急腹症临床诊治思路

null急腹症临床诊治思路 急腹症临床诊治思路 首都医科大学附属北京友谊医院 李伟生null李伟生教授，主任医师，1940年10月生。毕业于齐齐哈尔军医学院（现第一军医大学），现任职于首都医科大学附属北京友谊医院胸心血管外科。 对普外科有丰富的临床经验，并取得中西医结合治疗急腹症的科研成果。1977年起从事胸心血管外科的医教研工作，有成熟的经验和独到的创新。在国家级医学刊物发表二十余篇论文，多次获得科技进步奖，参编“中国小百科全书”“周围血管病学”和“现代血管外科”等。在40多年临床工作中多次参加基层医疗队工作，在邢台、秦皇岛、海南岛及西藏等工矿农村积累了基层医疗经验，近十年来致力于全科医师教育培训，参加全国和北京市全科医学教材编著、讲座及考试出题，编著“急诊症状诊断处理”和“全科医师实用手册”等。概 述概 述急腹症急腹症 — 以急性腹痛为主要表现 需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病 特点：发病急，进展快，病变多，病情重， 危害大 早期诊断 — 重要性 诊断依据：详细病史 细心体检 诊断证据：实验室资料 影像学检查 综合分析判断 — 鉴别诊断病 史病 史腹痛： 发病诱因：油腻食物—胆道疾病 暴食饮酒—胰腺疾病 饱食后—溃疡病穿孔 剧烈运动—肠扭转 发病部位：部位与病变病理及解剖相关 全腹—脏器破裂穿孔 转移性—急性阑尾炎 放射性：肩背部—肝胆胰病 腰部—泌尿结石null右上腹痛： 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎 急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症 右肾结石、急性胰腺炎 左上腹痛： 胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛 剑突下痛： 胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎 胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆囊炎、胆石症 急性阑尾炎早期、心绞痛null脐周痛：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转 急性肠系膜动脉栓塞 急性阑尾炎早期 输尿管结石、急性腹膜炎 右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠 右输尿管结石 回盲部疾病 卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂 左下腹痛：乙状结肠扭转、细菌性痢疾 左输尿管结石 卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂 耻骨上痛：乙状结肠扭转，急性膀胱炎 膀胱结石null发病急缓：缓慢 加重：炎性病变 突发 恶化：脏器破裂、扭转、绞窄 疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛—炎症 　　　　　 阵发性、绞痛、剧痛—痉挛结石、阻塞 　　 持续性阵发加重—炎症、梗阻 疼痛程度：轻度—炎症 重度—痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、 化学刺激 　　　　　 绞痛—结石 　　　　　 刀割样痛—化学刺激伴随症伴随症厌食—小儿急性阑尾炎　 恶心、呕吐—常见于消化道疾病 　　 急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻 咖啡样吐物—出血—胃扩张 排气排便停止—机械性肠梗阻 水样便—急性胃肠炎 粘液便里急后重—急性痢疾 小儿腹泻果酱便—肠套叠 臭味血便—急性坏死性肠炎null寒战高热、黄疸 —急性梗阻性化脓性胆管炎 贫血、休克—出血 黄疸—肝、胆、胰头疾病 