髁突骨折临床诊疗

　2017-05-25髁突骨折是最常见的下颌骨骨折，其发生率占整个下颌骨骨折的16.5%-36.3%，在儿童可高达40%-67%[1]。髁突由于其特殊的自身和周围结构，使其成为下颌骨骨折的好发部位。髁突骨折的手术治疗一直是颌面部骨折治疗难点和重点，主要是因为髁突是颞下颌关节韧带复合体的重要组成部分，任何形式的髁突骨折都可能直接影响这一复合体，包括关节盘、韧带等软组织，从而出现严重的并发症，包括关节强直，骨坏死等。同时颞下颌关节作为全身唯一的连轴关节，一侧异常势必会影响对侧的功能。因此，今天我将就髁突骨折保守治疗与手术治疗的选择，以及手术治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的选择向各位同行作一个简单的汇报。手术治疗01CONTENTS保守治疗05总结临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现骨折分类040302本次汇报的主要内容包括髁突骨折临床表现、骨折分类、手术治疗、保守治疗等几个方面。 01 咬合紊乱 张口偏斜 张口受限 肿胀疼痛髁突骨折临床表现髁突骨折的主要临床表现为咬合紊乱、张口偏斜、张口受限、疼痛等。不同的临床表现往往可以提示患者髁突骨折的特点，对临床诊断和治疗方案的选择有较大的提示意义。 01不同髁突骨折类型临床表现A.单侧髁突骨折B.双侧髁突骨折比如单侧髁突骨折时，翼外肌牵拉髁突骨折断向前内移位，咬肌、翼内肌颞肌牵拉升支骨折断向上后移位，导致患者后牙早接触，前牙和患侧开合。双侧髁突骨折时，升颌肌群茜拉整个下颌骨向后上方移位，导致双侧磨牙早接触，前牙开合。 01不同髁突骨折类型临床表现A囊内骨折B髁突颈部骨折C髁突基部骨折升支高度降低越多，张口度越小，疼痛越明显髁突骨折在影像学上的表现主要体现在髁突移位成角和下颌升支高度降低。有研究表明，髁突移位角度越大，下颌升支高度降低越多，张口就越困难，疼痛感越强，患者越难忍受。张口就越困难。有数据表明当患者髁突骨折角度大于14度，下颌升支高度降低大于5mm时，患者张口严重受限，生活质量大大受损。应首先考虑手术治疗。相对而言，髁突高位骨折的患者髁突移位成角和升支高度降低不明显，临床症状较轻，治疗上可优先考虑保守治疗。手术治疗01CONTENTS保守治疗05总结临床表现骨折分类040302髁突骨折分类P.Marker数字化评价体系Lindahl邱亚汀HlawitschkaM 02断端位置治疗方案下颌升支高度走形成角错位国际国内的学者从不同的角度对髁突骨折的分类进行了多种经典阐述，目前临床上运用较多的是包括所示五种。每种分类 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 各有自己的临床参考价值，其核心都是以骨折断端位置为基础，根据骨折线的走形、骨折断端位移和成角以及下颌升支高度的变化进行分类，为最终治疗方案的确定提供一定的指导。然而，临床实际中将具体病例进行严格分类意义不大，但是了解各个分类方法的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，有助于医生加深自身对髁突骨折的认识，明确在髁突骨折诊疗过程中需要注意的各个要点，从而提高自己的临床水平。 高位骨折：囊内骨折 中位骨折：髁突颈骨折 低位骨折;髁突基底部骨折髁突骨折分类：P.Marker 02P.Marker[等根据髁突骨折部位的高度将其分为高位骨折、中位骨折和低位骨折，高位骨折即囊内骨折，中位骨折即髁突颈部骨折，低位骨折即髁突基部骨折。这种分类是最经典、临床运用最广、对治疗方案指导意义最大。但它具有很多的局限性，最主要的就是对缺少对骨断端成角移位以及下颌升支高度变化的具体描述。髁突骨折分类：Lindahl分类体系 02因此Lindahl从多个角度对髁突骨折进行了详细分类，除了考虑骨折水平，错位程度以及髁头部和关节窝的关系，还必须与年龄因素、创伤因素、骨折伴发创伤、打击时咬合状况以及牙合因素同时考虑。垂直向分类为，髁突基底部骨折指骨折线自乙状切迹处延伸至下颌升支后缘髁颈部以下部位，而髁颈部则是髁突头部以下最细最致密的解剖部位，而髁突头部骨折则指关节囊周围韧带组织附着水平以上部位。按骨折移位程度分为：①骨折上端向内侧错位形成断端重叠；②骨折向外侧错位造成断端重叠；③骨折片移位但没有断端重叠；④骨折无移位。按髁突头部和关节窝的关系分为无脱位、轻度脱位、中度脱位和严重脱位或完全脱出关节窝。从开放复位内固定髁突骨折的手术治疗观点来看，Lindahl分类法是最合适的分类法，成为各国学者和临床医生研究治疗髁突骨折的经典依据。