一侧(通常从左侧开始)。在 EUS
下 ,腹腔神经节并非一个独立的结构 ,但可通过其
与腹腔干的相 对位 置来确 认。应在腹 主 动脉水
平 ,向患者的左侧旋转探头 ,直到其起始部消失而
腹主动脉仍可见。然后在 EUS直视下,将抽吸针
迅速置入主动脉一侧相邻部位的前方 (即腹腔神
经丛区域)。穿刺针到位后 ,负压抽吸5 s以排除误
人血管的可能 ,如果 未见血 液 回流 ,则 可实施 注
射。边注射边撤针 ,使布 比卡 因在 远侧和近侧都
能够有效地扩散(约从肠 系膜上动 脉的起点水平
至腹腔干的起始点)。注射布 比卡因后 ,将穿刺针
再次向前深入至腹腔 干起 始部的侧方 ,松 开布 比
卡因注射器,将第 1支无水乙醇注射器与穿刺针
固定,并在肠 系膜上 动脉起 点至腹腔干起点之 间
注射1O mL无水乙醇。注射可在 EUS下产生暂时
的云雾 状 回声 ,可 引起 患 者 短 暂 的不 适 (30~
6O s)。即使是接受 了清醒性镇静的患者 ,也会发
生这样的不适,表 明无水 乙醇 已准确地注射到 了
腹腔神经节。为防止退针时随针迹播散的无水乙
醇所引起的术后 暂时性的严重疼痛 ,退针前应 向
针体内注入0.9 氯化钠溶液3 mL。然后 ,在腹腔
干的另一侧重复上述步骤。
虽然实施 CPN时向神经节注射的无水乙醇
有抗感染作用,但若针尖刺入 胃壁 ,有将 胃肠道的
微生物引入腹膜后 间隙引发严重感染 的可能。因
此,在操作时应注意避免此种情况的发生。注射
完成后 ,拔针前常规地注入少量0.9%氯化钠溶液
或空气 ,可减少针尖 内残 留无水 乙醇引起 的穿刺
径路组织的刺激性疼痛。若造成径路刺激,则多
呈烧灼性痛,持续2~3 d即可消失E 引。
3.4 术后监测 术后应继续监测患者 的生命体
征2 h。患者离院前,应检查其血压,确保其仰卧
位和直立位血压无 明显差异 。CPN是常规的门诊
手术 ,患者无需住院,也不会延长住 院患者的住 院
时间。
3.5 临床疗效 目前研究证实 ,EUS引导下的
CPN 能 有 效 地 减 轻 胰 腺 癌 相 关 的 疼 痛。
Wiersema等口钉选取 3O例腹腔内肿瘤患者(其中
胰腺癌患者 25例),对其行 EUS引导下 CPN后
评估其镇痛作 用。CPN 后 的第 2、4、8和 12周 ,
79 ~88 的患者的疼痛得到缓解。Gunaratnam
等l2 对 58例肿瘤无法切除的胰腺癌患者行 EUS
引导下 CPN,术后随访 6个月。78 的患者疼痛
有所缓解,但镇 痛药用量并未发生 明显变化。
CPN后的 3周内,14 的患者接受 以吉西他宾为
主的化疗,17 的患者接受放疗 和以 5一氟尿嘧啶
为主的化疗相结合的治疗。在 CPN后接受辅助
治疗的患者的疼痛缓解情况明显优于未接受辅助
治疗的患者 。然而,Wiersema等口 却认为化学和
(或)物理治疗并不能够进一步缓解疼痛。
需要注意 的是,尽管 EUS引导下 的 CPN 能
够减轻癌性疼痛,但却不 能完全消除疼痛 ,多数患
者仍需服用低剂量 阿片类药物 。需强调 的是 ,行
CPN的 目的不是消除疼痛 ,而是更好地完善 口服
药物治疗 ,通过减少用药量减轻不 良反应,从 而提
高患者的生活质量。
3.6 并发症 EUS引导下的 CPN最常见 的并发
症是短暂的腹泻和低血压 ,Gunaratnam 等_2 的研
究中,两者的发生率分别为 20 和 17 。如前所
述 ,腹腔神经丛 由密集 的神经 节及 互相作用的神
经纤维组成,其中主要是腹腔内脏器的传出神经
纤维和内脏神经的交感神经纤维。因此,注射无
水乙醇损毁腹腔神经丛后,不仅可减少腹腔内脏
器(胰腺、肝脏 、胃、。肾、小肠和结肠 )的痛觉传导 ,
同时也阻滞了交感神经_2 ,临床上可表现为由内
脏非交感神经活动相对活跃所导致的腹泻和低血
压 。前者为自限性 ,持续时间短于48 h,可通过非处
· 546 ·
方止泻药纠正;后者表现为血压较基础值下降
1O ~15 ,持续约30 rain,静脉补充0.9%氯化钠
溶液治疗有效[】 。
对胰腺癌疼痛患者,EUS引导下的 CPN较
CT或 X线引导下的 CPN相对无创 ,且有相同的
效能和更高的安全性,还可以同时实施 EUS引导
下的 FNA对疾病进行评估和分期 ,是有临床应用
前景的镇痛方法。 目前 ,仍需大型 的长期前瞻性
随机化对照试验对 EUS引导下 CPN 的费用 、临
床应用结局及对患者生活质量的影响进行评估。
参 考 文 献
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(收稿 日期 :2009—01—19)
(本文编辑:陈蔚)