！免疫低下与肺部感染

综述·讲座 免疫低下与肺部感染 杨俊杰! !" 成都军区昆明总医院（昆明 #$%%&’） 关键词 免疫低下 肺部感染 临床表现 处理原则 中国图书分类法分类号 ($#& 为防止有害物质的侵入，呼吸系统有一套完善而精密的防 御机制，包括免疫性防御和非免疫性防御机制。呼吸系统的免 疫不但在免疫防御中起重要作用，而且参与了许多呼吸系统疾 病的发病过程。不论是细胞免疫还是体液免疫低下均为各种 病原体侵入提供了有利条件，而且成为肺部感染发生率居高不 下，致死的主要原因。 ! 免疫低下的原因［! ) &］ !"! 先天性中性粒细胞减少或丙种球蛋白生成降低。一般情 况下，当肺部存在炎症时，循环中大量中性粒细胞可进入肺组 织和肺泡腔，通过趋化、调理、吞噬、杀灭等过程对病原微生物 起作用。特别对革兰阴性菌内毒素与真菌的吞噬作用尤为突 出。先天性中性粒细胞减少时，机体这一防御作用明显下降， 易导致病原体侵入而致病。先天性丙种球蛋白缺乏症是 *连 锁隐性遗传性疾病，多见于男孩。此种患儿大约从出生后 #个 月时开始出现反复感染，包括肺炎、中耳炎、副鼻窦炎等。 !"# 继发性丙种球蛋白质和量的异常 见于慢性肾炎或肾病 综合症、急性及慢性肠道疾患和大面积烧伤时，使丙种球蛋白 消耗增多或合成不足，损失增加。慢性消耗性疾病蛋白质消耗 增加，消化道吸收不良和营养不足时，蛋白质合成不足，均可使 免疫球蛋白减少，体液免疫反应减弱，招致感染，凡此种种。 !"$ 恶性肿瘤 #%年前 +,-./0提出机体对癌变的细胞存在 免疫监视机制。如肿瘤细胞一经出现，胸腺依赖性细胞免疫机 制即可发挥监视作用，机体产生杀伤 +细胞，将肿瘤细胞消灭。 如果此种免疫监视功能不足或缺乏，就可能形成肿瘤。本质问 题仍离不开机体免疫反应的抑制，妨碍了机体对肿瘤的免疫排 斥。如免疫反应减弱到一定程度时，又可刺激肿瘤的生长和发 展。 !"& 长期使用肾上腺糖皮质激素 糖皮质激素对体液免疫和 细胞免疫均有抑制作用。长期或大量使用的病人容易继发细 菌、真菌等感染。 !"’ 放、化疗 放、化疗在对癌细胞抑制生长或杀伤的同时， 对机体内继续繁殖的正常细胞和防御机制同样有毒害作用，尤 其是对骨髓造血细胞。而且对免疫功能，尤其是 +细胞功能的 影响是长期的。 !"( 器官移植后 肺部感染是移植术后的重要并发症之一， 一些内源性和外源性因素均可抑制患者的免疫功能。!骨髓 移植前后的化疗和放疗；"为防止或治疗移植物抗宿主反应而 给予的大剂量糖皮质激质；#移植后约 &周，骨髓处于无增生 状态，机体缺乏成熟中性粒细胞；$移植后 !月左右，患者免疫 球蛋白低下，对特异性抗原的防御反应降低；%辅助 + 细胞 （+1）减少或功能降低，并使 11 2 +&（抑制 +细胞）比值倒置，细 胞免疫功能降低。 !") 慢性疾病和慢性营养不良 如慢性功能不全、糖尿病，肺 心病等患者，由于长期患病，营养不良、贫血，各种药物的应用 等使机体的非特异防御与特异防御机制受损，易发生多种病原 微生物的侵入；患者病情常反复发作又进一步损伤机体的免疫 功能。 !"* + (’岁高龄 随着年龄的增长，胸腺退化，免疫功能逐渐 衰退，表现为 +细胞活化受损，细胞免疫功能缺陷，对病原微生 物的防御能力减弱。 !", 结缔组织病 如红斑性狼疮、类风湿性关节病等属自身 免疫性疾病，发病机制是免疫调节失灵，+0功能上和数量上低 于正常，致杀伤 +细胞亢进和 3细胞增强，产生大量自体抗体， 造成广泛组织损伤。为治疗结缔组织疾病又用糖皮质激素或 免疫抑制剂治疗，如治疗不当免疫抑制，引发感染。 !"!% 145感染和艾滋病 这是一种涉及严重细胞免疫缺陷 的疾病，包括迟发型超敏反应的消失、由于 +6 7细胞的绝对不 足所引起的淋巴细胞减少；血中 89+6 7与 89+: 7正常比例的 倒置、对有丝分裂原的淋巴细胞反应受抑制以及体外试验中 ;9细胞功能受损等，3细胞也有缺陷。