性激素补充治疗和骨质疏松症

104 国外医学内分泌学分册2003年3月第23卷第2期 性激素补充治疗和骨质疏松症 宋亦军，徐 答 (中国医学科学院;中国协和医科大学北京协和医院妇产科，北京 100730) 摘要:性激家补充治疗(HRT)对绝经后妇女骨密度的维持效果已得到公认，目前资料尚不能肯定HRT与骨折 的关系，但对已有椎体骨折妇女，HRT可减少再次骨折的发生。对美国妇女健康行动(WHI)临床试验中期研究结果 应客观 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ，雌孕激家HRT仍是治疗绝经期症状的最佳 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，且在绝经早期开始应用对预防骨质疏松症效果最佳。 当然并不推荐所有绝经后妇女常规使用HRT，对无绝经症状的妇女来说，非激素防治骨质疏松应是更好的选择。 关锐词:性激素补充治疗;骨质疏松症;骨折 中圈分类号:8589.505 立傲标识码:A 文f编号:1003一5435(2003)02一0104一02 骨质疏松症更多发生在绝经后妇女。由于雌激 素的抗骨吸收作用，故性激素补充治疗(HRT)被建 议用于防治绝经后骨质疏松症。但对长期应用的利 弊一直存在争论。本文对现有HRT与骨质疏松症 治疗方面的文献进行复习，以期对应用HRT防治绝 经后骨质疏松症的临床决策有所帮助。 1 HR7，与骨密度(BMD) BMD测量目前仍是诊断骨质疏松症的最佳方 法，也是骨折风险的强预测指标，因为骨质疏松因骨 强度下降所致，而骨强度中有75%一85%由骨量决 定。HRT对绝经后妇女BMD的维持效果已得到公 认，有50多项随机安慰剂对照试验显示雌激素替代 治疗(ERT)/HRT治疗3。后能维持骨量，并可使椎 体和魏部BMD分别增加4%一6%和2% -3%。最 近一项荟萃分析显示，HRT使所有部位的BMD变化 百分比均有显著意义。治疗la后，BMD变化百分 比在腰椎增加5.4%，前臂和股骨颈分别增加3.0% 和2.5%。治疗2。后，HRT组所有部位BMD均增 加约 1.5%a，腰椎、前臂和股骨颈 BMD分别增加 6.8%,4.5%和4.1%。雌、孕激素联合治疗 la后， 腰椎、前臂和股骨颈BMD分别增加5.1%,3.1%和 2.5%，而单用雌激素治疗时，相应变化分别为 3.9%,2.9%和2.9%,提示HRT对所有部位 BMD 有一致的明显保护作用。 雌激素对骨的作用有剂量依赖关系，较高剂量 雌激素增加BMD的效果更明显。而雌激素的副反 应也是剂量依赖性的，因此，建议使用能防止骨量减 少所需要的最低雌激素剂量。常用的剂量为0.3- 0.6 mg/d结合雌激素或1一2 mg/d 170-雌二醉(170 凡)或50 Icg/d经皮雌激素或1.5 mg/d皮下注射。不 同剂型雌激素HRT，未发现BMD有差异。 在绝经的前5一10 a内开始应用ERT/HRT对预 防骨质疏松症效果最佳，因为雌激素可阻止绝经早 期骨的加速丢失。当然，即使在绝经晚期开始使用， ERT/HRT仍可使骨量维持甚至增加。Gmendale等 报道，75岁以下妇女使用HRT 1 a后，腰椎 BMD可 增加3%一9%.老年妇女对HRT的高反应性可能 与老年妇女具有高的骨转换率有关。多数研究显 示，长期HRT可获得雌激素对骨的最大保护作用。 但停止HRT治疗后，雌激素对骨的保护作用随即消 失。从未使用过雌激素的老年妇女BMD与连续使 用雌激素10。又停用10 a后的BMD相似。 2 HRT与骨折 防治骨质疏松的最终目标是减少骨折。观察性 研究显示雌激素可降低腕部、脊椎和舰部骨折的危 险性，且使用雌激素时间越长，这种效果越显著。但 具有较强证据效力的前瞻性随机对照试验尚不很 多。最近一项荟萃分析显示，HRT可使椎体骨折的 相对危险性(RR)降低34% (95%CI 0.41一1.07)，非 椎体骨折的RR减少13% (95%CI 0.71一1.08)。另 外两项荟萃分析表明，使用HRT可降低非锥体骨折 危险性(RR二0.73)，且60岁以前开始使用HRT的 妇女这一危险性降低更明显。前瞻性研究显示， HRT可使总的骨折风险显著下降，其中非椎体骨折 风险降低尤为显著。最近美国一项大规模前瞻性随 机对照研究(妇女健康行动，W HI)的中期研究 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 显示，绝经后妇女应用雌、孕激素连续联合治疗(每 日倍美力。.625吨十安宫黄体酮2.5 mg)平均5.2 a 后，魏部骨折危险性可降低34% [ HR 0.66 (CI 0.45 一0,98), HR表示危险度I，确定了HRT对 BMD的 维持作用和对魏部骨折的预防作用。 对已有椎体骨折妇女，HRT可减少再次骨折的 发生。研究显示一个曾有椎体骨折的妇女与具有相 同BMD值但没有骨折妇女相比，在骨折发生后1。 