尿急、尿频、尿痛、血尿 —泌尿系疾病 月经停止—宫外孕 月经中期—卵巢囊肿及黄体破裂体格检查体格检查全身：神志、表情 　　　 体位 　　　 面色、粘膜 　　　 呼吸、心率 　　　 巩膜、皮肤 　　　 体温　　　　腹 部腹 部腹部望诊：腹型 　　　　　 腹式呼吸 　　　　　 胃肠型、蠕动波 　　　　　 腹壁皮肤及静脉腹部触诊 —最主要检查方法腹部触诊 —最主要检查方法腹壁软硬度 触痛 压痛—病变部位 肌紧张—腹膜炎体征： 轻度—早期炎症、出血 　　　 明显—细菌感染炎症 　　　 高度—板样硬—化学刺激 反跳痛—腹膜反应 肝、脾肿物 异常搏动—血管瘤null腹部叩诊 肝浊音界：缩小—气腹征 移动性浊音—腹腔积液 鼓音—肠腔胀气 腹部听诊 肠鸣音：活跃、高调、气过水声 —机械肠梗阻 　　　　 消失—麻痹性肠梗阻 血管杂音：血管瘤null直肠指诊—应重视 肛门松弛度 直肠温度 肿物 触痛 指套分泌物及血迹辅助检查辅助检查实验室： 血常规—红细胞、血红蛋白—出血 白细胞—炎症 淀粉酶—血、尿—急性胰腺炎 尿胆红素—阻塞性黄疸 脓汁涂片： 革兰染色阴性杆菌—继发性腹膜炎 溶血性链球菌—原发性腹膜炎nullＸ线检查—重要 腹部立位片：膈下游离气体—气腹 多个液气平—肠梗阻 结石影—结石症 膈肌位置—腹腔压力 钡剂灌肠—低位肠梗阻 Ｂ超检查—普遍常用 肝、胆、胰、脾、肾—损伤破裂 —病理改变 腹腔积液—积血 　　　　　 积液nullＣＴ检查—针对性、必要性 实质脏器—破裂、出血 急性胰腺炎—重要意义 内镜检查—上、下消化道出血 —确诊意义 腹腔穿刺—— 移动性浊音 腹腔内出血 腹腔内积液分 类分 类炎性急腹症：持续性腹痛、阵发性逐渐重 发热、血白细胞增高 穿孔性急腹症：突发全腹痛、腹膜炎体征 梗阻性急腹症：腹胀、腹痛、恶心、呕吐、 停止排气便 扭转性急腹症：腹胀伴阵发性绞痛， 停止排气便 结石性急腹症：阵发性绞痛、黄疸或血尿 痉挛性急腹症：阵发性剧痛可缓解、 反复发作 血管性急腹症：刀割样缺血性腹痛临床常见病临床常见病炎性急腹症炎性急腹症急性阑尾炎—最常见急腹症 症状：腹痛—持续性隐痛—胀痛－剧痛 上腹痛－脐周－右下腹 胃肠症－厌食、恶心、呕吐、腹泻 全身症－乏力、发热、心率快 体征：右下腹局限压痛—重要体征 腹膜刺激征－反跳痛、肌紧张 右下腹包快－边界不清、固定 体温升高 实验室检查：血常规－白细胞计数升高 超声波检查：阑尾肿大或周围脓肿 分型： 急性单纯性阑尾炎：局限隐痛、体征轻 急性化脓性阑尾炎：持续胀痛、阵发剧痛、反跳痛、局限肌紧张、发热、白血球升高 急性坏疽性阑尾炎：持续性剧痛、局限压痛、反跳痛、肌紧张、高热、白血球升高 急性穿孔性阑尾炎：全腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张 阑尾周围脓肿：右下腹局限性包快、边界不清、固定治 疗 治 疗 — 手术治疗：确定诊断、 早期行阑尾切除术 非手术疗法：单纯性急性阑尾炎 阑尾周围脓肿 手术疗法： 化脓性急性阑尾炎 坏疽性急性阑尾炎 穿孔性急性阑尾炎急性胆囊炎急性胆囊炎发病因素：胆石－化学性作用 细菌－继发性感染 致病菌－大肠杆菌、肠球菌 临床：女性多见：３：１ 突发右上腹发作性剧痛、向右肩放射 恶心、呕吐、厌食、持续性胀痛阵发加重 发热、黄疸 右上腹压痛、反跳痛、肌紧张 Murphy征阳性，可扪及肿大胆囊null实验室：血常规：白细胞升高 超声波：胆囊增大、胆囊壁增厚 胆囊内结石回声波 治疗： 手术治疗： 适应症：发病72小时之内，有胆石 存在，反复发作性急性胆囊炎 术式：胆囊切除术 非手术疗法： 适应症：急性胆囊炎早期 发病72小时以上的急性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎发病因素：胆管结石 致病菌：大肠杆菌、 变形杆菌、肠球菌 临床：发病急、病情重、发展快 急性病容，右上腹压痛、 腹膜刺激征 绞痛、寒战高热 黄疸 —夏科Charcor三联征 绞痛、寒战高热、黄疸. 