AP的诊治重症急性胰腺炎的诊断与治疗指南

重症急性胰腺炎的诊断与治疗 苏州大学附属第二消化科王少峰医疗 课件 超市陈列培训课件免费下载搭石ppt课件免费下载公安保密教育课件下载病媒生物防治课件 可下载高中数学必修四课件打包下载 医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同一、概述 急性胰腺炎（acute pacreatitis, AP）是多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴可不伴其他器官功能改变的疾病.临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点，大多数患者的病情呈自限性；20%~30%的患者临床经过凶险。总体病死率为5%~10%。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同二、术语和定义 临床用术语 其他术语医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同（一）临床术语医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同1.AP 临床上表现为急性、持续性腹痛（偶无腹痛），血清淀粉酶活性增高≥正常上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同2.轻症AP( MAP) 具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）；对液体补充治疗反应良好。Ranson评分＜3，或APACHE-Ⅱ＜8，或CT分级为A、B、C。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同3.重症AP(SAP) 具备AP的临床表现和生化改变，且具有下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）；器官衰竭；功能障碍或对液体补充治疗反应良好。Ranson评分≥3；或APACHE-Ⅱ≥8；CT分级为D、E。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同4.建议（1） 对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为暴发性胰腺炎（fulminaatepancreatitis),或早期重症AP。其定义为：SAP患者发病后72h内出现下列之一者：肾功能衰竭（血清肌酐176.8＞μmol/L);呼吸衰竭(PaO2≤mmHg);休克(收缩压≤80mmHg,持续15min);凝血功能障碍[PT小于正常人的70%、和/或APTT＞45s]；败血症（T＞38.5℃、WBC＞16.0×109/L、剩余碱≤4mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阳性）；全身炎症反应综合症.医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同4.建议（2） 临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”，“急性出血性胰腺炎”“急性胰腺蜂窝炎”等名称。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同4.建议（3） 临床上AP诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：AP（胆源性、重型、ARDS），AP（胆源性、轻型）。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同4.建议（4） AP临床分级诊断如仅临床用，可应用Ranson标准或CT分级；临床科研用多采用于APACHE-Ⅱ积分和CT分级。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同(二)其他术语 急性液体积聚：发生于病程早期,胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚,并缺乏完整包膜. 胰腺坏死：增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织. 假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于AP起病4周后。 胰腺脓肿：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同三、AP病因医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同(一)常见病因 胆石症(包括胆道微结石) 酒精 高脂血症医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同（二）其他病因 壶腹乳头括约肌功能不良 药物和毒物 逆行性胰胆管造影(ERCP)后 十二指肠乳头旁憩室 外伤性 高钙血症 腹部手术后 胰腺分裂 壶腹周围癌 胰腺癌,血管炎 感染性(柯萨奇病毒,腮腺炎病毒,AIDS病毒,蛔虫症) 自身免疫性(系统性红斑狼疮,干燥综合征) α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同（三）特发性 经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性胰腺炎，约占5%~7%未能找到病因。