nullnull心 源 性 休 克 中山大学附属第一医院心内科
柳 俊nullnull休 克
一、定义:
是由于各种原因导致的急性循环障碍,使
周围组织血流灌注量严重不足(微循环障碍),
以致各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的
全身性病理生理过程。null二、病因:
1、失血(液) 2、创伤 3、烧伤 4、感染
5、心脏疾病 6、 过敏 7、神经中枢抑制
三、分类:
1、病因学分类:
2、发病学分类:
(1)血容量是否有丢失?
(2)外周阻力是否增加/降低?
(3)心泵功能有否障碍?null将某一脏器的微循环
移于显微镜下观察:动脉端静脉端null心 源 性 休 克 心源性休克是心泵衰竭的极期表现,由于
心排血功能衰竭,不能维持其最低限度的心输
出量,导致血压下降,重要脏器和组织供血不
足,引起全身性微循环功能障碍,从而出现一
系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为
特征的病理生理过程。 null 一、病因
1.心肌收缩力极度降低:大面积急性心梗、心肌
炎、心肌病及严重心律失常等。
2.心室射血障碍:大面积肺梗、急性瓣膜病变。
3.心室充盈障碍:急性心包填塞、持续性心动过
速,心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口,心室
内占位性病变等。 null 4.混合型:即同一病人可同时存在
两种或两种以上原因。
5.心脏直视手术后低排量综合征。广义的心源性休克:以上原因所致心源性休克。
狭义的心源性休克:急性心肌梗死并心源性休克。
临床最常见。
null二、临床表现:
1、血压低;
2、心、脑、肝、肾、皮肤粘膜等各
脏器供血不足的表现;
3、基础(心脏)病的表现。null(一)休克早期
1.症状: 烦躁不安、焦虑或激动,恶心、呕吐,
心悸、气促感,尿量减少(<30ml/h) 。
2.体征: 神清,面色及皮肤苍白、口唇和甲床略
带紫绀,皮肤冷汗、肢体湿冷。脉搏有
力。血压正常(或偏高),脉压减小。
3.心脏病的症状及体征。 null(二)休克(中)期
1.症状: 口渴、尿量减少(<20ml/h),软弱无
力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊。
2.体征: 神清、重者昏迷,浅静脉萎陷、皮肤花
斑状、四肢冰冷,呼吸促、脉搏细速,
SBP 80mmHg以下,脉压 20mmHg。
3.心脏病的症状及体征。 null(三)休克晚期
1.症状: DIC 时可有各脏器广泛性出现表现,如
咯血、消化道出血和血尿等。其次为栓
塞症状,如肾绞痛等。
2.体征: 全身出血体征;也可见栓塞征象,如肺实
变体征或胸膜磨擦音,偏瘫、瞳孔异常,
肾区叩痛,皮肤紫绀和干性坏死等。
3.心脏病的症状及体征。 null三、实验室与器械检查
AMI 并 心源性休克时,
实验室及相关检查如下:
1.血流动力学监测:
心脏指数(CI) 2.0 L/m2/min;
肺动脉楔压(PCWP) 2.4 kPa(18mmHg);
中心静脉压(CVP) 1.18 kPa(12cmH2O);
总外周血管阻力(TPR/SVR) 1400 dyn.s.cm-5。
心输出量(CO)、每搏量(SV)、右房压(RAP)
肺动脉舒张压(PADP)、收缩压(SBP)、
平均动脉(MAP)、左室舒张末压(LVEDP)null2.血常规:
HB、HCT(红细胞比容) 提示血液浓缩,WBC;
DIC时,Pt ,CT、BT延长。
3.尿常规和肾功能检查:
尿:各种管型,比重初期增高;
后期低而固定(1.010~1.012);
血:BUN、Cr。
4.血清电解质、酸碱平衡及血气
分析
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:
血Na+ ,少尿时血K+ ;
代酸、呼酸,血乳酸浓度 ;
