_小针刀治疗膝关节炎的疗效观察及部

_小针刀治疗膝关节炎的疗效观察及部 世界中医药2016年6月第11卷第6期·1077· 小针刀治疗膝关节炎的疗效观察及部分机理研究 李 刚 朱 彬 李 香 陈 谐 617000）（四川省攀枝花市中西医结合医院针灸科，攀枝花， 摘要目的：观察小针刀综合治疗对膝关节炎患者疼痛及生存质量的影响，并从生物力学平衡和炎性反应因子两个方面 探析小针刀的机制。 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ：随机选取2014年1月至2015年10月，于我院针灸科、骨科门诊部和住院部就诊的膝关节炎患者60例，以就诊先后顺序编号，单盲随机数字 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 法分为针刀组和对照组，每组各30例。对照组采用西药玻璃酸钠注射液VAS）注入膝关节腔内治疗，针刀组基于对照组基础上，采用小针刀治疗。用疼痛视觉模拟评分（VisualSimulationScore，36（ItemsShortFormHealthSurveyScale-36，SF-36）评估患者治评价小针刀对膝关节炎患者疼痛的影响，以生存质量量表-LT/LP值（髌韧带的长度（LT）与髌骨最大对角线长度（LP）的比值）疗后的生存质量。通过测量股骨角、胫骨角、股胫角、和LT/HI值（髌韧带的长度（LT）与胫骨切迹高度（HI）的比值）， 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 小针刀治疗后对膝关节生物力学平衡的影响，同时alpha，TNF-结合检测膝关节腔积液中肿瘤坏死因子-α（TumorNecrosisFactor-α）的表达情况，协同探讨小针刀治疗膝关节P=0.001＜0.05）；与对照组相比，炎的机制。结果：针刀组治疗后VAS评分低于治疗前（t=－9.063，针刀组评分较低（t=－7.811，P=0.003＜0.05）。治疗后，36量表中8个维度评分均明显提高，针刀组SF-与治疗前和对照组治疗后比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。2组治疗前后股骨角、胫骨角和股胫角测量结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。针刀组治疗后LT/LP值和LT/HI值均较治疗前有所改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗前后均未见明显改变（P＞0.05）。与对照组（52.42±4.37）pg/mL相比，P=治疗后针刀组TNF-α表达（34.25±3.83）pg/mL较低（t=－2.54，0.01＜0.05）。治疗后针刀组TNF-P=0.000＜α表达（34.25±3.83）pg/mL较治疗前（101.35±6.44）pg/mL低（t=3.14，0.05）。结论：小针刀综合治疗膝关节炎，松解粘连和消除挛缩，恢复膝关节生物力学平衡和降低炎性反应，减轻膝关节炎患者的疼痛程度，提高生存质量。关键词 小针刀；膝关节炎；疼痛；生存质量；机制 AcupotomyTherapysEffectandMechanisminKneeOsteoarthritis LiGang，ZhuBin，LiXiang，ChenKai （AcupunctureDepartment，SichuanPanzhihuaIntegratedChineseandWesternMedicineHospital，Panzhihua617000，China）Abstract Objective：ToobservetheeffectofAcupotomytherapyonpainandqualityoflifeinpatientswithosteoarthritis，andthe biomechanicalbalanceandinflammatoryfactorsofAcupotomymechanism．