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同四、AP病因调查 详细询问病史：家族史、既往史、酒精摄入史、服药史等，计算体重指数(BMI)。 基本检查：血清淀粉酶测定、肝功能、血脂、血糖、血钙；腹部B超检查。 深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿瘤标志物测定（CEA、CA19-9）；CT扫描（必要时增强CT），ERCP/MRCP，超声内镜检查，壶腹乳头括约肌测压（必要时）胰腺外分泌功能检测等。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同五、AP诊断流程医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同（一）AP临床表现医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同1.临床症状 腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。 此外，AP还可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔积液的出现与AP的严重度密切相关并提示预后不良；少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病的表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同2.体征 体征上，轻症者仅为轻度压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Tuner征，Cullen征。少数患者因脾静脉栓塞出现门脉高压，脾肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同3.全身炎症反应综合征 全身炎症反应综合征（Systemic inflammatory response sydrome，SIRS）的临床判断标准是： ①心率>90次/min；； ② 肛温<36℃或>38℃ ③血白细胞<4×109/L或>12×109/L或未成熟粒细胞>10%； ④呼吸>20次/min或PCO2<32.33mmHg； 如满足上述两项并排除其他已知因素，即可以诊断。 SIRS见于SAP急性反应期和胰腺坏死继发感染期。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同腹腔间隔室综合征 腹腔间隔室综合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)此词由Kron于1980年首次使用。ACS是指任何原因引起的腹腔压力升高所导致的心血管、肺、肾等内脏及腹壁和颅内损害，从而出现的一系列病理生理综合征。 SAP时,腹腔内压(IAP)增加,当≥25cmH2O时,就会引发脏器功能损害,出现ACS。本综合征常是暴发性急性胰腺炎的重要合并症及死亡原因之一。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同（二）辅助检查医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同1.血清淀粉酶 强度血清淀粉酶的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。患者是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起血清淀粉酶增高。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同2.血清脂肪酶 血清脂肪酶测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高时，血清脂肪酶活性测定有互补作用。血清脂肪酶活性与疾病的严重程度不呈正相关。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同3.其他血清标志物 C反应蛋白（CRP） ：发病后72小时CRP＞150mg/L提示胰腺组织坏死可能。敏感性达67%~100%，具有简单而快速的优点。 血清白介素6：＞130u/ml有早期诊断价值，动态测定其水平增高提示预后不良。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同4.影像学诊断医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同(1)B型超声波检查 B超是诊断胰腺疾病的重要手段。在发病初期24~48h行B超检查，可初步判断胰腺组织形态学变化，了解胰腺有无坏死、渗出、肿块、囊肿、结石、钙化、胰管扩张等、了解胆道有无结石、蛔虫和胆管扩张等。但B超常因急性胰腺炎时的上腹部胀气而影响观察，对AP不能做出准确的判断。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同(2)CT检查 推荐CT检查作为诊断AP的标准影像学方法。