PaO2和SaO2 ,PaCO2 。 null 5.血清酶学检查:
CK (CK—MB)、GOT和 LDH
晚期肝受损时GPT 及相应肝功试验异常。
6.DIC的有关检查:
血小板进行性 ,凝血酶原时间延长,
纤维蛋白原 ,3P试验阳性等。
7.其他检查:(视病情、单位条件而定)
血液流变学、微循环灌注情况、动脉内插管血
压监测、心电图、超声心动图、放射性核素等
检查。 null四、鉴别诊断
1.与其他原因休克如低血容量性、血管扩张性
休克作鉴别;
2.与其他类似心源性休克表现的疾病作鉴别,
如急性出血性坏死性胰腺炎、肾上腺危象、
糖尿病酮症酸中毒等;
3.与急性心肌梗死表现相似的疾病作鉴别
(参考“急性心肌梗死”节)。
null五、急性心肌梗死并心源性休克
诊断参考标准:
1.血压下降:
(1)原血压正常者,收缩压10.7kPa(80mmHg),
舒张压 < 8.0kPa(60mmHg)。
(2)原有高血压者,收缩压12.0kPa (90mmHg),
(持续半小时以上);
或从原水平降低30%以上;
或血压下降10.7kPa (80mmHg)。
null 2.周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现:
(1) 神志不清或呆滞、烦躁、表情淡漠,
(2) 面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀,
(3) 脉搏快而细,
(4) 尿量 20ml/h或 400 ml/d,
(5) 呼吸浅促,临终前有呼吸不规则或暂停表现,
肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。 null 3.血流动力学改变(有条件的单位):
(1)心脏指数(CI) 2.0L/min/m2
(2)肺动脉楔压(PCWP) 2.4kPa(18mmHg)
(3)中心静脉压(CVP) 1.18 kPa(12cmH2O)
(4)总外周血管阻力(TPR) 1400dyn.s.cm-5
4.排除其他原因所致血压下降:
如:严重心律失常、血容量不足(呕吐、进饮少、
利尿甚)、代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制
心肌的药物、过敏、感染、出血性休克等。 null六、治疗
(一)急性心梗并心源性休克,基本治疗原则包括:
1、一般处理:
体位、保暖、吸O2、止痛、建立静脉通路,各种
监护(心电、呼吸、血压、体温、SaO2等),尿
量观察。
2、补充血容量,之后视情况使用血管活性药物。
3、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。null4、原发病(急性心肌梗死)的治疗:
对急性心肌梗死并休克者,行溶栓、和/或紧
急经皮冠脉成形术和支架术(PTCA+Sten)、和/
或紧急冠脉搭桥术(CABG)等治疗。
有条件者采用机械性辅助循环,如主动脉内气
囊反搏术(IABP)等。
5、对症治疗和加强支持疗法。
6、治疗并发症、防治重要脏器功能衰竭及DIC、继
发性感染的发生等。 null(二)具体措施如下:
1.绝对卧床,尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、
血气和血流动力学监测,建立静脉通道。
2.止痛:吗啡5~10mg或杜冷丁50~100mg,皮下
或静脉(剂量酌减)注射,必要时2~4 h后再重
新注射。心动过缓和呼吸抑制者禁用。
3.吸氧:氧浓度21%~40%,可用鼻管、面罩、插
管等方式。 null 4.扩容疗法:
(1)原因:
1、休克者血容量相对或绝对不足,20% AMI患者因
呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血
容量不足;
2、心肌梗死时室壁逆相运动,导致CO、CI下降,
即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处
