非心源性胸痛

null非心源性胸痛 (noncardiac chest pain,NCCP)非心源性胸痛 (noncardiac chest pain,NCCP)王世鑫 首都医科大学附属 北京朝阳医院null定义：病人的胸痛没有明显冠状动脉病变的证据。 DeMeester: 食管源性胸痛占从CCU病房出院的60%，其中46%病人的胸痛是由GERD引起。 其他人研究发现，在冠状动脉造影正常的病人中食管源性胸痛占18%-52%。 心源性胸痛病人中，50%有一种以上的食管源性疼痛。急性严重胸痛的鉴别诊断急性严重胸痛的鉴别诊断心血管: 心肌梗死、 壁性动脉瘤、 心包炎、 不稳定型心绞痛 肺: 急性肺栓塞、 肺炎、 气胸 食管: 食管炎—感染、药物、放射性、 食管穿 孔/Boerhaave综合征、 食管血肿/壁间的 消化道其他疾病： 胃扭转、 消化性溃疡、 胰腺炎、 胆囊炎 胸壁痛： 肋软骨炎、 颈骨关节炎、 胸椎脊突的疾 病、 纤维组织炎、 肋间神经痛心源性胸痛心源性胸痛部位：多位于胸骨体上段或中段，可波及心前区， 界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达 无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 性质：常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感， 偶伴濒死的恐惧感。 持续时间：疼痛出现后逐渐加重，多持续3-5分钟， 休息或服硝酸甘油缓解。 诱因：常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒 冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼 痛发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累 之后。 体征：一般无异常体征。非心源性胸痛非心源性胸痛食管源性胸痛 肺源性胸痛（主要是急性肺动脉栓塞和气胸） 肌肉骨骼异常所致胸痛（如肋软骨炎、肋间神经痛） 其他消化系统疾病（如消化性溃疡、胆绞痛、急腹症）食管源性胸痛 （ Chest pain of esophageal origin）食管源性胸痛 （ Chest pain of esophageal origin） 食管源性胸痛是指食管疾病（胃食管反流病、食管运动障碍性疾病及食管易激等）所致的而且又能排除心脏及其他器官所致的一种非心源性胸痛。食管源性胸痛的发病机理食管源性胸痛的发病机理1、“二元论”假说：即食管和心脏两重因素共同作用的结果。食管内滴注HCL可诱发冠心病人心绞痛发作甚至EKG变化 2、平滑肌运动障碍 3、易激食管胸痛特点胸痛特点1、疼痛时间 2、疼痛部位 3、疼痛与体位的关系 4、伴随症状 5、胸痛时也可用硝酸盐（消心痛）及平滑肌松弛剂（心痛定）缓解。病　因病　因一、胃食管反流病（GERD），约占50%-70%。 胸痛可以是其主要或唯一的表现，但大部 分患者同时有烧心、反酸、早饱、上腹胀。 常于餐后或卧位时加重， 空腹、半卧位 或立位时减轻。 疼痛可被抗酸药（或抑酸药）缓解。null二、食管运动功能障碍性疾病 1、原发性食管运动功能障碍 食管体部高幅蠕动性收缩 “胡桃夹”食管 弥散性食管痉挛 高压型食管下括约肌 非特异性食管运动异常 2、继发性食管运动功能障碍 糖尿病性神经病变、老年性食管、重症肌无力、 硬皮病等 3、易激食管null三、食管穿孔:自发性食管穿孔或Boerhaave symdrome 好发在餐后或饮酒后长时间的剧烈呕吐反应。 其特征为食管全层撕裂,通常发生于食管下段左侧壁。 表现为严重的胸骨后或上腹部疼痛,吞咽困难、吞咽 痛和呼吸困难，可有低血压、发热、心动过速和皮下气 肿等急症表现。 胸部X线表现为非特异性改变，表现有胸腔积液， 肺实质浸润、气胸、纵隔积气和皮下气肿。胸部CT也可 助诊，且有助于排除胸主动脉夹层动脉瘤。null四、食管血肿 见于老人或有凝血功能障碍，食管创伤或剧烈干 呕及内镜下放射硬化剂或行食管扩张术的患者。 血肿均由于食管粘膜下出血引起，可以单发或多 发，甚至累及全食管。 表现为突然出现胸骨后剧痛，继之出现吞咽困难 和吞咽痛。 CT有利于排除临床表现很相似的夹层动脉瘤。 内镜有助于鉴别食管血肿和恶性肿瘤出血。 吞钡造影可发现粘膜肿块或出现双管征。食管源性胸痛的治疗原则食管源性胸痛的治疗原则GERD：改变生活习惯、降低胃酸、促动力药， 手术 食管运动障碍性疾病：药物（硝酸盐和钙离子 拮抗剂）气管扩张或手术(贲门失弛缓症)。 易激食管： 降低食管粘膜敏感性药物（泽马可） 食管穿孔： 手术吞咽困难吞咽困难口咽型吞咽困难（转运困难） 特征：不能发起吞咽、症状包括咽部发堵感、 鼻腔反食和吞咽后咳嗽，有些病人还会流涎、明显的 呼吸道吸入和构音障碍。 食管型吞咽困难（通过困难） 食物嵌塞或堵塞在胸骨后的某一部位，病人还可 能主诉梗阻感发生颈部下段。提示食管有机械性（器 质性）或功能性特征。 食管 外源性吞咽痛的鉴别诊断吞咽痛的鉴别诊断感染性食管炎： 念珠菌性、单纯疱疹性病毒、巨细胞 病毒性 药物引起的食管炎： 抗生素(尤其强力霉素)、NSAIDS， VitC,茶碱，硫酸亚铁 反流性食管炎 Barrett食管 放射性食管炎 腐蚀性损害 食管动力障碍 食管癌 宿主移植反应病（同种异体骨髓移植后） 食管异物null吞咽痛典型GERD症状服药抑酸剂停药无改善内镜检查无改善免疫缺陷宿主HIV癌症/化疗症状轻症状重内镜检查氟康唑7-10天内镜检查内镜检查无改善内镜检查吞咽困难的诊断流程图胸膜性胸痛的原因 胸膜性胸痛的原因 肺： 肺栓塞 气胸 肺炎 胸膜肿瘤 病毒性胸膜炎 胸腔积液 心脏：心包炎 胸壁痛null一、急性肺栓塞 1、呼吸困难：约90%，尤以活动后明显。 2、胸痛：约88%，常突然发生，多与呼吸有关，咳 嗽时加重。较大的栓子可呈剧烈的挤压痛，酷似心绞 痛发作。 3、体征：呼吸频率心率增快，P2亢进，紫绀，哮鸣音 干鸣音。 4、检查： D-二聚体，敏感性90%，但特异性低。<0.5mg/L， 高度提示无肺栓塞，有排除诊断的价值。 动脉血气分析：低氧血症(76%)，低碳酸血症和碱 血症(93%)，但动脉血氧分压正常不能除外。 胸部X线平片(72%)。null二、肋间神经痛 疼痛常累及1--2个肋间，但并不一定局限在 胸前。 为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性， 咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧。 沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局 部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。 null胸骨后疼痛骨骼肌肉(-)心血管系统检查(+)心血管疾病食管钡造影、内镜、活检伴消化道症状不伴消化道症状食管PH测定食管压力检测非食管源性胸痛食管源性胸痛病因学治疗应进一步检查其他疾病：肺胸膜、肝胆、胰等不明原因胸痛的诊断程序(-)(-)(+)(-)null