髁突骨折分类：HlawitschkaM分类 02右侧A型骨折右侧M型骨折右侧B型骨折针对囊内骨折，有学者根据骨折线位置以及是否伴有下颌升支高度降低将其进行如下分类：A型，骨折线穿过髁中线，无高度降低；B型，骨折线通过髁突外侧，伴下颌升支高度降低；M型，髁突粉碎性骨折，同时伴下颌升支高度降低。髁突骨折分类：邱亚汀 02A型B型C型D型在国内，邱亚汀将髁突的关节面由外至内三等分，根据骨折线囊内段的位置将其分为4型：A型，骨折线囊内段的主体位于关节面外1/3者；B型，骨折线囊内段的主体位于关节面中1/3者；C型，骨折线囊内段的主体位于关节面内1/3者；D型，其他，如粉碎性骨折、脱帽骨折，压缩骨折等。髁突骨折分类：数字化评价体系 02随着影像技术的发展，髁突的精细化重建得以实现。各种数字化测量技术运用到临床实践。数字化医学对髁突骨折的描述已经实现了量化标准。具体测量指标包括冠状位髁突角度、髁突颈部内外径、下颌升支高度，矢状位髁突颈角度、髁突角度、关节前后径、关节窝深度。其中髁突角度测量及髁突内外径主要显示髁突骨折的移位程度，关节前后径及关节窝深度显示髁突与颞下颌关节之间的关系，下颌升支高度显示骨折前后下颌升支缩短情况。通过二维以及三位的数字化评价手段，不同类型髁突骨折得到了精细化评价，对最终治疗方案的选择具有重要意义。手术治疗01CONTENTS保守治疗05总结临床表现骨折分类040302局部解剖手术入路内固定原则髁突手术治疗是我们临床关注的的重点。髁突解剖毗邻关系十分复杂，体积较小，复位和固定难度均较高，且常伴有关节盘移位或破损、关节囊撕裂等问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，其处理过程十分复杂，容易发生颞下颌关节强直等严重并发症。因此对对髁突手术治疗，首先要求我们对术区的解剖有着深刻的认识。其次，术者对手术入路的选择对髁突骨折的暴露至关重要，是术者对髁突解剖认识、髁突骨折类型判断以及临床技能的综合体现。术者对内固定方式的选择，直接关系到手术效果。局部解剖 03髁突区重要的解剖结果包括腮腺、颞浅动静脉、面神经、耳颞神经等。腮腺位于颧弓下方，外耳道前下方。腮腺千叶紧邻颞下颌关节囊下方。由腮腺咬肌筋膜包裹。颞浅血管自腮腺上缘传出，与耳颞神经伴行。颞浅动脉由颈内动脉分出，跨过颧弓浅面分出颞支，颞支为术区出血的重要血管。颞浅静脉角动脉表浅，多位于动脉后方。耳颞神经与颞浅动静脉伴行，多位于颞浅动脉后方。为防止耳颞神经的损伤，向颞区延伸的切口应尽量靠后，并通过向前牵引皮瓣保护皮瓣中的耳颞神经。面神经至茎乳孔出炉后，在腮腺内（骨性外耳道下方1.5-2.8cm）处，分为颞面干和颈面干两支主干。然后向前放射性走形，分为颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支。局部解剖 03颞下颌关节矢状面颞下颌关节囊和韧带颞下颌关节囊完全包裹关节结节和关节窝，关节囊侧方由颞下颌外侧韧带加强。这些韧带附着于颧弓根外侧骨面，下后方附着在髁突后面。关节盘位于关节凹与关节结节之间，分为前带、中间带、后带。从矢状面可以看出，关节盘由于缺少血管成白色，向后与疏松结缔组织相连构成双板区，富含血管，向前与翼外肌相连续。手术入路 03耳前入路颌后入路除皱手术入路颌下入路口内入路耳前颞肌上入路髁突骨折手术入路主要包括耳前入路、颌后入路、除皱手术入路、颌下入路、口内入路、耳前颞肌上入路。不同手术方式有着搁置的适应症。术者在悬着手术入路的时候应该综合考虑患者面部软组织肿胀情况、患者骨折位置等问题。耳前入路 03适应症：髁突高位骨折层次：皮肤皮下组织颞肌筋膜浅层脂肪垫组织关节囊关节腔髁突标准的耳前入路沿整个耳前皱襞做切口，切开皮肤，皮下结缔组织至颞肌筋膜浅层深面，向前翻起皮瓣约1.5～2cm。在解剖分离过程中，注意保护面神经，耳颞神经，颞浅动静脉。切开颞下颌关节囊和骨膜后，解剖复位髁突骨折。耳屏前入路适用于高位髁突骨折。耳前入路 03手术切口冠状面关节囊暴露切开皮肤及皮下筋膜组织，暴露至颞肌筋膜组织浅层深面。然后向前翻起皮瓣1.5-2cm，此时，颞浅动静脉和耳颞神经被包括在皮瓣内。在颧弓根部切开颞浅筋膜浅层和骨膜，钝性分离至关节囊浅面。从冠状面示意图可以看出，此时面神经颞支在翻起的皮瓣内。沿关节结节后斜面外侧向前切开关节囊形成关节上腔入路。沿关节盘与关节外侧影窝切开显露关节下腔。此时应该可以看到髁突头的骨折线。颌后入路 03适应症：中低位骨折层次：皮肤皮下组织颈阔肌颞肌筋膜浅层腮腺（面神经）下颌骨后缘咬肌髁突经典的颌后入路切口自耳垂下0.5cm~1.0cm,平行于下颌骨后缘,向下延长3~3.5cm。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、浅肌筋膜系统和腮腺筋膜，进入腮腺组织内，术中保护面神经，向深面分离达下颌骨后缘，然后切开并剥离咬肌以暴露髁突骨折部位，解剖复位，稳定固定骨折断端。