(PCWP18mmHg为适宜);
null(2)液体选择:胶体和晶体液并用
1、首选5% 低分子右旋糖酐250~500ml静滴,q.d,
2、无效或之后可用5%GNS液或乳酸钠林格氏液,
3、再之后可选用5%~10% GS液。
null(3) 具体方法:
1、头 20 min 输入100ml,
2、观察CVP升高 2cmH2O、PCWP不超过20mmHg或
增加值不超过7mmHg时,可继续扩容或补液的
总量达500~750ml。 null1、不足指标:
症状及体征:仍口渴、外周循环不良、四肢
湿冷、脉细而速,
血压 80mmHg、脉压 20mmHg、休克指数
(脉率/血压) 1.0,
尿量 30ml/h、比重 1.020,
CVP 8cmH2O。
(4)效果判断:null2、补足指标:
症状及体征:口渴感消除、颈静脉充盈良好、
四肢暖、脉有力而不快,
血压 90mmHg、脉压30mmHg、休克指数0.8,
尿量 30ml/h、比重1.020,
CVP 8~12cmH2O,
PCWP 18~20mmHg。
急性心肌梗死并心源性休克者,24小时内液体总量
应控制在1500~2000ml。 null 5.血管活性药物和正性肌力药物的应用:
(1)血管活性药物使用原则
先扩容,后酌情应用,
及时纠正酸中毒才能发挥作用,
剂量要适宜,
使血压和脉压维持在合适水平,
使用血管扩张剂,血压一过性下降时,
可适当加用血管收缩剂。
同时进行病因治疗及其他抢救措施。 null(2)血管活性药物的选择
1)血管扩张剂的应用:null2)血管收缩药物(拟交感胺药)的应用:
<1> 多巴胺(Dopamine):
以2-10g/kg/min(0.25-1mg/min)速度静滴。
<2> 间羟胺(阿拉明,Aramine):
以20-200mg + 500ml液体静滴。常与多巴胺合用,
按12(DA)比例混合用药。
<3> 去甲肾上腺素(Nor-Ad):
以1-8mg + 500ml液体静滴。仅适用于血压严重
下降,用多巴胺等药物仍不能纠正,外周阻力减
低性休克者。null(3)正性肌力药物:
1、多巴酚酊胺(Dobutamine):
以120-240mg + 500ml 液体静滴。以 2-5g/kg/min
速度开始,渐增至 5-10g/kg/min,视病情调整剂量
和速度。
2、氨利农(Amrinone)和米利农(Milrinone):
前者用50-100mg 静滴或静注,后者用5-10mg 静滴或静注。
3、毛花甙C(西地兰)0.2-0.4mg 稀释后静注,通常在急性
心肌梗死发生24 h 后才用。急性肺水肿还可使用呋噻咪
(速尿)20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 静注。 null 6.肾上腺皮质激素:
其在休克中的使用目前仍有争议。
7.保护心肌的药物:
(1)磷酸果糖(FDP)等药物。
(2)ACEI制剂:有卡托普利、依那普利等。
(3)钙拮抗剂:一般不用。
(4)受体阻滞剂:无禁忌证者尽早使用。null8.其它抗休克制剂:
如纳洛酮、抗血小板凝聚制剂等。
(1)纳洛酮(Naloxone):使血压恢复。首剂
0.4 - 0.8mg 静注,必要时每 2-4 小时重复
静注0.4mg,之后以1.2mg + 500ml液体中
静滴。副反应少,偶有躁动、心律失常和
血糖下降。
(2)阿斯匹林、力抗栓、波利维、低分子肝素
等抗血小板和抗凝剂。null 七、机械辅助循环:
有条件单位可开展主动脉内气囊反搏术(IABP)
或左心辅助泵治疗。
八、病因治疗:参考“心肌梗塞”、“心律失常”章节
1. 急性心肌梗死:溶栓、紧急PTCA、CABG。
2. 严重心律失常:抗心律失常药、或电复律术
或起搏术。
3. 急性心包填塞:紧急心包穿刺抽液术等。 null九、防治并发症和重要器官功能衰竭:
包括急性呼吸衰竭、肾功能衰竭、
脑水肿及脑衰竭、DIC的治疗以及
预防感染等。 null谢谢!