Methods：DuringJanuary2014toOctober2015，total60kneeosteoarthritiscasesindepartmentofacupuncture，orthopaedicsandin-patientofourhospitalweredividedintointoAcupotomygroupandcontrolgroupaccordingtovisitingsequencenumbersandsingleblindrandomizeddigitaltablemethod，eachgroupwith30cases．Patientsincontrolgroupreceivedsodiumhyaluronateinjectionintothekneejointcavity，AcupotomygrouptreatedbyAcupotomytherapybasedonthecontrolgroupstreatment．Painvisualsimulationscore（VAS）wasusedtoevaluateofAcupotomy therapyseffectonpain，andthequalityoflifetable（36itemsshortformhealthsurveyscale，theSF36）wasusedtoassessthelifequalityofthepatientsaftertreatment．Throughthemeasurementoffemoralangle，tibialangle，femoralandtibialangle，LT/LPvalue（valueofpatellaandpatellarligamentlength（LT）maximumdiagonallength（LP）ratio）andLT/HI（theratioofpatellarliga-mentlength（LT）andtibialnotchheight（HI）），Acupotomytreatmentofkneejointbiomechanicsbalanceeffectwasobserved．Combinedwiththedetectionofarticularcavityeffusiontumornecrosisfactoralpha（TNF-alpha），thesynergyofthemechanismofAcupotomytreatmentforosteoarthritisofthekneewasobserved．Ｒesults：TheVASscoreinacupotomygroupbecamesignificantlylowerafterthetreatment（t=－9．063P=0.001＜0.05）．Comparedwiththecontrolgroup，theVASscoreofAcupotomygroupwassignificantlylower（t=－7．811P=0.003＜005）．Aftertreatment，theSF-36scalescoresin8dimensionsofacupotomygroupsignificantlyimproved，comparedwiththescorebeforetreatmentofacupotomygroupandthescoreofcontrolgroupaftertreatment，thedifferencesweresignificant（P＜0.01）．Therewerenosignificantdifferencesonfemoralangle，tibialangleandfemoraltibialanglemeasurementbetweenthetwogroupsbeforeandafterthetreatment（P＞0.05）．TheLT/LPvalueandLT/HIvaluesinAcuptomygroupimprovedsignificantlyafterthetreatment（P＜0.05）；whilethecontrolgroupshowednosignificantchanges（P＞0.05）．ComparedwiththeTNF-alphaexpressionofcontrolgroup（5．242±4．37）pg/mL，theTNF-alphaexpressionofAcupoto-mygroup（34．25±3．83）pg/mLwasloweraftertreatment（t=－2．