休克、昏迷 －雷诺Ｒeynolas五联症null实验室检查：血常规：白细胞升高， 中性高、血小板减少 超声波检查—实用性检查 胆道阻塞部位及结石存在 胆管扩张 治疗： 原则：紧急手术解除梗阻，施行排脓引流 术前准备：6小时内抗菌素联合应用 纠正水电解紊乱及心肺功能 手术：胆总管切开减压排脓“T’管引流急性胰腺炎急性胰腺炎 —急性水肿性胰腺炎 —急性出血坏死性胰腺炎 临床：饮酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物 腹痛：剧烈性上中腹痛，向背放散 恶心、呕吐：剧烈频繁 腹胀：反射中毒性肠麻痹 腹膜征：全腹压痛、肌紧张、反跳痛 全身: 发热、寒战、黄疸、血性腹水 感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷null实验室检查：血淀粉酶升高>500u/dl 尿淀粉酶升高>300u/dl 血清脂肪酶升高>300u/dl 血白细胞升高、 血糖升高、血钙降低 X线检查：腹片：肠胀气 膈升高 超声波：确定诊断 治疗：非手术治疗：禁食、胃肠减压、 补液、解痉止痛、抗生素 手术疗法：引流急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾痢疾杆菌引起肠道传染病 临床：持续性腹痛、阵发性加重、寒战、高热 腹泻、里急后重、粘液、脓血便 左下腹压痛，肠鸣音亢进 感染中毒性休克、神志不清 血: 白细胞增高 便：有脓细胞、红细胞、培养—痢疾杆菌 治疗：抗生素 抗休克 传染卡片急性出血性肠炎急性出血性肠炎-----急性坏死性肠炎 多发于空肠、回肠 临床：急性腹痛、持续性阵发性加重、脐周明显 发热、恶心、呕吐、腹泻—腥臭味血便 腹胀、腹肌紧张、全腹压痛、肠鸣音减弱 全身中毒性休克 治疗：非手术疗法：禁食、胃肠减压、纠正水电紊乱、 抗生素联合应用、抗休克 手术疗法：适应症：腹胀、血性腹水—肠坏死 肠道大出血 肠梗阻穿孔性急腹症—急性腹膜炎征穿孔性急腹症—急性腹膜炎征溃疡病急性穿孔—化学性腹膜炎 —化脓性腹膜炎 临床：突发全腹刀割样剧痛、急性痛苦病容， 强迫性体位 面色苍白、冷汗、恶心、呕吐 腹式呼吸消失、全腹压痛、反跳痛、 板样腹肌强直 腹部移动性浊音、肝浊音界缩小、 肠鸣音消失nullX线检查：立位腹片:膈下游离气体 超声检查：腹腔积液 腹腔穿刺：胃内容物 治疗：非手术治疗：适应：一般状态良好、 病史短、症状轻、体征轻、 空腹穿孔、腹腔积液少 手术：腹膜炎症重、体征明显、腹腔渗液多、 非手术治疗6小时病情加重 单纯穿孔修补术 胃大部切除术急性阑尾炎穿孔—化脓性腹膜炎急性阑尾炎穿孔—化脓性腹膜炎急性阑尾炎发作史 腹痛：持续性右下腹痛—全腹痛 全腹压痛、反跳痛、肌紧张 发热、血白细胞升高 治疗：手术切除阑尾、清洗腹腔 肠穿孔—迟发性化脓性腹膜炎肠穿孔—迟发性化脓性腹膜炎肠管原发病：肠梗阻、肠套叠、肠扭转 缺血性肠坏死、肠伤寒、肠阿米巴 肠穿孔性腹膜炎—腹膜炎表现不明显 —肠液为中性液 发病4-8小时后出现化脓性腹膜炎 全腹压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失 治疗：手术切除穿孔肠段、清洗腹腔梗阻性急腹症—腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便梗阻性急腹症—腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便急性粘连性肠梗阻 腹腔手术, 感染、创伤、出血、异物史 多见于小肠梗阻 腹痛为持续性、腹胀、阵发性加重 恶心、呕吐、停止排气排便 高位梗阻以频繁、呕吐为主 低位梗阻以明显腹胀为主null体征：腹部胀满、腹式呼吸减弱 局部压痛、腹肌紧张 肠鸣音亢进、气过水声 X线：立位腹片：多个液气平段、肠型 治疗：单纯性—动态观察治疗 24小时不缓解—手术治疗 绞窄性—手术治疗肠套叠肠套叠回盲部套叠、小肠套叠、结肠套叠 多见于回盲部套叠 多发于小儿 腹痛—阵发性加重 血便—果酱样便 腹块—腊肠样肿物 X线钡剂灌肠呈杯口样改变 