下颌后入路适用于下颌升支、髁突颈部的骨折，优点在于皮肤切口离下颌骨的距离近，可以实现在骨折断端及下颌升支后缘的直接暴露，术野清晰，便于进行有效的固定.然而据我们临床观察，下颌后入路存在面神经损伤、涎瘘、瘢痕明显等并发症。除皱手术入路 03适应症：中低位骨折优点：瘢痕隐蔽缺点：手术时间长涎漏可能除皱手术入路实际上是下颌后入路的改良。切口设计在耳屏前并向前上至前部发际线，约1.5~2cm处，然后沿自然皮纹走行耳垂水平，绕过耳垂后反转向上，沿乳突-耳垂皱褶上约3mm处，向下弯曲，继而进入发际，走行数厘米。皮下分离的范围和骨折显露步骤与颌后入路一致。有学者在原有入路上改进，不进入腮腺组织，而是暴露腮腺前下缘，并将其向后牵拉，暴露咬肌，从而复位内固定骨折断端。颌下入路 03适应症：髁突基底部层次：皮肤皮下组织颈阔肌咬肌骨折断端经典的颌下切口设计在距离下颌下缘2~3cm下方，长度通常约4~5cm。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露附着于下颌下缘的咬肌，切断并分离咬肌后，将其下份向后方翻起，暴露骨折断端，复位固定。有学者对于颌下入路进行改良，切口位于下颌角下方0.5cm,向上延长至3cm。切开皮下组织、颈阔肌后，向下分离达腮腺咬肌筋膜，从而暴露腮腺和咬肌。此手术入路增大分离范围，达到垂直角度下复位固定骨折断端。下颌下入路较为简单实用，易于掌握，适用于髁突基底部或髁突颈部的骨折，但存在面神经下颌缘支损伤、瘢痕明显等并发症。口内入路 03适应症：错位不明显的低位骨折层次：粘膜粘膜下组织下颌升支前缘颞肌咬肌乙状切迹及髁突优点：瘢痕隐蔽，保护面神经缺点：适应症严格，暴露有限经口内入路的下颌骨髁突骨折复位内固定术与正颌下颌支垂直骨切开术入路相似。切开下颌升支前缘，延至下颊沟，从升支前缘剥离颞肌，并分离咬肌，暴露乙状切迹以及髁突，复位固定骨折断端。口内切口最大的优点在于术后瘢痕隐蔽，尤其适合瘢痕体质患者，同时避免了面神经的损伤，适用于骨折错位不明显的低位髁突骨折。但是口内入路的适应征严格，对于向内侧明显移位、粉碎性髁突骨折复位困难，使用范围受限。耳前颞肌上入路 03适应症：高位骨折层次：皮肤皮下组织颞肌筋膜浅层脂肪垫组织颞深筋膜关节囊骨膜骨折断端耳前颞肌上入路，皮肤切口设计在沿整个耳前皱襞切开，并向后上延伸至颞部发际内，为长约4cm的拐杖形切口。切开皮肤，皮下结缔组织至颞肌筋膜浅层深面，在帽状筋膜下层向前翻起皮瓣约1.5～2cm。然后，与传统耳前入路不同之处在于手术的分离层次。耳前颞肌上手术切口深至颞深筋膜，完全经过脂肪组织，以暴露颞肌。继续向下钝性以显露颧弓。此皮瓣组织包括：皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、脂肪垫组织、颞深筋膜。其中，额外的脂肪组织可以最大可能地降低面神经损伤的发生率。随后，在颧弓下方作T形切口切开显露的颞下颌关节囊、骨膜，以暴露骨折断端，解剖复位固定髁突骨折。 03坚固内固定 单板固定 双板固定 长皮质螺钉暴露完成以后，调整患者咬合，复位骨折断端。复位完成以后，则开始进行手术最关键的部分，即坚固内固定。目前公认效果较好的固位方式有三种：单板固定，双板固定，长皮质螺钉。总的原则是根据骨折断端的形态、骨折断所能允许的钉板数量以及医生的喜好来决定。最为理想的情况是，两块微型板能够成三角固定，一块沿髁突至下颌后缘，一块沿髁突颈至乙状切迹。而选择单板时应该充分考虑骨量，并尽量与髁突长轴平行。长皮质螺钉常常用于累积囊内的斜行矢状骨折。* 03坚固内固定:单板固定板的选择板钉位置植入方法单板固定时，最好选择厚板和双锥形螺钉加强固位。可根据具体骨折位置选择有间或无间的下颌骨2.0中型或小型锁定板。并应保证骨折线两端各至少有两个固位钉。板的位置应尽量靠近髁突中心或接近中心的后缘。图中的1234是推荐的螺钉固位顺序。第一颗钉子植入以后，可用文氏钳或其他器械牵拉钛板，在保证咬合的情况下实现骨折断端的解剖复位，然后按顺序植入固位钉。* 03坚固内固定:双板固定板的选择板钉位置弯制钛板双板固定时，板的组合是可以是多样的。比如下颌骨2.0板双孔和4孔的组合，比如在4孔板与5孔板的组合，其中5孔板应放在下颌升支后缘，比如两块四孔中型/小型锁定板。通常先植入髁突内侧的固位板，根据复位后的下颌升支后缘骨形态，弯制钛板，然后植入。* 03坚固内固定:长皮质螺钉适应症：囊内斜行或矢状骨折进针方向：1、垂直与骨折线2、平行于骨折线垂线骨折面垂线角平分线注意事项：1、近中骨段直径>螺钉直径2、远中骨段直径<螺钉直径长皮质螺钉适用于囊内斜行或矢状骨折。直径一般为2.4mm，长度各异。使用前应实现骨折断的解剖复位，固定咬合关系。