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表格模板上面的图片为参考图片，三份表格每一份都按上面的标准填写、盖章，左上角的单位名称不用填写，发回来我会直接盖章，最下面一栏中间的章子也不要盖，这是单位要给你盖的。此表的模板在下面，记得打印三份（A4纸），三份上的填写和盖章都是完全一样的。发回来的时候可不用贴照片了（照片附带3张我来贴）。如有疑问可随时电联我！表四在填写过程中请注意，只填写你个人基础信息，未能确定的，可空下由我来填，所属公司、单位社保号、具体时间都不要填写。所选的医疗机构编码写在医院名的后面即可，不用盖任何章子。照片可直接贴上。如有疑问请随时电话联系。乌...

上面的图片为参考图片，三份表格每一份都按上面的标准填写、盖章，左上角的单位名称不用填写，发回来我会直接盖章，最下面一栏中间的章子也不要盖，这是单位要给你盖的。此表的模板在下面，记得打印三份（A4纸），三份上的填写和盖章都是完全一样的。发回来的时候可不用贴照片了（照片附带3张我来贴）。如有疑问可随时电联我！表四在填写过程中请注意，只填写你个人基础信息，未能确定的，可空下由我来填，所属公司、单位社保号、具体时间都不要填写。所选的医疗机构编码写在医院名的后面即可，不用盖任何章子。照片可直接贴上。如有疑问请随时电话联系。乌鲁木齐市基本医疗保险异地人员登记表（DJ-13）单位名称：单位编号：姓名性别族别出生年月年龄照片社保编号身份证号居住详细地址省（区、市）地（市）区（乡、镇）参加工作时间退休时间联系电话邮政编码选定定点医院（三级）所在单位联系电话选定定点医院（三级）选定定点医院（二级）所在单位联系人选定定点医院（一级）居住地医疗保险经办机构盖章年月日参保单位盖章年月日经办机构签字（盖章）年月日注：本表一式三份，社保经办机构、参保单位和个人各持一份，在选定定点医院时一级、二级各1家，三级二家。贴照片参加社会保险人员情况登记表（表四）单位名称（盖章）：单位社保编号：单位性质：个人社保编号：姓名身份证号民族性别男□女□出生日期年月日缴费基数缴费人员类别在职□退休□离休□二等乙级□被征地人员□其他□户口性质1-城镇（非农业）□2-农村（农业）□参加工作时间年月日离退休时间年月日政治面貌文化程度个人身份公务员是□否□行政职务或职称公务员等级或干部类别工人技术等级军转级别特殊工种类别用工形式户口所在地地址省市区（镇、乡）街（村）常驻地详址省市区（镇、乡）街（村）邮政编码移动电话办公电话住宅电话是否异地安置人员是□否□异地安置日期定点医院1定点医院2定点医院3定点医院4定点医院5定点医院6个体灵活就业人员缴费申报信息缴费险种养老保险医疗保险养老保险缴费基数社平工资□最低基数□缴费银行类别缴费银行帐号支付银行类别支付银行帐号填表时间年月日填表人申报时间年月日申报人受理时间年月日经办人注：本表填写一份，由社会保险经办机构审核后留存

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