因此，此种疾病对各类 感染病原体的易感性普遍增高。 ’ 免疫低下患者的肺部感染发病情况 #"! 不同种免疫低下肺部感染的病原体有所不同 （!）细胞 免疫受损易感染隐球菌、真菌、结核杆菌、非典型分支杆菌、诺 卡菌、卡氏肺孢子虫、单纯疱疹病毒、军团菌等。（’）体液免疫 受损易感染肺炎球菌、流感杆菌、绿脓杆菌、卡氏肺孢子虫、巨 细胞病毒等。（&）粒细胞减少或功能低下易感染金葡菌、假单 胞菌、革兰阴性杆菌、真菌等。（6）糖皮质激素或细胞毒药物治 疗者可发生多种病原体感染。（$）毒力低的、条件致病菌可成 为主要病原微生物。 #"# 免疫低下肺部感染增多分肺部特异性感染与非特异性感 染。 #"#"! 结核杆菌感染 （!）结核病呈全球性上升。结核病例 回升趋热十分明显，如 !<:# ) !<<%年结核病例，在美国、意大 ·%6!· 西南国防医药 ’%%!年第 !!卷第 ’期 万方数据 利、瑞典及挪威分别增多 !"#、!$#、%%#与 !&#。我国 &’’" 年统计活动性肺结核病人 (’%万，占全球病人数的 !’)$#，占 发展中国家病人数的 %&)!#。患病率为 (!%人 * &"万，高于发 达国家的 (" + ,"倍。（!）全球结核病上升的原因。主要有 -./ 感染与 0.12急剧流行；人口增长与移民；过去 !"年对结核控 制的忽视及治疗不善，多种耐药结核病例增多及人口老龄化。 各个国家增多原因有所不同，某些国家如非洲 -./ 感染与 0.12流行是主要原因。而我国则与人口增加与流动人口等有 关。（%）老年人结核病发生率增加。&’(% 年美国 3 ,( 岁老年 组的结核病人为 &%)4#，&’$’ 年上升为 !4),#；我国 &’(( + &’,"年为 &)&#，&’,& + &’$" 年为 !)$#，&’$& + &’4" 年为 (),#，呈上升趋势。我国三次流调肺结核中!,"岁组明显高 于其它年龄组。老年结核病逐渐增多的趋势，是全球结核病流 行的普遍现象与特征。 !"!"! 免疫低下患者肺部非特异性感染增多 （&）-./感染 与 0.12患者，以卡氏肺孢子虫、鸟—胞内分支杆菌、巨细胞病 毒等感染为主。有人统计了 $$4例 0.12肺部感染的病原体， 上述病原体分别为 ($#、&5#、&%#。次为化脓性细菌、军团杆 菌、新隐球菌及其它真菌。单纯疱疹病毒、诺卡菌、弓形体等少 见［5］。（!）器官移植患者。不同的器官移植后的肺部感染性并 发症以及由不同致病原引起的肺部感染的发病率存在显著差 异。如骨髓移植术后细菌性肺炎发生率为 !"# + ("#，术后 的粒细胞减少早期，革兰阴性杆菌为主要致病菌。6789:;等报 告 5"例骨髓移植患者在粒细胞减少期发生 (例军团菌肺炎， 且致死率很高。次为肺炎球菌和金葡菌等球菌。移植术后期 主要由革兰阳性菌引起，且常伴有菌血症。真菌感染发生率约 为 %$#，且有不断增高的趋势。肾移植后可发生革兰阴性杆 菌、革兰阳性菌等感染，多在术后 &月内发生；巨细胞病毒感染 多发生在术后 !个月以内；真菌感染以曲霉菌、念珠菌、隐球菌 等多见［(、,］。（%）肿瘤患者。近年肺部感染明显增多，尤其是 真菌感染值得注意。如苏非统计 ,%’5例出院病例，发生医院 感染 55(例（,)’,#），恶性肿瘤感染率 ()4$#。其中 &(&例发 生肺部感染，真菌感染占 %&)$5#［$］。&’4"年有人报告肺部真 菌感染 ,5例，肿瘤患者占 &5#。&’44年作者报告 !,!例肺癌， 肺部真菌感染发生率为 &"),’#［4］。（5）慢性疾病。如肺心病 肺部感染发生率相当高，几达 4"#以上。革兰阴性感染增多， 通常在 ("#左右。近年来由于抗生素的滥用使肺部真菌感染 大为增加。