54，P=0.01＜0.05）．TheTNF-alphaexpressionofacupoto-基金项目：四川省卫生厅科研课题立项（编号：110583） E-mail：chdejuan@126.com作者简介：李刚（1967.11—）男，本科，副主任中医师，研究方向：针灸及小针刀， ·1078·WOＲLDCHINESEMEDICINEJune．2016，Vol．11，No．6 （t=3．14，P=mygroupaftertreatment（34．25±3．83）pg/mLwaslowerthanthosebeforetreatment（101．35±6．44）pg/mL， 0.000＜0.05）．Conclusion：Acupotomytreatmentforkneeosteoarthritiscanhelplooseadhesions，eliminatecontracture，recoverythebiomechanicalbalanceofkneeandreduceinflammation，relievepainandimprovethequalityoflife．KeyWords Acupotomy；Kneeosteoarthritis；Pain；Qualityoflife；Mechanism 文献标识码：A doi：10．3969/j．issn．1673－7202．2016．06．038 中图分类号：Ｒ245．3 膝关节炎即膝骨性关节炎，是一种慢性关节炎 性病，特征表现为关节软骨变性和丢失、关节边缘和软骨下骨骨质增生 ［1］ 1.2准 诊断标准所有病例均参照国家中医药管理 局于1995年制定的中华人民共和国中医药行业标 ［4］ ［5］ 和参照2007版《骨关节炎诊治指南》制定的 。据调查［2］，全球膝关节炎的 总患病率约15%，其中40岁人群患病率达10%～ 17%；60岁人群患病率达50%，75岁人群患病率达80%。随着中国老龄化趋势的到来，世界卫生组织预测，中国将成为膝关节炎人数最多的国家之一，膝关节炎所致的功能障碍或丧失社会生产力均将给我国带来巨大的医疗负担，因此寻求可提升膝关节疾病的医疗水平，减少其造成的各种负担的医疗方法是目前的重点。膝关节炎临床表现以膝关节疼痛、活动受限为主，西医认为膝关节炎发病机制与代谢异常、生物力学平衡的失调、关节负荷增加等有关；中医学认为，膝关节炎属于“骨痹”的范畴，由于肝肾不足、气血亏虚，导致外邪入里，筋脉闭阻，气血运行不畅，不通则痛。 目前临床主要采用保守治疗和手术治疗膝关节炎 ［3］ 标准确诊为膝骨性关节炎。1.3 纳入标准1）符合上述诊断标准；2）排除合并其他系统疾病的患者；3）受试者自愿并签署知情同 意书；4）对临床实验研究意义有正确认识，对研究人员的观察和评价有良好的依从性；5）患者年龄18～77岁，且病程在1年以上。1.4 排除标准 1）不符合上述诊断标准和纳入标 准的患者；2）具有关节炎性反应状表现的疾病，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等；3）有膝关节创伤史；4）合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者；5）年龄大于77岁或小于18岁的患者。1.51.5.1 方法 治疗方法1）对照组：采用西药玻璃酸钠注 。保守治疗含药物和非药物治疗，药物治疗中 西医均有良好疗效，其中西医以透明质酸钠为代表，关节腔内注射以润滑关节、消炎、缓解疼痛；非药物疗法有针灸、推拿和小针刀疗法等。小针刀疗法，既 “针”，，具有中医的又含有西医的“刀”对膝关节周围的肌腱韧带等软组织的粘连、挛缩和瘢痕等可行 横向剥离和纵向疏通，没有严格适应证，费用较手术费用低。本研究旨在观察小针刀综合治疗对膝关节炎患者疼痛及生存质量的影响，并从生物力学平衡和炎性反应因子两个方面探析小针刀的机制。1资料与方法 一般资料随机选取2014年1月至2015年10月，于我院针灸科、骨科门诊部和住院部就诊的膝骨性关节炎患者60例，以就诊先后顺序编号，单盲随机数字表法分为针刀组和对照组，每组各30例。针刀组女20例，男10例；年龄44～76岁，平均 平均病程年龄（62.0±9.3）；1年≤病程≤21年，（6.9±4.6）年。