进针的方向尤为重要，一般是垂直与骨折线，或者平行于骨折线垂线、骨折面垂线角平分线。制备钉道时应该注意近中骨段直径>螺钉直径，远中骨段直径<螺钉直径。*BC手术治疗：Case1 03诊断：双侧髁突高位骨折下颌骨颏部骨折临床表现：1、双侧髁突区肿胀2、张口受限3、前牙开合，后牙早接触病例一，是一个双侧髁突高位骨折以及下颌骨颏部骨折患者。患者双侧耳前肿痛明显，颞下颌关节动度差，颏部可扪及台阶感。张口明显受限，张口度约1指半，咬合关系紊乱，前牙开牙合，双侧后牙早接触， 03Case1：术前CT全景结合CT结果诊断为：双侧髁突高位骨折、下颌骨颏部骨折。A.左侧髁突复位和固定B.右侧髁突复位和固定 03Case1:复位与固定对髁突高位的骨折，我们采取耳前上肌入路，术中于右侧髁突植入2颗长螺钉，左侧髁突植入2块钛板，下颌骨颏部植入2块钛板。BCDE 03Case1：术后照片术后患者咬合关系及张口度明显改善，面型基本对称。 03Case1：术后CT全景术后复查CT显示双侧髁突及下颌颏部骨折骨折复位效果理想。 03手术治疗：Case2诊断：右侧髁突高位骨折左侧髁突颈骨折下颌骨颏部骨折临床表现：1、双侧耳前区牙痛2、张口约1横指3、前牙开合，后牙早接触病例2，患者诊断为：右侧髁突高位骨折，左侧髁突颈骨折，下颌骨颏部骨折。有明显的张口受限和咬合紊乱。前牙开合，后牙早接触。ABC 03Case2:术前CT与重建CT重建清晰可见患者髁突骨折位置与骨折线走形。 03Case2:手术入路右侧髁突高位骨折：耳前颞肌上入路左侧髁突颈骨折：耳前---颌后入路右侧髁突高位骨折采用耳前颞肌上入路，左侧髁突颈骨折采用耳前---颌后改良入路。术后可见手术瘢痕隐蔽不明显。BCDE 03Case2：术后照片术后照片可见患者面型对称，开口型张口度正常，咬合关系恢复良好。ABC 03Case2：面神经功能患者抬额皱眉闭眼鼓腮功能正常，面神经未见损伤。*AB 03Case2术后CT全景患者术后CT，可见右侧髁突植入2块长螺钉，左侧髁突植入2颗钛板，骨折断端对位良好。 03手术治疗：Case3诊断：右侧髁突低位骨折左侧髁突中位骨折病例3，右侧髁突低位骨折，左侧髁突中位骨折。Preoperativeimagine 03Case3：术前CT与重建CT与重建清晰可见患者髁突骨折位置与骨折线走形。SurgicalphotographsA.左侧髁突骨折复位B.右侧髁突骨折复位 03Case3：术中这是术中照片。 03Case3：术后术后患者照片，咬合关系恢复可。AB 03Case3：术后面神经功能术后面神经功能正常。*ABC 03Case3：术后CT术后CT，骨折断端愈合良好。手术治疗01CONTENTS保守治疗05总结临床表现骨折分类040302髁突的保守治疗。 04保守治疗观察双颌牙弓夹板固定颌间固位钉髁突骨折保守治疗主要由三种方法。对高位矢状骨折，骨折断端无明显错位，咬合关系正常，尤其是儿童。可嘱患者流食或软食，2周后开始张口训练。对骨折断端错位不明显，咬合关系紊乱的患者，采用双颌牙弓夹板固定或颌间固位钉，一侧或双侧橡皮筋弹力牵引。一般为1-2周，牵引力量以不影响张口训练为宜，并根据偏颌情况调整方向和力度。在弹力牵引的同时行早期张口功能训练。张口功能训练主要包括主动和被动结合的四种形式的功能训练：即最大开口，左右侧方运动和前伸运动 04保守治疗绝对适应症青春期和青春期前正在发育的患者骨折片位于关节间隙中,并且只有轻微的移位完整的牙列用以保持适当的关节间隙缺点疗效不稳定。颌间牵引只能恢复牙台关系，不能完全使髁突复位。髁突骨折块的最终形态只能由功能改建的效果来决定创伤性关节炎有学者提出保守治疗的绝对适应证是：1、青春期和青春期前正在发育的患者；2、骨折片位于关节间隙中,并且只有轻微的移位；3、完整的牙列用以保持适当的关节间隙。而保守治疗也存在显而易见的缺点，主要包括：1、疗效不稳定。颌间牵引只能恢复咬合关系，不能完全使髁突复位。髁突骨折块的最终形态只能由功能改建的效果来决定。2、在近年的临床研究中，保守治疗后所继发的创伤性关节炎逐渐引起重视 04保守治疗:case这是两例髁突骨折保守治疗随访5年以上的病例。通过对影像学资料的观察，我们发现髁突骨折愈合方式是形成一个新的颞下颌关节,亦即颞下颌关节的生物学改建,这种改建在骨折后立即开始并持续达数月之久,包括结构与功能的改建。髁突的改建主要以三种形式进行：1、进行性改建：在髁突关节面上新生组织，使关节的垂直高度增加；2、退行性重建，以组织吸收为主，使垂直高度降低；3、髁突的周缘性重建：在髁突周缘的组织增生，如髁突的唇样增生，关节及髁突在生理或病理因素的刺激下，不断调整以适应其功能。关节改建还与上、下颌骨垂直向、前后向的改变有关。一般认为，青少年、儿童髁突骨折后的关节改建在伤后2~3年完成，而成人可无明显改变，发育期髁突的改建在髁突骨折的愈合、正常的关节结构形态和颞颌关节功能的恢复中起着重要作用。