&’’,年作者报告我院肺心病 5’%例，其中肺部真菌 感染 $’例，发生率为 &,)"#［’］。慢性肾功能不全、糖尿病患者 肺部感染率约 &"# + !"#左右。（(）结缔组织病患者。肺部感 染发生大约在 &"#以内，涉及多种病原体。 # 免疫低下患者肺部感染的临床表现 #"$ 共同特征 （&）临床症状多不典型。由于肺部感染多为 继发，其症状如发热、咳嗽常被原发病所掩盖，血白细胞计数也 可不高，极易漏诊。（!）易出现混合感染。感染菌种常涉及几 种细菌，或细菌与真菌混合感染。（%）病情重、病死率高。病原 体容易进入血循环，引起体内多器官感染，如败血症、脑膜炎以 及泌尿系、消化道感染多见。（5）病原体治疗常难以消除。由 于耐药菌株增多，抗生素选择常针对性不强，疗效常不佳。 #"! 免疫低下常见肺部感染的临床特点。 #"!"$ 免疫低下的结核杆菌感染［!］ （&）症状不典型。常无 典型的咳嗽、咳痰、低热、盗汗，有时仅有食欲不振、全身倦怠 等，故极易漏诊。（!）肺外结核多。如免疫功能正常者肺外结 核仅占 &,#，而免疫受损者达 ("# + $!#，且淋巴结核更多。 如 <=>:;?报告 !$例患者，%$#侵犯周围淋巴结核；旧金山市报 告淋巴结核占 %&#。（%）播散性结核多见。除广泛淋巴结核 外，尚可出现胸膜炎、心包炎、胸壁寒性脓疡、脑脓肿、直肠脓 肿、睾丸结核等。（5）肺部 @片不典型。常缺乏常人的典型表 现，如肺中下部多、病变形态可呈浸润状、粟粒状、结节状及胸 腔积液等。（(）痰菌阳性少。如 <=>:;?报告 !’例中仅 $例阳 性，靠细菌学检查只能确诊少数病例。（,）结核菌素阳性率低。 一般结核病结核菌素试验多在 ’"#以上，而免疫功能低下结 核病者阳性率仅 &(# + 5"#。（$）结核杆菌耐药菌株增多。 #"!"! 免疫低下的肺部厌氧菌感染 厌氧菌分为革兰阳性厌 氧球菌、革兰阴性厌氧球菌、革兰阳性厌氧杆菌及革兰阴性杆 菌。A:;B9=BB和 C;DE:FG等先后发表了吸入性肺炎、坏死性肺炎、 肺脓肿和脓胸共 !!,例的细菌培养结果，共培养出厌氧菌 5%4 株，需氧菌 &,"株，厌氧菌为需氧菌的近 %倍。其中以产黑色 素拟杆菌、核梭杆菌、消化链球菌和消化球菌、脆弱拟杆菌为最 多［5］。此种肺部感染的临床特点是：（&）常表现为吸入性肺炎、 坏死性肺炎、肺脓肿及脓胸几种类型。（!）积液或胸水有特殊 腐败臭味。（%）病灶有坏死倾向。（5）病变组织或分泌物中有 气体形成。（(）吸入性肺炎。（,）肿瘤组织坏死。（$）长期应用 氨基糖甙类抗生素治疗无效的肺部感染。（4）标本直接涂片可 见大量细菌而普通细菌培养却阴性。（’）血液白细胞计数和中 性类细胞均显著增加；慢性者可有不同程度贫血。 #"!"# 免疫低下肺部真菌感染［(、,］ （&）念珠菌感染增多，常 占 ,"#以上。（!）常以混合感染形式存在。（%）用广谱抗生素 治疗，肺癌患者常持续发热数天，或体温一度恢复正常，又再次 发热。（5）临床表现不具特异性，易误诊。（(）易出现多器官受 损，如出现泌尿系、消化道真菌感染。（,）多次经纤支镜或深部 排痰分离出同一种真菌，且菌落数量较多。 #"!"% 免疫低下肺部军团菌感染［&"］ （&）暴发流行多见于医 院与宾馆等公共场所。（!）症状多种多样。轻者如流感样表 现，重者表现为以肺部感染为主的全身多脏器损害。早期消化 道症状明显。（%）可出现严重并发症。如心肌炎、心衰、急性肾 功能衰竭、肌炎、闭塞性细支气管炎。（5）@线表现主要为片状 肺泡浸润，可见间质浸润，空洞与肺脓肿。病变吸收缓慢，临床 有时 @线表现仍呈进展状态。（(）目前诊断靠血清特异性抗 体测定，当前后两次血清抗体滴度升高达 5倍或 3 5倍有重要 诊断价值。（,）红霉素有特效。次为强力霉素、利福平、复方新 诺明等。 #"!"