对照组女18例，男12例；年龄45～76岁，平均年龄（60.9±9.7）；1年≤病程≤21 年，平均年龄（7.6±4.3）年。2组性别、年龄和病程差异无统计学意义（P＞0.05）。1.1 射液注入膝关节腔内治疗。在严格无菌环境中嘱患 者取坐/仰卧位，用2mL1%利多卡因局麻后，行关节穿刺，当穿刺有落空感时，确定注射针回抽关节腔将玻保留针头位置，积液（关节腔积液留取待查）， 璃酸钠注射液（商品名：施沛特；由山东博士伦福瑞达制药有限公司生产；批号：国药准字H10960136；规格：2mL∶20mg）2mL一次性注入关节腔内。缓慢拔针后以创可贴覆贴针孔。注意若回抽无关节腔积液需确保回抽无血且推注无阻力的情况下方可注入。医生缓慢为患者行数次被动活动膝关节，使玻璃酸钠注射液均匀分布在膝关节腔内，注射1次/5次/疗程，周，共治疗1个疗程。2）针刀组：基于对照组基础上，采用小针刀治疗，在紫外线消毒后的治疗室中嘱患者仰卧位，患侧膝关节下垫枕头使患膝屈曲40度；选择膝关节周围有痛点和压痛点处用龙胆紫作标记，标记处用安尔碘擦拭消毒，铺无菌洞巾。每个治疗点注射1mL0.5%盐酸利多卡因溶液局部麻醉，选用消毒后汉章针刀4号1.0mm×50mm（北京卓越华友医疗器械公司；型号：HZ系列；规格20支/盒）治疗。a．髌上正中点：刀口线平行于股四头肌腱纤维，刀体垂直于皮肤快速刺入直达骨面， 世界中医药2016年6月第11卷第6期·1079· 在刀口有抵触感时纵向、横向疏通剥离1～3刀，觉有松动感后出刀；b．髌尖下正中点：刀口线平行于髌韧带，刀体垂直快速刺入皮肤，直入脂肪垫，纵向、横向疏通剥离1～3刀，然后将刀体呈45度向下倾斜，刀口深入直达髌骨下极，纵向、横向剥离1～3刀，将脂肪垫与髌骨下缘的粘连彻底松解，刀下有松动感后出刀；c．髌骨两侧缘点：刀口线与髌周缘平行，刀体与皮肤呈120度快速刺入直达髌骨边缘骨面，沿髌骨边缘纵向、横向剥离1～3刀，有松动感后即可出针；d．膝关节内外侧副韧带点：刀口线与肢体纵轴平行，刀体垂直于皮肤快速刺入直达骨面，后纵向、横向剥离1～3刀，刀下有松动感后出刀；e．内外侧膝眼点：此二点的操作方法相同，方向相反，刀口与矢状轴呈30度，刀体垂直于皮肤快速刺入，依次穿过关节囊与滑膜皱襞，进入关节腔内，直达胫骨平台交叉韧带附着骨面，剥离韧带1～2刀，出刀如有关节腔积液，可于髌上囊选择几个操作点，每点剥离1～3刀，使积液浸润囊外组织间隙与皮下；出针后严格消毒，针孔贴上创可贴，术后3～5d内保持创面 5次/疗程，清洁。以上小针刀操作1次/周，共治疗1个疗程。 1.5.2观察指标1.5.2.1 VAS评分用VAS疼痛评分标尺进行评 0分价，标尺平均分为10等分，用0～10进行表示， 1～3分为轻度疼痛，4～6为中度表示无明显疼痛， 7～9为重度疼痛，10分为极度疼痛。每个患疼痛， 者根据自己的疼痛程度，在无刻度的一面进行标记，通过测量0到标记点的距离即可得出疼痛强度评分。1.5.2.2 36评估患生存质量评定采用WHOSF-者生存质量，此调查问卷共涉及躯体健康和精神健 方位、角度及方法。拍摄区域括膝关节股胫间隙上、 下各30cm。各具体如下：1）正位片：站立位拍摄膝关节正位片。2）侧位片：仰卧、患者屈膝30度，底片置于膝关节外侧，向膝内侧投照。1.5.2.4 膝关节正位片测量指标根据文献和图1可知：1）股骨角：正常值为75～85度；膝外翻＜75度；膝内翻＞85度。2）胫骨角：正常值为85～95度；膝外翻＜85度，膝内翻＞95度。3）股胫角：正常值为165～175度；膝内翻＞175度；膝外翻＜165度。1.5.2.5 膝关节侧位片测量指标根据文献和 图1可知：1）LT/LP值（髌韧带的长度（LT）与髌骨 ［7-8］［7-8］ LT/LP值为（1.0±最大对角线长度（LP）的比值）， 0.2）。LT/LP值＞1.2为高位髌骨，LT/LP值＜0.8为低位髌骨。2）LT/HI值：（HI指胫骨切迹高度，即髌韧带附着点至髁部所作的垂线距离）。LT/HI值LT/为（1.85±0.2）。LT/HI值＞2.22为高位髌骨， HI值＜1.48为低位髌骨。 