手术治疗01CONTENTS保守治疗05总结临床表现骨折分类040302 05治疗方式选择年龄因素老年：保守治疗为主青年：手术治疗为主儿童：保守治疗首选解剖因素骨折位置断端位移下颌升支高度咬合关系中老年人通常采用保守治疗；而青壮年则多选用手术治疗。儿童髁突愈合和重建能力强，一般来说保守治疗也可以达到预期的效果。而且儿童处于颌骨与关节生长发育的关键时期，手术常常可能导致下颌骨发育障碍，严重者可能由于手术并发症破坏血供等原因引起颌面畸形。总体来说对于儿童髁突骨折而言，保守治疗是首选]。但是当髁突颈部及基底部骨折伴发严重移位或脱位时，由于髁突改建作用不足，若采用保守治疗则可能造成关节粘连，累计下颌升支高度不足，造成面部畸形。在这种情况下，手术治疗是理想的选择。若能伴随积极的早期开口训练，常常能取得较好的临床效果。儿童手术可选择可吸收材料避免二次手术和限制骨骼生长。而中老年人由于心脑血管疾病等并发症较多，加上体质虚弱和骨质疏松等情况。也多选用保守治疗。青壮年患者的手术指征较宽，但治疗方式的选择仍然没有达成共识。因为保守治疗不恰当时可能引发关节强直、咬合紊乱和骨吸收等并发症；而如果选择了手术治疗，则要面对损伤面神经，瘢痕，接骨板变形和断裂等风险，这使临床医生和患者在髁突骨折的治疗选择上犹豫不决。 05治疗方式选择绝对适应症髁突骨折向颅中窝移位保守不能获得良好的咬合关系髁突外侧移位并突破关节囊骨折伴异物植入相对适应症无牙患者的双侧髁突骨折患有癫痫等精神疾患及具有抵抗性心理病变的患者伴有面中份骨折及其他颌面部骨折颌骨畸形(下颌前突或下颌后缩)有学者提出髁突骨折绝对适应证有：髁突骨折向颅中窝移位；闭合复位不能获得良好的咬合关系；髁突外侧移位并突破关节囊；骨折伴异物植入。相对适应证有：无牙患者的双侧髁突骨折；患有癫痫等精神疾患及具有抵抗性心理病变的患者；同时伴有面中份骨折及其他颌面部骨折；同时伴有颌骨畸形(下颌前突或下颌后缩)。手术治疗可以提供患者一个正确的解剖学复位，以及下颌骨即刻功能的恢复。相比颌间固定而言，所需时间大大缩短。髁突重建以及骨吸收等生理学行为都会出现。而且，传统手术方法的使用容易损伤面神经并产生瘢痕影像容貌的美观。口内入路可以减少并发症的风险，尤其是避开面神经和毗邻血管组织。但是该方法手术入路较窄，手术区域的暴露范围较小，而微型夹板和螺钉的出现增加了手术的可行性。不同的骨折区域以及骨块移位的角度决定了髁突骨折手术方式的多样性。当骨折断端移位或者脱位时，应当采取切开复位内固定术。Thankyou!*髁突骨折是最常见的下颌骨骨折，其发生率占整个下颌骨骨折的16.5%-36.3%，在儿童可高达40%-67%[1]。髁突由于其特殊的自身和周围结构，使其成为下颌骨骨折的好发部位。髁突骨折的手术治疗一直是颌面部骨折治疗难点和重点，主要是因为髁突是颞下颌关节韧带复合体的重要组成部分，任何形式的髁突骨折都可能直接影响这一复合体，包括关节盘、韧带等软组织，从而出现严重的并发症，包括关节强直，骨坏死等。同时颞下颌关节作为全身唯一的连轴关节，一侧异常势必会影响对侧的功能。因此，今天我将就髁突骨折保守治疗与手术治疗的选择，以及手术治疗方案的选择向各位同行作一个简单的汇报。本次汇报的主要内容包括髁突骨折临床表现、骨折分类、手术治疗、保守治疗等几个方面。髁突骨折的主要临床表现为咬合紊乱、张口偏斜、张口受限、疼痛等。不同的临床表现往往可以提示患者髁突骨折的特点，对临床诊断和治疗方案的选择有较大的提示意义。比如单侧髁突骨折时，翼外肌牵拉髁突骨折断向前内移位，咬肌、翼内肌颞肌牵拉升支骨折断向上后移位，导致患者后牙早接触，前牙和患侧开合。双侧髁突骨折时，升颌肌群茜拉整个下颌骨向后上方移位，导致双侧磨牙早接触，前牙开合。髁突骨折在影像学上的表现主要体现在髁突移位成角和下颌升支高度降低。有研究表明，髁突移位角度越大，下颌升支高度降低越多，张口就越困难，疼痛感越强，患者越难忍受。张口就越困难。有数据表明当患者髁突骨折角度大于14度，下颌升支高度降低大于5mm时，患者张口严重受限，生活质量大大受损。应首先考虑手术治疗。相对而言，髁突高位骨折的患者髁突移位成角和升支高度降低不明显，临床症状较轻，治疗上可优先考虑保守治疗。国际国内的学者从不同的角度对髁突骨折的分类进行了多种经典阐述，目前临床上运用较多的是包括所示五种。每种分类方法各有自己的临床参考价值，其核心都是以骨折断端位置为基础，根据骨折线的走形、骨折断端位移和成角以及下颌升支高度的变化进行分类，为最终治疗方案的确定提供一定的指导。然而，临床实际中将具体病例进行严格分类意义不大，但是了解各个分类方法的标准，有助于医生加深自身对髁突骨折的认识，明确在髁突骨折诊疗过程中需要注意的各个要点，从而提高自己的临床水平。