& 免疫低下肺部绿脓杆菌感染［&&］ （&）临床分菌血症性 肺炎与非菌血症性肺炎，前者来自血源或单核、巨噬系统、多伴 宿主免疫功能减低，肿瘤化疗后粒细胞减少及糖皮质激素治疗 患者。后者为吸入上呼吸道分泌物所致，机械通气患者易发 生。（!）多发生在住院的重病人。（%）临床特征除少数咳黄绿 ·&5&·西南国防医药 !""&年第 &&卷第 !期 万方数据 色痰、晨间发热外，多无特征性表现。（!）中性粒细胞缺乏者， 血培养阳性达 "#$。（%）胸部 &线表现呈局限性或弥漫性肺 部浸润。（’）出现下列情况预后较差：患有血液病、并发菌血 症、合并休克、白细胞计数太低或太高、两叶以上病变。 ! 免疫低下肺部感染的处理原则 !"# 一旦确诊或怀疑时即积极治疗 （(）抗生素要广谱、联 合、足量、静脉给药；（)）使用针对性强的抗生素；（"）根据药敏 结果调整抗生素；（!）给予能增强免疫功能的抗生素，如莫敌 （头孢地嗪）。 !"$ 增强免疫的药物，如卡介苗素、鸟体林斯注射液、胸腺因 子 *、!—干扰素等。 !"% 粒细胞减少可给予成分白细胞输入；给予粒细胞或粒— 单核细胞集落刺激因子治疗。 !"! 中药治疗。 !"& 加强支持疗法及对症处理 !"’ 加强感染的预防 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。如医疗器械的严格消毒，严格控 制糖皮质激素的适应症及控制免疫抑制剂的使用等。预防真 菌感染，如给予氟康唑等。 结语 免疫低下患者的肺部感染是一个很重要的领域，目前有 深入研究的必要。特别是免疫低下引发肺部感染的机理、如何 改善患者的免疫功能低下状态，以及如何预防肺部感染既是理 论问题，又是实践问题，迫切需要解决。随着免疫学研究的深 入，基因治疗的应用，可使我们能进一步认识免疫低下与感染 的关系，探讨有效的解决方法。 参考文献 〔(〕 +,-.,/0-1 23，45-67 89，:/7;1/ 3，-< /. = >-7?@1/<51A B@7C -/7- @D <,- @00;D57;??1-77-B ?/<@-D<7= E0 FD<-1D :-B= (GG)， ((H：!(% 〔)〕 E.I/1-J 7，K;.05D/1A <;L-1M;.57@7 @D -.B-1.A 0-D= E0 2 :-B， (GNH，N)：’#) 〔"〕 3/D75D M.，6-L-1 *2，>;O/./ 6E= -< /. = >@7P O/M<517 O51 D575C M50@/. ?D-;05D@/ @D <,- -.B-1.A= E0 2 :-B，(GG)，G)：(’( 〔!〕 施毅，宋勇主编 Q 现代肺部感染学 Q 北京：人民军医出版 社，(GG’：)%! 〔%〕 95B-1 8K= R/DB@B@/@7 @D M/DM-1 ?/<@-D<7= E0 2 :-B，(GN!，(#： (" 〔’〕 S@1P?/<1@M.M R3= 357< O/M<517 @D B-O-D7- /T/@D7< O;DT/. @DO-MC <@5D= E0 2= :-B (GN!，"#：( 〔H〕 苏菲，邹礼明，何乃萍等 Q 下呼吸道医院感染的调查和危 险因素 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 Q 中医医院感染学，(GG%，N：(’( 〔N〕 杨俊杰，王根春 Q 肺癌患者肺部念珠菌感染 )N例分析 Q 中级医刊，(GGN，%：(G 〔G〕 杨俊杰，王根春 Q 肺心病肺部真菌感染 HG例报告 Q 人民 军医，(GG’，)：(" 〔(#〕 UB-.7<-@D K3，-< /.：V-T@5DD/@D-7 B@7-/7-= R,-7<，(GN!，N%： ((! 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