必要时行增强CT或动态增强CT检查。 根据炎症的严重程度分级，分为A~E级。 A级：正常胰腺。 B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大。 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。 A~C级：临床上为MAP；D、E级：临床上为SAP。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同BalthazarCT分级系统 胰腺坏死范围积分为：胰腺坏死≤30％，加2分； ≤50％，加4分；＞50％，加6分。 根据以上两方面所得积分评定三级严重度：Ⅰ级：0~3分；Ⅱ级：4~6分；Ⅲ级：7~10分 分级 胰腺组织影像学改变 积分 A级B级 C级D级E级 胰腺正常胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不规则、密度不均、胰管扩张、局限性积液）除B级病变外，还有胰周的炎症改变除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区胰腺或胰周有2个可多个积液积气区 01 234医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同5.建议 必须强调临床表现在诊断AP中的地位.持续性上腹痛、血清淀粉酶增高、影象学改变，排除其他疾病，可以诊断本病； 临床上不再应用“中度AP”，或“重症倾向”； 临床上应注意一部分急性胰腺炎患者从MAP转化为SAP的可能性。因此必须对病情作动态观察。除Ranson指标、APACHE-Ⅱ指标外，其他有价值的判别指标有：体重指数超过28kg/m2；胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液；72h后CRP＞150mg/L，并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同六、临床严重度的评估标准 APACHEⅡ评分 Ranson标准评分 C反应蛋白（CRP） CT分级 体重指数(BMI) 胸膜渗出医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同1.Ranson标准： Ranson(1974)提出预测AP严重性的指标11项(表1) 具备的指征项目越多，则死亡率亦越高。0～2项指标死亡率为0.9%，3～4项指征死亡率为16%，5～6项指征死亡率为40%，7～8项指征为100%。≥3项阳性为SAP。Ranson评分分起初是建立在酒精性胰腺炎的基础上的,故对胆源性胰腺炎的评价并不满意，为此后来特别制定了胆源性胰腺炎的标准(表2)。该标准为临床判断SAP提供了方便，是目前应用最为广泛的标准。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同表1、Ranson标准（酒精性）入院时 入院后48小时1.年龄＞55岁 1.HCT下降＞10%2.白细胞数＞16×109/L2.BUN升高1.79mmol/L3.血糖＞11.2mmol/L 3.血清钙＜2mmol/L4.血清LDH＞350IU/L4.动脉血PO2＜8kPa5.血清GOT＞250IU/L　5.碱缺乏＞4mmol/L 6.估计体液丢失＞6L医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同表2、Ranson标准（胆源性）入院时 入院后48小时1.年龄＞70岁 1.HCT下降＞10%2.白细胞数＞18×109/L2.BUN升高0.72mmol/L3.血糖＞11.2mmol/L 3.血清钙＜2mmol/L4.血清LDH＞400IU/L4.动脉血PO2＜8kPa5.血清GOT＞250IU/L　5.碱缺乏＞5mmol/L 6.估计体液丢失＞4L医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同CT分级 A级：正常胰腺。 B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大。 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。 A~C级：临床上为MAP；D、E级：临床上为SAP。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同7．APACHEⅡ评分 这Knaus创立的急性生理学和慢性健康评估系统（AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation,APACH），这是一项根据生理测量值改变，年龄和以往健康情况来评估疾病严重性的方法。 APACHEⅡ评分系统用于疾病最初的严重程度和以后出现并发症的概率的大小。评分是由急性生理计分（APS）、年龄计分和慢性健康计分相加的总和所得。8分或8分以上为重症病例，但许多分数较低却有并发症产生的病例也应属于重症。