P.Marker[等根据髁突骨折部位的高度将其分为高位骨折、中位骨折和低位骨折，高位骨折即囊内骨折，中位骨折即髁突颈部骨折，低位骨折即髁突基部骨折。这种分类是最经典、临床运用最广、对治疗方案指导意义最大。但它具有很多的局限性，最主要的就是对缺少对骨断端成角移位以及下颌升支高度变化的具体描述。因此Lindahl从多个角度对髁突骨折进行了详细分类，除了考虑骨折水平，错位程度以及髁头部和关节窝的关系，还必须与年龄因素、创伤因素、骨折伴发创伤、打击时咬合状况以及牙合因素同时考虑。垂直向分类为，髁突基底部骨折指骨折线自乙状切迹处延伸至下颌升支后缘髁颈部以下部位，而髁颈部则是髁突头部以下最细最致密的解剖部位，而髁突头部骨折则指关节囊周围韧带组织附着水平以上部位。按骨折移位程度分为：①骨折上端向内侧错位形成断端重叠；②骨折向外侧错位造成断端重叠；③骨折片移位但没有断端重叠；④骨折无移位。按髁突头部和关节窝的关系分为无脱位、轻度脱位、中度脱位和严重脱位或完全脱出关节窝。从开放复位内固定髁突骨折的手术治疗观点来看，Lindahl分类法是最合适的分类法，成为各国学者和临床医生研究治疗髁突骨折的经典依据。针对囊内骨折，有学者根据骨折线位置以及是否伴有下颌升支高度降低将其进行如下分类：A型，骨折线穿过髁中线，无高度降低；B型，骨折线通过髁突外侧，伴下颌升支高度降低；M型，髁突粉碎性骨折，同时伴下颌升支高度降低。在国内，邱亚汀将髁突的关节面由外至内三等分，根据骨折线囊内段的位置将其分为4型：A型，骨折线囊内段的主体位于关节面外1/3者；B型，骨折线囊内段的主体位于关节面中1/3者；C型，骨折线囊内段的主体位于关节面内1/3者；D型，其他，如粉碎性骨折、脱帽骨折，压缩骨折等。随着影像技术的发展，髁突的精细化重建得以实现。各种数字化测量技术运用到临床实践。数字化医学对髁突骨折的描述已经实现了量化标准。具体测量指标包括冠状位髁突角度、髁突颈部内外径、下颌升支高度，矢状位髁突颈角度、髁突角度、关节前后径、关节窝深度。其中髁突角度测量及髁突内外径主要显示髁突骨折的移位程度，关节前后径及关节窝深度显示髁突与颞下颌关节之间的关系，下颌升支高度显示骨折前后下颌升支缩短情况。通过二维以及三位的数字化评价手段，不同类型髁突骨折得到了精细化评价，对最终治疗方案的选择具有重要意义。髁突手术治疗是我们临床关注的的重点。髁突解剖毗邻关系十分复杂，体积较小，复位和固定难度均较高，且常伴有关节盘移位或破损、关节囊撕裂等问题，其处理过程十分复杂，容易发生颞下颌关节强直等严重并发症。因此对对髁突手术治疗，首先要求我们对术区的解剖有着深刻的认识。其次，术者对手术入路的选择对髁突骨折的暴露至关重要，是术者对髁突解剖认识、髁突骨折类型判断以及临床技能的综合体现。术者对内固定方式的选择，直接关系到手术效果。髁突区重要的解剖结果包括腮腺、颞浅动静脉、面神经、耳颞神经等。腮腺位于颧弓下方，外耳道前下方。腮腺千叶紧邻颞下颌关节囊下方。由腮腺咬肌筋膜包裹。颞浅血管自腮腺上缘传出，与耳颞神经伴行。颞浅动脉由颈内动脉分出，跨过颧弓浅面分出颞支，颞支为术区出血的重要血管。颞浅静脉角动脉表浅，多位于动脉后方。耳颞神经与颞浅动静脉伴行，多位于颞浅动脉后方。为防止耳颞神经的损伤，向颞区延伸的切口应尽量靠后，并通过向前牵引皮瓣保护皮瓣中的耳颞神经。面神经至茎乳孔出炉后，在腮腺内（骨性外耳道下方1.5-2.8cm）处，分为颞面干和颈面干两支主干。然后向前放射性走形，分为颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支。颞下颌关节囊完全包裹关节结节和关节窝，关节囊侧方由颞下颌外侧韧带加强。这些韧带附着于颧弓根外侧骨面，下后方附着在髁突后面。关节盘位于关节凹与关节结节之间，分为前带、中间带、后带。从矢状面可以看出，关节盘由于缺少血管成白色，向后与疏松结缔组织相连构成双板区，富含血管，向前与翼外肌相连续。髁突骨折手术入路主要包括耳前入路、颌后入路、除皱手术入路、颌下入路、口内入路、耳前颞肌上入路。不同手术方式有着搁置的适应症。术者在悬着手术入路的时候应该综合考虑患者面部软组织肿胀情况、患者骨折位置等问题。标准的耳前入路沿整个耳前皱襞做切口，切开皮肤，皮下结缔组织至颞肌筋膜浅层深面，向前翻起皮瓣约1.5～2cm。在解剖分离过程中，注意保护面神经，耳颞神经，颞浅动静脉。切开颞下颌关节囊和骨膜后，解剖复位髁突骨折。耳屏前入路适用于高位髁突骨折。切开皮肤及皮下筋膜组织，暴露至颞肌筋膜组织浅层深面。然后向前翻起皮瓣1.5-2cm，此时，颞浅动静脉和耳颞神经被包括在皮瓣内。在颧弓根部切开颞浅筋膜浅层和骨膜，钝性分离至关节囊浅面。从冠状面示意图可以看出，此时面神经颞支在翻起的皮瓣内。沿关节结节后斜面外侧向前切开关节囊形成关节上腔入路。