图1膝关节正侧位X线片及相关指标测量 康方面36个条目，是目前公认的最为常用的生命质 ［6］ 量标准化测量工具，该量表细分为8个维度，均以百分制评分，分别为：躯体功能、躯体角色、躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、情绪角色、心理健康，各项计分采用累加法，并记录其原始积分，根据公式：标准分=（原始积分－该项最低分值）100/（该项最高分值－该项最低分值），转化为标准积分（百分制），上述各项的最终得分均在经标准化转换后，0～100分以内，平均得分为综合评分，评分与生活质量呈正相关关系。1.5.2.3 机制探析采集患者X线片数据后分组 进行测量及归纳，进行统计学分析。为保证测量材料的可比性，要求受试者拍片时采用统一摄片投照 1.5.2.6 酶联免疫吸附试验（ELISA）应用全自 动生化分析仪（日立7180型）取抽出的关节腔积液， 以备检测TNF-α。根据购自上海谷研实业有限公司 ELISA试剂盒说明进行操作。1.6 统计学方法采用SPSS17.0分析软件进行 珋±s）表示，统计学处理，计量资料以（x组间比较当方 差齐时采用方差分析或t检验，不齐采用秩和检验； 组内用配对t检验进行组间分析。计数资料采用非参数卡方等检验。以P＜0.05差异有统计学意义。22.1 结果 小针刀综合治疗对膝关节患者疼痛的影响 P针刀组治疗后VAS评分低于治疗前（t=－9.063，=0.001＜0.05）；于对照组相比，针刀组评分较低（t ·1080·WOＲLDCHINESEMEDICINEJune．2016，Vol．11，No．6 =－7.811，P=0.003＜0.05），见表1。 表1 组别针刀组对照组 例数3030 明显提高，与治疗前和对照组治疗后比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），详见表2。 P值0.0010.003 2组治疗前后VAS评分比较 VAS 治疗前 治疗后 t值－9.063－7.811 2.3小针刀综合治疗对膝关节生物力学平衡分析 7.51±0.692.20±0.33＊△ 7.44±0.523.16±0.47* 2组治疗前后股骨角、胫骨角和股胫角测量结果比较，差异没有统计学意义（P＞0.05），见表3。针刀组治疗后LT/LP值和LT/HI值均较治疗前有所改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗前后均未见明显改变（P＞0.05），详见表4。 精力13.73±6.7729.21±5.12.98±7.97 社会功能9.41±4.2135±5.8.94±6.52 33＊△ 31＊△17. 情绪角色10.71±6.3919.33±6.11.43±6.22 46＊△ 心理健康21.25±8.3429.44±9.01＊△20.11±7.9424.64±8.90* 36.410.000 *△P＜0.05；与对照组比较，P＜0.05。注：与治疗前比较， 2.2响 组别 小针刀综合治疗对膝关节患者生存质量的影 36量表中8个维度评分均治疗后，针刀组SF-表2 躯体功能 治疗前治疗后治疗前治疗后 17.75±6.6929.53±5. 16.56±5.79 12＊△ 躯体角色10.56±4.2717.31±5.11.02±4.31 76＊△ 躯体疼痛15.47±5.3223.33±4.16.43±4.03 21＊△ 总体健康 2组治疗前后对生活质量量表SF-36的影响 14.28±4.7222.14±4.14.68±6.12 52＊△ 针刀组对照组FP 22.33±5.89* 11.290.000 14.44±5.81* 22.070.000 19.47±5.01* 12.350.000 19.51±4.92* 34.690.000 23.26±6.11* 56.370.000 13.75±5.45* 35.12 0.000 15.34±4.86* 4.780.000 *P＜0.05；△P＜0.05。