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同急性生理学评估系统  APS                +4     +3       +2     +1       0       +1      +2      +3      +4直肠体温（℃） ≥41  39-40.9        38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9  ≤29.9动脉血压（kPa）≥21  17-21    15-17    9-14               6.5-9           ≤6.5心 率             ≥180 140-179  110-139           70-109                  50-69  ≤49呼吸频率          ≥50   35-49              25-34  12-24   10-11   6-9≤5氧合作用 a:FiO2≥0.5A-aDO2≥500 350-490 200-349            ＜200 b:FiO2＜0.5PaO2                                          ＞70   61-70            ＜55-60＜55动脉pH               ≥7.7 7.6-7.69      7.5-7.59 7.33-7.49       7.25-7.32 7.15-7.24 ＜7.15血钠（mmol/L）   ≥180 160-179 155-159  150-154  130-149          120-129  111-119＜110血钾（mmol/L）    ≥7    6-6.9               5-5.9   3.5-4.5 3-3.4  2.5-2.9           ＜2.5肌酐（mg/dl）     ＞3.5  2.0-3.4   1.5-1.9        0.6-1.4           ＜0.6（急性肾衰时双倍记分）血细胞比容（%）  ≥60           50-50.9   46-49.9   30-45.9        20-29.9            ＜20白细胞计数≥40          20-39.9   15-19.9   3-14.9          1-2.9              ＜1（×109/L）Glasgow昏迷计分*    15-实际记分B.年龄计分（agepoint）：≤44岁，0；45～54岁，2；55～64岁，3；65～74岁，5；≥75岁，6。C.慢性病计分：病人曾有严重器官功能衰竭或免疫功能抑制者a.非手术或急诊术后-5分；b.选择性手术-2分*参照脑外伤昏迷的计分法医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同C反应蛋白（CRP） 动态监测血CRP水平,发病后48hCRP≥150mg/L为SAP的指标.医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同其他指标 BMI：＞28kg/m2 胸膜渗出：尤其是双侧胸腔积液医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同七、AP的临床处理医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同1.发病初期的处理和监护 三大常规及粪便隐血测定 肝、肾功能测定、血糖及血清电解质测定 心电监护；血压监测及中心静脉压测定 血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 及胸片 动态观察腹部体征和肠鸣音改变 记录24h尿量和出入量变化 常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应行胃肠减压。在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复/或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同2.补液 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。包括晶体和胶体物质以及维生素和 微量元素 。      补液量及速度应根据病人的心功能、尿量（一般维持在>0.5ml/kg/h)、生命体征及24h红细胞压积情况等综合考虑。中心静脉压（CVP）对指导输液量及速度具有积极意义，但应考虑各种影响因素，如胸腔大量积液、呼吸机应用、明显腹胀等。同时应注意低钾、低钙和高血糖。 医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同 3.镇痛 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶(杜冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同4.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 禁食、胃肠减压 生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。奥曲肽用法：首次剂量推注0.1mg，继以25μg～50μg/h维持治疗。生长抑素制剂用法：首次剂量250μg，继以250μg/h维持；停药指证为：临床症状改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。