沿关节盘与关节外侧影窝切开显露关节下腔。此时应该可以看到髁突头的骨折线。经典的颌后入路切口自耳垂下0.5cm~1.0cm,平行于下颌骨后缘,向下延长3~3.5cm。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、浅肌筋膜系统和腮腺筋膜，进入腮腺组织内，术中保护面神经，向深面分离达下颌骨后缘，然后切开并剥离咬肌以暴露髁突骨折部位，解剖复位，稳定固定骨折断端。下颌后入路适用于下颌升支、髁突颈部的骨折，优点在于皮肤切口离下颌骨的距离近，可以实现在骨折断端及下颌升支后缘的直接暴露，术野清晰，便于进行有效的固定.然而据我们临床观察，下颌后入路存在面神经损伤、涎瘘、瘢痕明显等并发症。除皱手术入路实际上是下颌后入路的改良。切口设计在耳屏前并向前上至前部发际线，约1.5~2cm处，然后沿自然皮纹走行耳垂水平，绕过耳垂后反转向上，沿乳突-耳垂皱褶上约3mm处，向下弯曲，继而进入发际，走行数厘米。皮下分离的范围和骨折显露步骤与颌后入路一致。有学者在原有入路上改进，不进入腮腺组织，而是暴露腮腺前下缘，并将其向后牵拉，暴露咬肌，从而复位内固定骨折断端。经典的颌下切口设计在距离下颌下缘2~3cm下方，长度通常约4~5cm。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露附着于下颌下缘的咬肌，切断并分离咬肌后，将其下份向后方翻起，暴露骨折断端，复位固定。有学者对于颌下入路进行改良，切口位于下颌角下方0.5cm,向上延长至3cm。切开皮下组织、颈阔肌后，向下分离达腮腺咬肌筋膜，从而暴露腮腺和咬肌。此手术入路增大分离范围，达到垂直角度下复位固定骨折断端。下颌下入路较为简单实用，易于掌握，适用于髁突基底部或髁突颈部的骨折，但存在面神经下颌缘支损伤、瘢痕明显等并发症。经口内入路的下颌骨髁突骨折复位内固定术与正颌下颌支垂直骨切开术入路相似。切开下颌升支前缘，延至下颊沟，从升支前缘剥离颞肌，并分离咬肌，暴露乙状切迹以及髁突，复位固定骨折断端。口内切口最大的优点在于术后瘢痕隐蔽，尤其适合瘢痕体质患者，同时避免了面神经的损伤，适用于骨折错位不明显的低位髁突骨折。但是口内入路的适应征严格，对于向内侧明显移位、粉碎性髁突骨折复位困难，使用范围受限。耳前颞肌上入路，皮肤切口设计在沿整个耳前皱襞切开，并向后上延伸至颞部发际内，为长约4cm的拐杖形切口。切开皮肤，皮下结缔组织至颞肌筋膜浅层深面，在帽状筋膜下层向前翻起皮瓣约1.5～2cm。然后，与传统耳前入路不同之处在于手术的分离层次。耳前颞肌上手术切口深至颞深筋膜，完全经过脂肪组织，以暴露颞肌。继续向下钝性以显露颧弓。此皮瓣组织包括：皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、脂肪垫组织、颞深筋膜。其中，额外的脂肪组织可以最大可能地降低面神经损伤的发生率。随后，在颧弓下方作T形切口切开显露的颞下颌关节囊、骨膜，以暴露骨折断端，解剖复位固定髁突骨折。暴露完成以后，调整患者咬合，复位骨折断端。复位完成以后，则开始进行手术最关键的部分，即坚固内固定。目前公认效果较好的固位方式有三种：单板固定，双板固定，长皮质螺钉。总的原则是根据骨折断端的形态、骨折断所能允许的钉板数量以及医生的喜好来决定。最为理想的情况是，两块微型板能够成三角固定，一块沿髁突至下颌后缘，一块沿髁突颈至乙状切迹。而选择单板时应该充分考虑骨量，并尽量与髁突长轴平行。长皮质螺钉常常用于累积囊内的斜行矢状骨折。*单板固定时，最好选择厚板和双锥形螺钉加强固位。可根据具体骨折位置选择有间或无间的下颌骨2.0中型或小型锁定板。并应保证骨折线两端各至少有两个固位钉。板的位置应尽量靠近髁突中心或接近中心的后缘。图中的1234是推荐的螺钉固位顺序。第一颗钉子植入以后，可用文氏钳或其他器械牵拉钛板，在保证咬合的情况下实现骨折断端的解剖复位，然后按顺序植入固位钉。*双板固定时，板的组合是可以是多样的。比如下颌骨2.0板双孔和4孔的组合，比如在4孔板与5孔板的组合，其中5孔板应放在下颌升支后缘，比如两块四孔中型/小型锁定板。通常先植入髁突内侧的固位板，根据复位后的下颌升支后缘骨形态，弯制钛板，然后植入。*长皮质螺钉适用于囊内斜行或矢状骨折。直径一般为2.4mm，长度各异。使用前应实现骨折断的解剖复位，固定咬合关系。进针的方向尤为重要，一般是垂直与骨折线，或者平行于骨折线垂线、骨折面垂线角平分线。制备钉道时应该注意近中骨段直径>螺钉直径，远中骨段直径<螺钉直径。*病例一，是一个双侧髁突高位骨折以及下颌骨颏部骨折患者。患者双侧耳前肿痛明显，颞下颌关节动度差，颏部可扪及台阶感。张口明显受限，张口度约1指半，咬合关系紊乱，前牙开牙合，双侧后牙早接触，结合CT结果诊断为：双侧髁突高位骨折、下颌骨颏部骨折。