与对照组比较，注：与治疗前比较， 表3 膝外翻 （例数=3） 股骨角胫骨角股胫角 治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后 60±7.2164±5.5475±6.1180±3.11145±8.42150±6.89 2组治疗前后股骨角、胫骨角和股胫角测量结果比较 针刀组 正常（例数=10）79±3.5480±3.6189±2.1090±2.42169±4.31170±3.29 膝内翻（例数=17）105±5.32102±6.24108±6.32107±4.26189±7.33182±5.78 膝外翻（例数=2）61±6.3362±6.1274±6.5777±5.87146±7.33148±7.19 对照组正常（例数=13）80±2.2180±2.6190±1.3190±2.12169±5.36170±4.22 膝内翻（例数=15）103±6.74102±6.24109±5.89107±4.21187±8.53185±7.98 0.790.73P0.66 表4 低位髌骨例数 LT/LPLT/HI 治疗前治疗后治疗前治疗后 4（13.3）2（6.7）3（10.0）2（6.7） 2组治疗前后LT/LP和LT/HI测量结果比较 高位髌骨例数7（23.3）4（13.3）8（26.7）3（10.0） 低位髌骨例数5（16.7）5（16.7）3（10.0）3（10.0） （%）正常例数18（60.0）18（60.0）18（60.0）18（60.0） 高位髌骨例数7（23.3）7（23.3）9（30.0）9（30.0） P（χ2）χ2=5.60P=0.01χ2=5.13P=0.02 （%）正常例数19（63.3）24（80.0）19（63.3）25（83.3） 的影响有关节腔积液患者针刀组11例，对照组12例。如图2所示，与对照组（52.42±4.37）pg/mL相比，治疗后针刀组TNF-α表达（34.25±3.83）pg/mL较低（t=－2.54，P=0.01＜0.05）。治疗后针刀组TNF-α表达（34.25±3.83）pg/mL较治疗前（101.35±6.44）pg/mL低（t=3.14，P=0.000＜0.05）。2.5 安全性分析严格无菌操作、 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 的针刀施术及关节穿刺确保2组患者均未出现不良事件，安全性良好，因此所有患者均未见穿刺部位及关节腔感 图22组治疗前后TNF-α的表达情况 染、过敏等严重不良反应。3讨论 小针刀疗法是现代中医发展道路上的一个创新 2.4小针刀综合治疗对膝关节炎患者TNF-α表达 世界中医药2016年6月第11卷第6期·1081· 成果，是在中医基础理论指导下结合西医外科手术原理，其中以传承中医的“阴平阳秘、精神乃治”的阴阳平衡理论和西医外科学的闭合性手术理论为首要方法学内容指导小针刀疗法。人体在正常情况下，躯干四肢在其各自运动功能范围内可以自由完成该躯干四肢该完成的动作，此为动态平衡；而当患者罹患慢性软组织损伤等病因不能完成该躯干四肢 ［9］ 该完成的动作时，称为动态平衡失调。膝关节炎由于机械性和生物性因素相互作用，损害关节软骨，软骨的退行性改变，是对施加于关节的应力变化发生反应而形成的新骨。他们不仅使关节外形变化，而且由于骨小梁增生或吸收，骨质内部构造也发生了改变 ［10］ 瘢痕和挛缩等，使低/高髌骨恢复正常位置，恢复生 物力学平衡。虽然本研究结果膝内/外翻畸形有所改善，但无统计学意义，可能与疗程较短，病例数较少有关。膝关节粘连的启动因素主要是膝关节周围组织由于炎性反应发生渗出导致。本研究结果显示，与对照组相比，治疗后针刀组TNF-α表达较低（P＜0.05）。治疗后针刀组TNF-α表达较治疗前低（P＜0.05）。说明针刀治疗膝关节炎的机制可能是通过松解膝关节周围组织，纵向、横向分离粘连等解除异常应力，降低炎性反应，进而改善膝关节炎疼痛等相关症状。 由此，小针刀综合治疗膝关节炎，松解粘连和消除挛缩，通过恢复膝关节生物力学平衡和降低炎性反应等机制，减轻膝关节炎患者的疼痛程度，提高生存质量。 参考文献 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生物力学改变时膝关节炎的重要表现，即当膝关节内/外翻畸形，则负重力线出现内/外移，致使关节面有效负重面积减少，骨小梁压力增高，引起软骨营养缺失，发生退行性病变，其病因主要有髌骨周围软组织劳损后出现粘连、瘢痕、挛缩等。针刀通过松解粘连、刮除瘢痕、消除挛缩和高压应力点，再通过针刀手法逐渐纠正膝内外翻畸形及关节半脱位，从而恢复生物力学平衡。研究结果说明针刀治疗膝关节炎的机制可能是通过松解髌骨周围粘连、 ［13］ （2016－01－12收稿责任编辑：洪志强）