一般使用5-7d。 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。 主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用抑肽酶、加贝酯等。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同  5.血管活性物质的应用 由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂(Lexipafant)、TNF-α抗体（infliximab）、重组IL-10、丹参制剂等。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同6.抗生素的应用 对于非胆源性的MAP不推荐常规使用抗生素。对于胆源性MAP或SAP应常规使用抗生素。 胰腺感染：坏死组织的继发感染、假性囊肿继发感染及后期的胰腺脓肿。胰腺感染的诊断主要靠临床症状和穿刺组织的细菌培养。 致病菌主要来源：肠道细菌移位、胆道细菌逆行和血液播散。胰腺感染的致病菌主要为G-菌和厌氧菌等肠道常驻菌。 应用抗生素的原则：抗菌谱为G-菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏等。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同6.抗生素的应用 首选 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 :亚胺培南(泰能)或喹诺酮类+甲(替)硝唑; 次选方案:第三代头孢菌素+甲(替)硝唑; 疗效不佳时改用其他广谱抗生素或根据CT引导下的坏死组织染色或组织培养结果选择抗生素,疗程为7～14d，特殊情况下可延长应用。一旦确定不再有感染的依据,则可停用抗生素. 要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。在应用广谱抗生素中应观察有无继发真菌感染.医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同7.抗真菌感染 无法用细菌感染来解释的发热合并下列情况应考虑真菌感染存在： 胃肠道功能长时间不能够恢复(＞5天) 突然意识改变或者突然视力障碍(要排除中枢神经系统疾病和代谢紊乱) 广谱抗生素治疗无效的高热(要除外细菌耐药) 无凝血功能障碍的胃肠道、呼吸道、泌尿道等部位的出等 可经验性应用抗真菌药，同时应该对口腔粘膜、咽部、痰、尿、便、血、胆汁、创口分泌物、导管等标本进行真菌涂片找真菌和真菌培养。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同7.抗真菌感染 广谱抗生素使用超过5d也应使用抗真菌药物来预防真菌感染。 氟康唑为一线用药(可以静脉滴注100-200mg/d)。 两性菌素B为二线用药，其主要副作用为尿特别多和低血钾，它主要用于毛霉菌感染及特别严重复杂的霉菌感染，用法为第一天1-2mg静脉滴注，然后据病情每日增加2-3mg，在5-7天达到治疗量(16-25mg/d)。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同8.营养支持 先行肠外营养，一般7～10d，SAP患者热量需要为8000～10000kJ/d，50%～60%来自糖，15%～20%来自蛋白，20%～30%来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。 肠内营养:待血淀粉酶恢复正常、腹痛消失、肠功能恢复考虑实施。将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，能量密度为4.2J/ml，如能耐受则逐步加量。应注意补充谷氨酚胺制剂。先给予要素饮食，从小剂量开始，20～30ml/h，如果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达100ml/h。 进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白、肾功能及血常规等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同9.免疫增强剂应用 对于重症病例,可选择性应用免疫增强剂.医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同10.预防和治疗肠道衰竭 对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。 及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等； 给予微生态制剂调节肠道细菌菌群： 应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。 同时可应用中药，如皮硝外敷。 病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同11.中医中药 单味中药如生大黄，与复方制剂如柴芍承气汤加减被临床实践证明有效。禁食并不禁口服中药。 可给予开水50ml加中药生大黄15-20g浸泡数分钟后胃管内灌注（注入后夹管1小时）或直肠内滴注， 2次/天。   