对髁突高位的骨折，我们采取耳前上肌入路，术中于右侧髁突植入2颗长螺钉，左侧髁突植入2块钛板，下颌骨颏部植入2块钛板。术后患者咬合关系及张口度明显改善，面型基本对称。术后复查CT显示双侧髁突及下颌颏部骨折骨折复位效果理想。病例2，患者诊断为：右侧髁突高位骨折，左侧髁突颈骨折，下颌骨颏部骨折。有明显的张口受限和咬合紊乱。前牙开合，后牙早接触。CT重建清晰可见患者髁突骨折位置与骨折线走形。右侧髁突高位骨折采用耳前颞肌上入路，左侧髁突颈骨折采用耳前---颌后改良入路。术后可见手术瘢痕隐蔽不明显。术后照片可见患者面型对称，开口型张口度正常，咬合关系恢复良好。患者抬额皱眉闭眼鼓腮功能正常，面神经未见损伤。*患者术后CT，可见右侧髁突植入2块长螺钉，左侧髁突植入2颗钛板，骨折断端对位良好。病例3，右侧髁突低位骨折，左侧髁突中位骨折。CT与重建清晰可见患者髁突骨折位置与骨折线走形。这是术中照片。术后患者照片，咬合关系恢复可。术后面神经功能正常。*术后CT，骨折断端愈合良好。髁突的保守治疗。髁突骨折保守治疗主要由三种方法。对高位矢状骨折，骨折断端无明显错位，咬合关系正常，尤其是儿童。可嘱患者流食或软食，2周后开始张口训练。对骨折断端错位不明显，咬合关系紊乱的患者，采用双颌牙弓夹板固定或颌间固位钉，一侧或双侧橡皮筋弹力牵引。一般为1-2周，牵引力量以不影响张口训练为宜，并根据偏颌情况调整方向和力度。在弹力牵引的同时行早期张口功能训练。张口功能训练主要包括主动和被动结合的四种形式的功能训练：即最大开口，左右侧方运动和前伸运动有学者提出保守治疗的绝对适应证是：1、青春期和青春期前正在发育的患者；2、骨折片位于关节间隙中,并且只有轻微的移位；3、完整的牙列用以保持适当的关节间隙。而保守治疗也存在显而易见的缺点，主要包括：1、疗效不稳定。颌间牵引只能恢复咬合关系，不能完全使髁突复位。髁突骨折块的最终形态只能由功能改建的效果来决定。2、在近年的临床研究中，保守治疗后所继发的创伤性关节炎逐渐引起重视这是两例髁突骨折保守治疗随访5年以上的病例。通过对影像学资料的观察，我们发现髁突骨折愈合方式是形成一个新的颞下颌关节,亦即颞下颌关节的生物学改建,这种改建在骨折后立即开始并持续达数月之久,包括结构与功能的改建。髁突的改建主要以三种形式进行：1、进行性改建：在髁突关节面上新生组织，使关节的垂直高度增加；2、退行性重建，以组织吸收为主，使垂直高度降低；3、髁突的周缘性重建：在髁突周缘的组织增生，如髁突的唇样增生，关节及髁突在生理或病理因素的刺激下，不断调整以适应其功能。关节改建还与上、下颌骨垂直向、前后向的改变有关。一般认为，青少年、儿童髁突骨折后的关节改建在伤后2~3年完成，而成人可无明显改变，发育期髁突的改建在髁突骨折的愈合、正常的关节结构形态和颞颌关节功能的恢复中起着重要作用。中老年人通常采用保守治疗；而青壮年则多选用手术治疗。儿童髁突愈合和重建能力强，一般来说保守治疗也可以达到预期的效果。而且儿童处于颌骨与关节生长发育的关键时期，手术常常可能导致下颌骨发育障碍，严重者可能由于手术并发症破坏血供等原因引起颌面畸形。总体来说对于儿童髁突骨折而言，保守治疗是首选]。但是当髁突颈部及基底部骨折伴发严重移位或脱位时，由于髁突改建作用不足，若采用保守治疗则可能造成关节粘连，累计下颌升支高度不足，造成面部畸形。在这种情况下，手术治疗是理想的选择。若能伴随积极的早期开口训练，常常能取得较好的临床效果。儿童手术可选择可吸收材料避免二次手术和限制骨骼生长。而中老年人由于心脑血管疾病等并发症较多，加上体质虚弱和骨质疏松等情况。也多选用保守治疗。青壮年患者的手术指征较宽，但治疗方式的选择仍然没有达成共识。因为保守治疗不恰当时可能引发关节强直、咬合紊乱和骨吸收等并发症；而如果选择了手术治疗，则要面对损伤面神经，瘢痕，接骨板变形和断裂等风险，这使临床医生和患者在髁突骨折的治疗选择上犹豫不决。有学者提出髁突骨折绝对适应证有：髁突骨折向颅中窝移位；闭合复位不能获得良好的咬合关系；髁突外侧移位并突破关节囊；骨折伴异物植入。相对适应证有：无牙患者的双侧髁突骨折；患有癫痫等精神疾患及具有抵抗性心理病变的患者；同时伴有面中份骨折及其他颌面部骨折；同时伴有颌骨畸形(下颌前突或下颌后缩)。手术治疗可以提供患者一个正确的解剖学复位，以及下颌骨即刻功能的恢复。相比颌间固定而言，所需时间大大缩短。髁突重建以及骨吸收等生理学行为都会出现。而且，传统手术方法的使用容易损伤面神经并产生瘢痕影像容貌的美观。口内入路可以减少并发症的风险，尤其是避开面神经和毗邻血管组织。但是该方法手术入路较窄，手术区域的暴露范围较小，而微型夹板和螺钉的出现增加了手术的可行性。不同的骨折区域以及骨块移位的角度决定了髁突骨折手术方式的多样性。当骨折断端移位或者脱位时，应当采取切开复位内固定术。*