内再次发生骨折的危险性增加5倍，确部骨折发生 危险性增加2倍。 老年妇女骨折危险除与低RMD有关外，还与多 种因素有关，如随年龄增长神经肌肉功能减退以及 万方数据 国外医学内分泌学分册2003年3月第23卷第2期 105 摔倒倾向增加成为引起骨折的另一重要原因，90% 的骨折发生在摔倒后。文献报道，连续使用HRT与 非滑倒性摔倒危险性降低有关，绝经2.5 a内HRT 使用者非滑倒性摔倒的危险性比不使用者降低 71%，绝经2.5一5 a内，该危险性降低43%0 也有研究未能发现HRT对骨折发生有明显的 预防作用。不同研究结果的非一致性，可能与不同 研究中对象的选择、研究目的、试验 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 及治疗方案 不同等因素有关。 3 HRT在防治骨质疏松应用中的利弊分析 美国WHI临床试验报告结果显示，连续联合 HRT组与安慰剂组比较，在1万名妇女la中，各疾 病发生例数分别为，心脏病事件增加了7人(HR 1.29)，脑卒中增加了8人(HR 1.41)，乳腺癌增加了 8人(HR 1. 26)，肺栓塞增加了8人(HR 2.13)，而结 肠癌和貌部骨折分别减少5人和6人。故该项临床 试验得出结论:(1)连续联合 HRT不宜用于绝经后 妇女心血管疾病的预防。(2)在应用HRT预防绝经 后妇女骨质疏松时，应考虑其对乳腺和心血管疾病 的风险。 对WHI结果我们应客观分析。上述发现除心 血管事件外，有关 HRT与乳腺癌、血栓病风险的关 系与以往众多研究的结果一致，并非是出人意料的 新发现。已有多项研究指出，长期应用HRT可能会 增加乳腺癌的风险,RR一般小于1.5(美国WHI临 床试验报告为1.26)。正是因为这一潜在风险，在 应用HRT的常规中，严格规定在接受HRT前一定要 进行乳腺检查，并在应用期间，必须定期检查乳腺。 另外，血栓问题也一直是我们在应用HRT时特别注 意的，因此早有明确规定，患有血栓疾病或近期有发 生血栓倾向是应用HRT的禁忌症。美国WHI临床 试验提出连续联合HRT增加心血管疾病事件的风 险，的确应当引起关注。尽管已有众多研究结果表 明，雌激素对妇女血脂状况有改善作用，即降低总胆 固醇及低密度脂蛋白胆固醇的水平，升高高密度脂 蛋白胆固醇的水平，但中间指标的改善毕竟不能作 为循证医学的最好证据。WHI以心血管疾病事件 为终点指标的研究结果不容忽视。这一结果提示我 们，HRT不宜用于心血管疾病的一级预防。曾有另 一项较大规模前瞻性随机对照研究，即美国心脏病 与雌激素/孕激素替代治疗研究(HERS)结果提出， HRT不宜用于心血管疾病的二级预防。提醒人们 在临床长期应用HRT时，应更谨慎地注意HRT对心 血管系统的影响。关于HRT对骨折和结肠癌的保 护作用，已有较多的观察性研究报告。美国WHI临 床试验结果，又提供了一个前瞻性研究证据。 对WHI的中期研究结果，许多国家的学术组织 都作出了类似的反应。加拿大妇产科协会(SOGC) 发表声明，认为雌孕激素HRT仍是治疗绝经期症状 的最佳方案。但并不推荐所有绝经后妇女常规使用 HRT，对无症状妇女来说，长期应用连续联合 HRT, 其轻度增加冠心病和乳腺癌的危险性超过了其所获 得的益处。美国妇产科医师协会(ACOG)与欧洲绝 经与男性更年期学会(EMAS )也都作出了类似的反 应，指出WHI只停止了一种连续联合HRT方案的试 验(即每日结合雌激素。.625 mg和安宫黄体酮2.5 mg)，其结果也只能限于这一种制剂方案而没有理 由将其影响扩大到其他HRT中。仍建议应用HRT 治疗绝经期症状以提高生活质量，特别主张用最低 有效剂量或阴道局部用药。对希望长期(> 4 a)应 用HRT妇女应认真进行利弊评估并理解其承担的 受益/风险比。不主张长期应用来预防一些慢性病， 包括心血管病和骨质疏松。对无绝经症状的中老年 妇女最好使用非激素药物来预防疾病和维持健康。 4 小结 HRT能防止绝经后妇女骨量减少，降低骨折的 发生率。但对中老年妇女作出是否应用HRT的临 床决策时，应个体化地权衡利弊。对有症状的妇女， 绝经早期开始HRT，能有效缓解绝经期症状又能阻 止在绝经早期骨量的快速丢失，因此受益较大;且她 们发生心血管病和乳腺癌的风险较年龄大的妇女 小，故可获得最大受益)风险比。但长期应用 (>4a)应随时进行利弊分析，至少每年一次的随访 和监测是必要的。对无绝经症状的中老年妇女最好 使用非激素药物来维持骨健康及预防骨质疏松。此 外，适当的有规律的体育锻炼，补充足够的钙和维生 素D，良好的生活方式及避免摔倒都是预防骨质疏 松症，减少骨质疏松性骨折的有效措施。 (收稿日期;2002一12一26) 更 正 说 明 由于编辑中单位换算错误，本刊2003年第1期第2页第20行“甘油三酷< 3.90 .-I/L"应改为“甘油三酪< 1.7 - I/L", 特此更正并致歉意。 本刊编辑部 万方数据