柴芍承气汤（柴胡10g、白芍10g、黄芩10g、枳实10g、厚朴10g、玄明粉10g冲、生大黄10g后下）150ml，口服2次/日，5-7天。 中药皮硝全腹外敷，500g，2次/天，可促进腹腔渗出液体的吸收和腹腔炎症的局限。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同12.急性胆源型胰腺炎（ABP)的内镜治疗 推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的ABP，如果符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是MAP、但在保守治疗中病情恶化的，应在ERCP下行鼻胆管引流或EST（特别是年老体弱者）。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同13.全身并发症的处理医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同(1)防治急性呼吸窘迫综合征这是SIRS在肺部的表现。 当病人呼吸困难时立即用面罩高流量吸氧；当呼吸频率大于35次/分、在吸氧流量达6升/分时PaO2≤10.67kPa而无左心功能不全时就要考虑急性肺损伤/ARDS的存在，可以开始机械辅助通气治疗：应用最佳呼气末正压（Best PEEP）给氧使得吸氧浓度<40%时的PaO2≥8kPa； 早期及时足量使用激素：可用甲基强的松龙160-640mg/d，轻者1-2天，重者连续3-5天； 当肺动脉嵌压或中心静脉压恢复正常时，应积极补充胶体而限制液体输入量。 必要时行气管镜下肺泡灌洗术。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同 (2)防治急性肾功能不全 急性肾功能不全： 主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，当肺动脉嵌压或中心静脉压恢复正常时，仍然少尿，应该在补充胶体的情况下严格限制入水量 当血BU每日上升30mg/dl、血钾迅速升高或血钾高于6.5mmol/L应该进行血液透析或者血液滤过透析医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同(3) 低血压 与高动力循环相关，处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同(4) 防治弥漫性血管内凝血 高凝期：凝血时间和部分凝血活酶时间缩短、血小板粘附率和血液粘滞度增高，应使用肝素（最好用低分子肝素）+血小板抑制药物（潘生丁、低诺平等）； 消耗性低凝期：血小板减少、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间均延长、纤维蛋白原减少、3P试验或DD二聚体阳性，应该使用肝素+补充凝血因子+输注血小板； 继发性纤溶期：早期3P试验阳性、后期3P试验阴性、优球蛋白溶解时间明显缩短（ELT<90mi）, 应该使用肝素+补充凝血因子+抗纤溶药物治疗。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同(5) 上消化道出血 可应用制酸剂，如H2受体阻断剂、质子泵抑制剂。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同(6)防治中枢神经系统功能障碍 中枢神经系统功能障碍多发生在急性全身反应期，常见原因有低磷血症、代谢性/呼吸性碱中毒、细菌毒素中毒、真菌中枢感染、间质性脑水肿、胰源性脑病等。 间质性脑水肿：20%的甘露醇250-500ml加压30-60min内静脉输注，q4-6h。或20%的甘露醇250ml与50%GS60ml，q3-6h交替使用1次。此外，在用20%的甘露醇后可以给予速尿iv或im,q1-1.5h。其他还可以戴冰帽、充分给氧、输蛋白、机械通气等。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同(6) 防治中枢神经系统功能障碍 胰源性脑病：由于胰酶或者细菌经血液进入血脑屏障，致使脑组织水肿变性及脱髓鞘病变而出现的颅脑神经损害综合征。 表现为精神异常、视听幻觉、行为怪异、抽搐发作、脑膜刺激征和颅内高压表现，甚至谵妄或者意识障碍。多见于重症胆源性急性胰腺炎的急性期3-5天内。 治疗包括AP的治疗、大剂量补充VitB1、用氯丙嗪等抗精神病药物、降颅内压、用胞二磷胆碱恢复神经细胞功能、高压氧疗等。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同(7) 防治肝功能障碍 肝功能障碍：本病引起的肝功能障碍常与胆道梗阻和持久存在的内毒素血症有关。 存在胆道梗阻者应尽快解除梗阻。 存在内毒素血症者应该进行选择性肠道去污治疗：口服乳果糖和微生态制剂。 存在肝细胞损害者可以静脉使用保护肝细胞膜稳定性的药物。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同14.局部并发症的处理  急性液体积聚：多会自行吸收，可使用中药皮硝外敷可加速吸收。 胰腺及胰周组织坏死：证实为坏死感染应考虑手术。 急性胰腺假性囊肿 ： 囊肿小于6cm，无症状，随访观察； 囊肿小于6cm，有明显症状、体积增大；或囊肿大于6cm，作B超、CT、MRI检查证实确实无感染坏死组织块者，可先行经皮穿刺引流术，如果发现有继发感染则需要行外引流术； 囊肿经过3个月仍不吸收者，可作内引流术或开腹手术，但术前可行ERCP检查，以明确假性囊肿与主胰管的关系。 