治疗：灌肠复位 手术复位固定或肠切除术嵌顿性腹外疝—多见腹股沟斜疝、股疝嵌顿性腹外疝—多见腹股沟斜疝、股疝临床: 疝块增大、腹痛逐渐加重、绞痛 肿块不能还纳、发硬、触痛 恶心、呕吐、腹胀 治疗：手术治疗—防止疝内容物坏死 绞窄疝—立即手术扭转性急腹症—肠扭转、 肠系膜扭转、脏器扭转扭转性急腹症—肠扭转、 肠系膜扭转、脏器扭转肠扭转—急性机械性完全性肠梗阻 急性小肠扭转—青壮年 突发剧烈腹部绞痛，以脐周为主 持续性阵发加重，频繁呕吐 腹部压痛，触及扩张肠袢 X 线：多种形态卷曲肠袢急性乙状结肠扭转—老年人急性乙状结肠扭转—老年人临床: 突发剧烈腹部绞痛 持续性阵发加重 明显腹胀、呕吐不明显 X线腹片：马蹄状巨大双腔充气肠袢 治疗: 钡剂灌肠：扭转复位 肠切除术肠系膜扭转 肠系膜扭转 —先天性发育不良 以肠系膜上动脉为轴心发生扭转 肠血循环障碍——肠广泛坏死 阵发性腹部绞痛 频繁呕吐 腹胀、全腹压痛、肌紧张、血便 治疗：手术治疗内脏扭转—少见病内脏扭转—少见病—多见于胃扭转、脾扭转、肾扭转 —先天性发育障碍 —后天性病变 腹部绞痛伴有相应症状 超声波检查 CT检查 手术治疗结石性急腹症结石性急腹症—胆道结石、尿路结石 —绞痛、阵发性 胆石症—常见多发病 胆固醇石—胆囊内 胆色素石—肝胆管内 混合石—胆囊60%、胆管40% X线显影null胆囊结石 —胆固醇石、混合石 临床: 胆绞痛—右上腹绞痛 阵发性加重 向肩背部放散 恶心、呕吐 超声波检查：胆囊内结石回声波—首选方法 96%阳性率 CT 、MRI：可显示胆囊结石—不宜 治疗：解痉止痛剂 胆囊切除术null肝外胆管结石—胆总管结石 临床: 腹痛：右上腹痛、阵发性绞痛 向右肩背部放射 恶心、呕吐 剑突下右上腹压痛、胆囊肿大触痛 超声波检查：胆总管结石及胆管扩张—首选 CT、PTC、ERCP—必要时 治疗：解痉止痛 手术：胆总管取石、T管引流null肝内胆管结石—肝胆管结石 临床: 腹胀痛 肝脏不对称肿大、肝区压痛、叩痛 超声波检查：肝内胆管结石回声 PTC：可显示肝胆管狭窄、扩张 CT：可显示病变范围—诊断意义 治疗：手术取石 综合治疗null尿路结石 肾和输尿管结石 临床: 腹痛：绞痛、剧烈难忍、阵发性 恶心、呕吐、大汗、不安 上段结石：腰部上腹痛向同侧会阴大腿 内侧放射 中段结石向中下腹放射 下段结石向尿道及阴茎放射 血尿—镜下血尿 X线腹片—95%可见结石 超声波检查，可确定结石 CT：观察结石 治疗：解痉止痛，排石, 手术 膀胱结石 临床:排尿中断 血尿 绞痛向阴茎头部放射 膀胱刺激征：尿急、尿频、尿痛 X线平片：结石影 超声波：结石回声 膀胱镜可直接观察结石 治疗：解痉止痛 手术取石 尿道结石 临床: 排尿困难、滴尿 —急性尿潴留 会阴部剧痛 超声波：可有结石回声 治疗：前尿道结石—推挤钳取 后尿道结石—推入膀胱 痉挛性急腹症 —阵发性绞痛、功能性疾病、 除外器质性疾病 胃痉挛： 临床: 发作性上腹部绞痛，难以忍受 有轻度恶心 腹软、无肌紧张 可扪及痉挛变硬的胃体 柔按压可减轻 治疗：解痉止痛剂null肠痉挛: 临床: 发作性脐周绞痛 腹软可扪及痉挛肠块 按压可减轻症状 治疗：解痉止痛剂血管性急腹症—急性缺血性疼痛血管性急腹症—急性缺血性疼痛腹主动脉夹层—夹层动脉瘤 相关病因：高血压、高血脂、 动脉粥样硬化、马凡综合征 夹层形成—突发刀割样腹痛向腰部、 下肢放射 夹层内引流—疼痛缓解—暂生存 夹层外破裂—腹腔内出血—死亡null检查： X线腹平片：腹主动脉扩张、膨大影像 超声心动图：可观察到动脉夹层及血流 核磁共振：显示腹主动脉夹层部位程度 治疗：镇静止痛 降压药控制血压 手术—腹主动脉替换 腹主动脉支架腹主动脉急性栓塞—急性缺血症状腹主动脉急性栓塞—急性缺血症状 肠系膜动脉缺血 肾动脉缺血 下肢动脉缺血 栓子来源：风湿性心瓣膜病 冠状动脉硬化性心脏病 细菌性心内膜炎 动脉硬化斑 心律失常—房颤null肠系膜动脉栓塞 —肠管缺血性绞痛 脐周阵发性绞痛、腹胀、压痛、肠鸣音消失 肠麻痹：血性便 肾动脉栓塞 —肾缺血性绞痛 肾区绞痛、腰痛、少尿 治疗:手术 谢 谢谢 谢