胰腺脓肿：经临床及CT证实有脓肿形成者，应立即作手术引流。 肠外瘘：十二指肠或空肠瘘可采取持续双腔管低压负吸引流，有自愈的可能。结肠瘘宜行近端造瘘以减轻胰周病灶的感染，然后再行2期手术。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同15.手术治疗 这仍然是最有争议的问题。 在急性全身反应期应该严格掌握手术适应证，避免不当手术创伤和继发感染所引起的第二次打击（Second hit or Second attack ） 也不要忽视手术治疗，特别是爆发型急性胰腺炎患者，手术治疗最晚不要超过48小时。 对于胰腺坏死合并感染者应手术治疗,而未感染者应在严密监护下以非手术治疗为主.医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同手术指征 目前普遍认可的手术指征如下: 不能排除其他原因所致的急腹症患者; 经积极内科治疗,病情仍不断加重,且影象学检查显示胰外浸润范围不断扩大; 合并胃肠穿孔和出血等并发症; 内镜技术无法解除梗阻因素的胆源性SAP; 合并难以控制的腹腔感染和胰周脓肿及腹腔间隔室综合征.医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同疾病名称呼吸内科感冒、慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、支气管扩张、肺炎、百日咳、支原体肺炎、气胸、疱疹性咽峡炎、成人呼吸窘迫综合征、鼾症消化内科胃病、慢性胃炎、胃癌、便秘、慢性腹泻、急性胃炎、急性腐蚀性胃炎、胃肠道功能紊乱、食物中毒、腹痛、大肠癌、消化性溃疡神经内科癫痫、头痛、坐骨神经痛、神经衰弱、偏头痛内分泌科糖尿病、甲亢血液科白血病、地中海贫血、淋巴瘤、再生障碍性贫血、过敏性紫癜、维生素B12缺乏所致贫、缺铁性贫血、贫血风湿科红斑狼疮、痛风、强直性脊柱炎肾内科尿路感染、慢性肾炎、肾积水、尿道炎、尿毒症、肾囊肿、肾结石、急性肾炎、肾病综合征医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同心血管内科高血压、冠心病、心肌炎、心肌梗死、先天性心脏病、心律失常、窦性心动过速、心绞痛肿瘤科骨肉瘤、皮肤癌、阴茎癌、膀胱癌、卵巢癌、胆管癌、胰腺癌、鼻咽癌、食管癌、肺癌、原发性肝癌妇科宫外孕、闭经、淋球菌感染、念珠菌性阴道炎、坐骨疝、先天性无阴道、出血性输卵管炎、卵巢癌、蛲虫性阴道炎、子宫下垂、细菌性阴道炎、滴虫性阴道炎、乳腺癌、乳房结核、子宫肌瘤、宫颈癌、附件炎、卵泡囊肿、乳房纤维瘤、子宫内膜增生、痛经、非淋菌性尿道炎、卵巢囊肿、输卵管炎、子宫破裂、不孕症、复发性卵巢恶性肿瘤、卵巢肿瘤、失血性休克、过期妊娠、盆腔炎、宫颈癌、卵巢巧克力囊肿破、输卵管阻塞性不孕、乳腺增生、宫颈糜烂、乳腺囊性增生病、外阴痛、产褥感染、外阴瘙痒、宫颈息肉、卵巢破裂、外阴瘙痒、性交疼痛、乳腺炎、宫外孕、毛滴虫病、外阴湿疹、子宫肌瘤、宫颈腺癌、子宫内膜炎、细菌性阴道炎、月经不调、过敏性阴道炎、霉菌性阴道炎、月经不调、崩漏、宫颈炎、麦格综合征、子宫颈平滑肌瘤、医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同儿科小儿中暑和暑热症、百日咳、母乳性黄疸、小儿发烧、败血症、奶癣、小儿肺炎、地中海贫血、尿布疹、小儿脑瘫、手足口病、儿童遗尿症、婴幼儿腹泻、疝气、小儿营养不良、自闭症、小儿多动症、新生儿败血症、小儿厌食症、小儿肺炎、早产儿、风疹、小儿肥胖症、鹅口疮、麻疹、小儿发烧、新生儿缺氧缺血性、新生儿黄疸、小儿感冒、小儿急性支气管炎、流行性腮腺炎、小儿哮喘、白血病、性早熟、产科产后出血、羊水栓塞、产后虚脱、早产、弓形虫病、子宫破裂、流产、产褥期乳腺炎、失血性休克、难产、胎儿先天畸形、妊高征、胎位异常、破水、新生儿窒息、急性化脓性乳腺炎、羊膜带综合征、胎盘早剥、男科早泄、阳痿、精索静脉曲张、包皮阴茎头炎、精索静脉曲张、阴茎癌、阴茎小、睾丸炎、前列腺癌、阴茎异常勃起、非细菌性前列腺炎、包茎、包皮龟头炎、遗精、附睾炎、性欲亢进、不射精症、慢性细菌性前列腺、前列腺炎、睾丸扭转、男性不育症、前列腺增生、包皮过长、少精症、精囊炎、淋病合并症前列腺炎、医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同皮肤科湿疹、斑秃、酒渣鼻、脚气、白屑风、麻风病、荨麻疹、冻疮、麻疹、皮肤过敏、耳湿疹、毛囊炎、阴囊湿疹、银屑病、牛痘、白癜风、红斑狼疮、手足癣、痤疮、红癣、狐臭、带状疱疹、坏疽性脓皮症、牛皮癣、汗疱症、雀斑、花柳病、鸡眼、脚癣、白化病、疥疮、性病科尖锐湿疣、艾滋病、梅毒、生殖器疱疹、淋病、生殖器念珠菌病、生殖器疱疹、生殖器念珠菌病、二期梅毒、一期梅毒、潜伏梅毒、腹股沟肉芽肿、三期梅毒、肝病病毒性肝炎、丙型肝炎病毒感染、肝结核、肝瘟、甲型病毒性肝炎、肝炎、精神病科网瘾、癔症、焦虑症、抑郁性神经症、躁狂症、性冷淡、性心理障碍、性障碍、失眠、情感障碍、强迫症、性变态、恐怖症、精神分裂症、磨牙、人格障碍、抑郁症、疑病症、自闭症、偏执性精神障碍、眼科白内障、结膜炎、散光、并发症白内障、近视眼、沙眼、玻璃体出血、角膜炎、色盲、青光眼、眶底骨折、视网膜病变、反向斜视、泪腺炎、视网膜脱落、干眼、麦粒肿、斜视、巩膜炎、缺血性视神经病变、雪盲、红眼病、弱视、眼弓蛔虫病、干眼症、球后视神经炎、角膜炎、眼眶脓肿、医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同耳鼻喉科鼻疖、过敏性鼻炎、面肌痉挛、鼻息肉、鼓膜外伤、乳突炎、鼻前庭炎、喉癌、听力障碍、鼻咽癌、喉痹、突发性耳聋、鼻炎、喉炎、嗅觉障碍、鼻咽炎、喉阻塞、咽部异物、鼻出血、酒渣鼻、中耳炎、鼻骨骨折、急性鼻咽炎、扁桃体炎、枯草热、耳聋、慢性鼻炎、耳疖、慢性鼻咽炎、口腔科扁平苔癣、口臭、唇裂、口角炎、垂痈、口糜、唇疱疹、口腔溃疡、单纯性牙周炎、流行性腮腺炎、鹅口疮、龋齿、腭裂、牙痈、二氧化硫中毒、牙周炎、氟牙症、牙髓病、根尖周病、颌骨骨折、心胸外科闭合性气胸、鸡胸、早搏、病毒性心肌炎、急性心包炎、怔忡、穿透性心脏外伤、咳嗽晕厥综合征、主动脉瘤、创伤窒息综合征、淋巴管肌瘤、原发性心脏肿瘤、单心房、慢性肺炎、胸膜炎、动脉瘤、慢性心包炎、心律失常、动脉硬化、慢性心力衰竭、胸腺癌、恶性胸腔积液、脓胸、心肌炎、肺癌、气管梗阻、心厥、肺水肿、失血性休克、心肌梗塞、高血压、支气管发育不全、膈肌膨出、胸腔积液、医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同脑外科闭合性脑外伤、颅内黑色素瘤、脑血吸虫病、表皮囊肿、颅骨结核、脑膜瘤、痴呆、脑出血、脑蛛网膜炎、垂体瘤、脑积水、丘脑下部损伤、高颅压性脑积水、脑痨、头风病、高血压脑出血、脑梗塞、偏头痛、弓形体脑病、脑瘤、中风、脊椎结核、脑膜炎、颅骨缺损、脑栓塞、颅内肿瘤、脑萎、颅骨骨髓炎、脑血栓、颅咽管瘤、脑震荡、肝胆外科胆结石、胰腺炎、胆囊癌、胰腺癌、胆管扩张症、肝硬化、胆总管结石、肝癌、胆囊息肉、胆汁返流性胃炎、胆道出血、肝脓肿、结石性胆囊炎、慢性肝炎、慢性胆囊炎、泌尿外科包皮龟头炎、尿瘘、输尿管炎、产褥感染、尿道炎、肾下垂、胆石症、膀胱炎、输尿管结石、非肾上腺素增生性、膀胱瘘、阴囊癌、腹股沟疝、膀胱结石、遗精、附睾炎、前列腺炎、阴茎结核、梗阻性肾病、前列腺增生、鞘膜积液、急性膀胱炎、肾积水、支原体尿路感染、精囊结石、肾结石、真菌性尿路感染、急性肾小球肾炎、肾功能衰减、肾小球肾炎、肛肠外科白线疝、肛裂、外痔、鞭虫病、肛门瘙痒症、小肠肿瘤、大便失禁、肛周脓肿、腰疝、大肠癌、肛提肌综合征、痔疮、大肠恶性淋巴瘤、急性阑尾炎、肿瘤性息肉、大肠梗阻、混合痔、直肠癌、大肠类癌、结肠癌、大肠息肉、结肠瘘、腹内疝、结肠破裂、肛窦炎、内痔、肛瘘、蛲虫病、医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同骨科肩周炎、骨质增生、关节脱位、脊椎结核、坐骨神经痛、鼻骨骨折、风湿性关节炎、踝扭伤、颈椎病、坐骨疝、半椎体畸形、高弓足、踝部骨折、肋骨骨折、肘关节脱位、扁平足、跟骨骨折、滑囊炎、类风湿性关节炎、椎间盘突出症、髌骨骨折、复发性风湿病、褐黄病、孟氏骨折、髌腱断裂、股骨头坏死、踝关节脱位、平底足、布氏杆菌性关节炎、骨折、脊柱炎、软骨发育不全、变形性骨炎、网球肘、腱鞘炎、鼠标手、成人骨坏死、骨髓炎、筋膜炎、膝关节脱位、耻骨炎、骨膜炎、腱鞘囊肿、腰椎间盘突出、脆弱性骨硬化、骨关节炎、筋痹、腰肌劳损、外伤科败血症、鼻疖、创伤性鼻出血、断指再植、电击伤、喉部创伤、创伤性休克、创伤性气胸、不动杆菌感染、创伤窒息综合征、烧伤科电烧伤、冻僵、化学烧伤、浸渍足、钠过多、热烧伤、烧伤感染、小儿烧伤、咽部灼伤、烧伤休克、医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同乳腺外科柏哲病、乳腺增生、乳腺癌、乳腺结核、乳头内陷、男性乳房肥大症、多乳房、乳房棘球蚴病、乳房缺少症、乳房神经纤维瘤、手外科腱鞘囊肿、疖、多指畸形、脓肿、甲沟炎和甲下脓肿、柯莱斯骨折、尺神经损伤、胃肠外科半月线疝、闭孔疝、胞痹、肠瘘、肠结、肠扭转、残胃淋巴瘤、血管外科鼻血管瘤、肺血管炎、管炎肠系膜动脉瘤、肺动静脉瘤、腹主动脉瘤、腹壁血栓性静脉炎、肠系膜动脉瘤、医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同中医西医病名称对照【一】内科糖尿病--消渴-甲亢--瘿气、瘿病  冠心病--胸痹、真心痛;高血压病--风眩、眩晕、头风心律失常--心动悸慢性心功能不全--心悸、怔忡、水肿、痰饮、心痹病态窦房结综合征--心悸、眩晕、厥证--风湿性心脏病--心痹   慢性肺源性心脏病--喘证、痰饮、心悸、水肿 ;  慢性阻塞性肺气肿--肺胀   急性肺部炎性病变--肺热病;;气管--支气管炎--肺咳   支气管哮喘--哮病   肺脓肿--肺痈   肺结核--肺痨胸腔积液--悬饮   肺性脑病--肺厥   胃溃疡--胃疡、胃脘痛医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同 胃炎--胃脘痛、痞满、纳呆   胃下垂--胃缓   胃石--胃结石   幽门梗阻--胃反   溃疡性结肠炎--腹泻、腹痛、大瘕泄   肠结核--肠痨   习惯性便秘--脾约   急性胰腺炎--胰瘅   慢性胰腺炎--胰胀   乙型病毒性肝炎--黄疸、胁痛、积聚、虚劳   肝硬化--肝积、胁痛、积聚、膨胀   肝硬化腹水--膨胀   肝脓肿--肝痈   肝结核--肝痨   脂肪肝--肝癖、肝痞医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同肝昏迷--肝厥      慢性肾盂肾炎--肾着、淋证   肾病综合征--肾水、水肿   急性肾小球肾炎--皮水、水肿&